АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА

Прочитайте:
  1. A- Седловидные части
  2. A- Составные части соединены в единое целое
  3. B) в среднем отделе передней центральной извилины слева
  4. R4: по передней поверхности ампулы прямой кишки
  5. S: Plica umbilicalis lateralis передней брюшной стенки покрывает
  6. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза
  7. АЛГОРИТМ ОБРАБОТКИ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ ПРИ ГНЕЙСЕ
  8. Анатомия и топография среднего мозга; его части, их внутреннее строение. Положение ядер и проводящих путей в среднем мозге.
  9. Анатомия и физиология нижней части спины
  10. Анатомия мышц живота. Их функции. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия живота. Слабые места передней стенки брюшной полости.

(ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)


Эту операцию выполняют при неэффективнос­ти лучевой терапии ракового заболевания орга­нов передней части малого таза. Операция мо­жет быть успешной в некоторых случаях при карциноме уретры и мочевого пузыря, когда в патологический процесс вовлечены влагалище и шейка матки.

Цель операции — удаление мочевого пузы­ря, уретры, влагалища, матки, а также всех прилежащих тканей, вплоть до стенки малого таза, включая ткани запирательных ямок. Тол­стая кишка и прямая кишка остаются интак-тными.

Физиологические последствия. Основное из­менение связано с удалением мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, что требует изменения путей оттока мочи.

МЕТОДИКА:

 

Пациентка лежит на спине в видоизменен­ном положении для камнесечения, с раз­веденными на 60° бедрами, что позволяет видеть промежность. Всю переднюю брюшную стенку, вульву, промежность и влагалище об­рабатывают для операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley.

Брюшную полость вскрывают большим ниж­ним срединным разрезом, который расширяют вверх в обход пупка. Производят тщательную ревизию органов брюшной полости.

Кишечник отводят вверх, обнажая терми­нальную линию входа в малый таз. Вскрывают брюшину ниже слепой кишки и конечного от­дела подвздошной кишки, при этом обнажают­ся аорта и общая подвздошная артерия. Аорту осматривают до уровня почечных сосудов, и все сомнительные лимфатические узлы удаляют.

 

Брюшину вскрывают от области бифур­кации аорты до бедренного канала. Уда­ляют лимфатические узлы, прилежащие к общей подвздошной артерии. С правой сто­роны видно, как мочеточник пересекает об­щую подвздошную артерию медиальнее яич­никовых сосудов.

З

С обеих сторон у стенок таза пересечены круглые связки и полностью раскрыты пе­редний и задний листки широкой связки.

432


Предупреждение. Как можно раньше сле­дует найти и перевязать с обеих сторон под-чревные артерии, чтобы уменьшить кровопо-терю. Пока хирург не будет полностью уве­рен в операбельности опухоли, пересекать мочеточники нельзя. Мочеточник следует пе­ресекать как можно ниже, чтобы сохранить его достаточную длину для формирования но­вого пути оттока. Дно малого таза надо за­крыть лоскутом сальника, чтобы предотвра­тить опущение и контакт петель тонкой кишки с оголенными, облученными стенками мало­го таза, а также образование спаек между ними и кишками.

Если вся область малого таза облучена в достаточной дозе, полное удаление лимфати­ческих тканей не производят.

 

Наружную подвздошную артерию отводят латерально, обнажая при этом запиратель-ную ямку, из которой удаляют все сомни­тельные лимфатические узлы. Яичниковые со­суды берут на зажимы и дважды лигируют на уровне терминальной линии.

 

Мочеточник пересекают ниже общей под­вздошной артерии, при этом больший его участок, прилежащий к брюшине, оста­ется интактным.

 

Мочеточник пересечен, дистальный его отдел лигирован. Запирательная ямка ос­вобождена от содержимого. Подчревная артерия захвачена зажимом, пересечена и ли-гирована нитью 2/0. Дистальный ее конец при­поднят, и все ее ветви тоже лигированы.

 

Теперь расслаивают ткани в пространстве Retzius, отделяя мочевой пузырь от стен­ки таза. Тонкие соединяющие структуры пересекают ножницами. На мелкие сосуды спле­тения Santorini накладывают лигатуры или ге-мостатические клипсы.


433


УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


 
 

 

На этом рисунке показаны тазовые про­странства. Видны и околопрямокишечное, и околопузырное пространства. Хирург, разводя два пальца, обнажает латеральный от­дел кардинальной связки (перегородку). Пере­городку захватывают зажимом, пересекают и лигируют вблизи стенки таза.

 

Видны культи крестцово-маточной связ­ки, которая пересечена вблизи стенки таза. Перегородку вблизи стенки таза последо­вательно захватывают зажимами и лигируют книзу, к мышце, поднимающей задний проход (леватору). Прямая кишка остается интактной.

10 Пересечены и лигированы подчрев- ные артерия и вена. На стенке таза видны культи перегородки. Весь уда­ляемый блок органов отводят к центру и пол­ностью освобождают вплоть до самого лева-тора. Крестцово-маточные связки пересече­ны и лигированы возле стенки таза. Рассече­на брюшина заднего дугласова пространства, и задняя стенка влагалища отсепарована от прямой кишки.


 

1

1 Те же действия выполнены и на про­тивоположной стороне. Виден лиги- рованный мочеточник. Блок органов (мочевой пузырь, матка, маточные трубы, яич­ники и влагалище) полностью отделен от пере­дней и боковых стенок таза.

12 Удаляемый блок поднят вверх. Скаль-пелем отсекают уретру вблизи ее на- ружного отверстия.

 

3 Влагалище пересекают в области вхо- да, ниже уровня леватора. Остатки структур, соединяющих заднюю стен­ку влагалища и прямую кишку, рассекают, и блок органов удаляют.


434


435


УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)


14 Культя влагалища ушита узловыми швами синтетической рассасываю- щейся нитью 0. Ниже терминальной линии видны мочеточники. Уретра пересечена на уровне своего наружного отверстия. На этом этапе основное внимание следует уделить тща­тельному гемостазу в полости малого таза.

15 Из тонкой кишки формируют резер- вуар для накопления и выведения мочи. Показан используемый для этой цели конечный участок подвздошной кишки со­ответствующих размеров (см. операцию по Коек на стр. 463).

16 Заканчивается формирование резер-вуара для накопления мочи с приво-дящими и отводящими коленами по методике Коск. Буквы А—А', Б—Б', В—В' указы­вают порядок наложения швов для создания округлого резервуара.

17 Накопительный резервуар сформи-рован. Выводное отверстие подши-вают к подкожным тканям в облас­ти пупка полигликоловой нитью 3/0. Через от­верстие проводят катетер, один конец кото­рого вводят в резервуар, а другой выводят на­ружу. Используя нейлоновую нить 1/0, фик­сируют катетер швом, который удерживает его от выскальзывания в течение трех недель.


Возле сформированного резервуара разме­щают закрытый дренаж, который выводят на­ружу и фиксируют швом на три недели. Обра­тите внимание, что в приводящее колено и в оба мочеточника введены J-образные эластич­ные катетеры. Выводящий катетер в течение пос­ледующих 3 недель промывают каждые 2—4 ч для предотвращения закупорки слизью.

18 Формируют питающий J-образный лоскут сальника.

1

9 Лоскут сальника перемещают в об- ласть малого таза и подшивают по терминальной линии к толстой киш­ке, образуя выстилающую оболочку малого таза. Брюшную полость послойно ушивают. В желу­док вводят назогастральный зонд или наклады­вают гастростому.


436


437


УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)


В настоящее время эту операцию редко выпол­няют для лечения карциномы шейки матки и верхнего отдела влагалища. Ее объем часто ока­зывается недостаточным, мочевой пузырь ли­шается иннервации, и очень часто возникают свищи. Чаще всего мы предпочитаем выполнять полную экзентерацию.

При наличии показаний и возможностей рань­ше выполнялись реконструктивные операции с формированием постоянной колостомы. Причем результаты реконструктивных операций значи­тельно улучшились с применением автоматичес­кого хирургического аппарата для наложения ана­стомоза «конец в конец». В настоящее время воз­можно создавать анастомозы между нисходящей толстой и прямой кишками на уровне леватора и даже ниже, что позволяет проводить обширные удаления органов и тканей малого таза без пос­ледующего наложения колостомы. В своей ос­нове задняя экзентерация является сочетанием радикальной гистерэктомии по Wertheim с перед­ней резекцией толстой кишки или трансабдоми­нальной резекцией сигмовидной, прямой кишок и заднего прохода.

Цель операции — удаление матки, маточных труб, яичников, сигмовидной и прямой кишок,

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в видоизменен­ном положении для камнесечения, с раз­веденными на 60° бедрами. В мочевой пу­зырь введен катетер Foley. Кожа от реберной дуги до перианальной области подготовлена к операции.

Брюшную полость вскрывают нижним сре­динным разрезом с обходом пупка. Разрез по Pfannenstiel для этой операции не подходит.

Органы брюшной полости тщательно ос­матривают, и из всех участков, вызывающих по­дозрение на наличие опухоли, берут биопсии для срочного гистологического исследования.

Если решено продолжать операцию, вскрывают

 

брюшину вдоль общей подвздошной арте­рии по направлению к наружной подвздош­ной артерии. Все лимфатические ткани уда­ляют, при этом надо стараться не задеть моче­точник. Лигируют пересекающие общую под­вздошную артерию яичниковые сосуды.

 

Круглая связка захвачена зажимом, пере­сечена и лигирована вблизи стенки таза. Вскрывают задний листок широкой связ­ки, при этом вся наружная подвздошная арте­рия становится доступной осмотру.

438


а также всех параметральных тканей между мат­кой и стенкой таза.

Физиологические последствия. Основное из­менение состоит в удалении опухоли из ма­лого таза. Часто происходит денервация мо­чевого пузыря. Если удаляется небольшой сег­мент ректосигмовидного отдела толстой киш­ки, то клинические и физиологические послед­ствия невелики.

Предупреждение. Данная операция не дол­жна выполняться, если у пациентки, страдаю­щей эпидермоидной карциномой, имеются ме­тастазы в общие подвздошные и парааорталь-ные лимфатические узлы.

Проксимальный участок толстой кишки следует пересекать в тазу как можно ниже, что­бы в дальнейшем большую часть кишки мож­но было использовать для создания анастомо­за. Вскрывая брыжейку ректосигмовидного от­дела, хирург должен контролировать положе­ние левого мочеточника.

Для предупреждения образования пузырно-влагалищных свищей следует очень осторожно отсекать мочеточник в области туннеля.

В течение всей операции необходим тщатель­ный гемостаз.

 

Удаляют лимфатические узлы, располо­женные возле наружных подвздошных ар­терии и вены, в запирательной ямке. Ли­гируют яичниковые сосуды. Те же действия вы­полняют и с противоположной стороны.

 

Подчревная артерия освобождена от ок­ружающих ее лимфатических тканей и уз­лов. Медиальнее подчревной артерии ви­ден мочеточник, пересекающий общую под­вздошную артерию. В запирательной ямке ви­ден запирательный нерв.

 

Лимфатические ткани удалены из запира­тельной ямки, не затрагивая запиратель-ного нерва. Подчревная артерия с ее вет­вями лигирована и пересечена. Те же операции выполнены с противоположной стороны.

 

В малососудистой зоне вскрыта брыжей­ка ректосигмовидного отдела толстой кишки, и через это отверстие проведена резиновая держалка для отведения толстой киш­ки. Раскрыта брюшина, покрывающая брыжей­ку. Здесь очень важно найти левый мочеточ­ник, поскольку основание брыжейки обычно находится рядом с ним.


439


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1257 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)