АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕРАПИИ

Прочитайте:
  1. I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
  2. II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
  3. II. ПОХОДЫ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
  4. III. 1. Основные формы работы активной логопсихотерапии
  5. III. 2. Метод символотерапии
  6. III. 4. Метод групповой библиотерапии
  7. VI Условное деление терапии.
  8. VI. Гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии
  9. А) Серьезные побочные эффекты, при развитии требующие отмены терапии.
  10. Активные методы заместительной почечной терапии

Влагалищное внутриполостное облучение про­водится по двум показаниям: 1) лечение карци­номы влагалища, аденокарциномы эндометрия; 2) дополнение лучевой нагрузки в точке А на изодозной кривой.

Для создания оптимальной изодозной кри­вой с наименьшей дозой на поверхности следу­ет использовать цилиндрический источник наи­большего размера, который может удобно раз­меститься во влагалище. Внутриматочный эн-достат вводят через цилиндр и заполняют луче­выми источниками на глубину полости матки. Если матка отсутствует, облучают только вла­галище.

Цель внутриполостной лучевой терапии вла­галища состоит в облучении канала влагалища в дозе, составляющей 4000 рад на глубине 1,5 см.

МЕТОДИКА:

1 Цилиндрические источники разного диа­метра легко формируются из пластика. Они должны быть устроены так, чтобы их можно было добавлять один к другому, фор­мируя цилиндр нужной длины.


Физиологические последствия. Те же, что и

после любого облучения нормальных и злока­чественных тканей.

Предупреждение. Цилиндрические источни­ки должны быть сконструированы таким обра­зом, чтобы они полностью заполняли канал влагалища, но не выступали в область преддве­рия, где они могут вызывать повреждения боль­ших и малых половых губ.

Для фиксации источников и предотвращения их смещения из влагалища половые губы обыч­но сшивают по средней линии.

 

Если применяется внутриматочный эн- достат, то его надо вводят до самого дна полости матки, а уже потом на него на­низывают влагалищные цилиндрические ис­точники. Лучевые источники должны распо­лагаться таким образом, чтобы формировать желаемые изодозные кривые для влагалища, шейки и тела матки.


388


389


УСТАНОВКА ВНУТРИМАТОЧНОГО АФТЕЛОУДИНГОВОГО ЭНДОСТАТА ДЛЯ ВНУТРИПОЛОСТНОИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ


Карцинома шейки матки хорошо поддается лучевой терапии. С помощью только наружно­го облучения трудно подвести к шейке необхо­димые дозы. Поэтому необходимо дополнитель­но использовать внутриполостное облучение шейки матки, которое обеспечит максималь­ную лучевую нагрузку на шейку матки, ниж­ний маточный сегмент, параметрий и верхнюю часть влагалища.

Внутриполостное облучение не предназна­чено для воздействия на стенки таза. Это зада­ча наружного облучения. Наблюдения показы­вают, что правильное использование парацер-викального и внутриматочного облучения в сочетании с наружным облучением дает хоро­шие результаты даже при распространенном раковом процессе.

Цель процедуры — ввести в матку источник облучения с симметрично расположенными па-рацервикальными источниками, которые обес­печат максимальное облучение шейки матки и одновременно предохранят от излишней луче­вой нагрузки прилегающие участки мочевого пузыря и прямой кишки.

МЕТОДИКА:

1 Во влагалище вводят широкое заднее зер­кало. Шейку матки захватывают за перед- нюю губу широкозубыми щипцами типа Мюзо. Однозубые щипцы травмируют опухоле­вую ткань и их применять не следует. Находят отверстие цервикального канала и определяют глубину и направление полости матки. С помо­щью дилататора цервикальный канал расширя­ют до 6 мм.

 

В полость матки до самого дна вводят эн-достат. Если происходит перфорация, и положение эндостата вызывает сомнение, следует выполнить диагностическую лапаро­скопию и под ее контролем вернуть эндостат в полость матки.


Физиологические последствия. Те же, что и

после любого облучения злокачественных тканей.

Предупреждение. Перед введением внутри-полостного аппликатора очень важно иденти­фицировать отверстие цервикального канала, эндоцервикальный канал и полость эндометрия. Это может стать самым трудным этапом опе­рации. Отверстие цервикального канала обыч­но располагается кзади более, чем кажется, по­скольку злокачественные ткани распространя­ются с верхней губы и изменяют конфигура­цию шейки.

Маточный эндостат вводят на всю длину эн-дометриального канала.

Источники выбираются такие, чтобы они прилегали к своду влагалища и расстояние между поверхностями двух из них было около 3 см. Верхний отдел влагалища не должен быть сужен.

Для того, чтобы создать максимальное рас­стояние между мочевым пузырем, прямой киш­кой и источниками облучения, следует затам-понировать влагалище марлей.

 

Выбирают размер источников для введе­ния во влагалище. Он должен быть наи­большим, позволяющим разместить ис­точники симметрично во влагалищных сводах. Верхний отдел влагалища не должен быть су­жен. Положение источников в сводах влагали­ща фиксируют путем блокировки аппликатора.

 

Влагалище тампонируют марлей, чтобы создать максимальное расстояние меж­ду мочевым пузырем и источниками об­лучения.


390


391


АФТЕЛОУДИНГОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ТАЗА В ПОВЫШЕННЫХ ДОЗАХ


Иногда во время операции полного удаления органов малого таза обнаруживают тесную связь края опухоли со стенкой таза или после операции на стенке таза остаются микрооча­ги опухолевой ткани. В таких ситуациях реко­мендуется дополнительно облучать ложе опу­холи, даже если пациентка уже прошла пол­ный курс дистанционной и внутриполостной лучевой терапии.

Физиологические последствия. После полного курса дистанционной лучевой терапии в дозе 5000 рад и дополнительной дозы от внутриполостного облучения часто оказывается, что опухоль на стенке таза не получила достаточной для ее раз­рушения лучевой нагрузки. Фактически при боль­шинстве используемых методов лучевой терапии стенка таза редко получает дозу, превышающую 5600 рад. После тотальной тазовой экзентерации могут оставаться очень мелкие участки опухоле­вой ткани. Проводить дополнительное наружное

МЕТОДИКА:

1 Произведено полное удаление органов малого таза. На боковой стенке таза оста- лись очень мелкие участки опухоли. Вид­ны культи прямой кишки, влагалища и моче­точников. Мочеточники пересечены на уровне входа в малый таз.

 

Афтелодинговые проводники для радиоак­тивных источников размещены в пазах специального поддерживающего устрой­ства, предназначенного для точного подведе­ния лучевой нагрузки к опухоли. Это устрой­ство сделано из материала, подвергающегося гидролизу в тканях, и не требует удаления.


облучение стенок таза очень трудно и опасно. Ввиду послеоперационного изменения анатомии малого таза обычный внутриполостной метод так­же нельзя использовать.

Таким образом, если после операции тоталь­ной тазовой экзентерации на стенках таза оста­ются микроскопические участки опухолевой ткани, то для подведения к ним дополнитель­ной разрушающей дозы следует использовать способ афтелодингового облучения с помощью стандартного поддерживающего устройства.

Предупреждение. Следует учитывать повреж­дающее лучевое воздействие на наружную под­вздошную артерию и подвздошные кости. Об­ласть облучения можно дополнительно накрыть лоскутом сальника или прямой мышцы живо­та, что обеспечивает отграничение и, соответ­ственно, меньшую повреждаемость кишечни­ка, а также способствует неоангиогенезу и ре-васкуляризации стенки таза.

З

Все облучающее устройство укрыто саль-никово-мышечным лоскутом толщиной минимум в 4 см для защиты прилегающе­го кишечника. Лоскут также способствует нео­ангиогенезу и реваскуляризации стенки таза.

 

Афтелоудинговые проводники выведены наружу в области правого нижнего квад­ранта передней брюшной стенки и при­соединены к аппарату, производящему введе­ние радионуклидных источников. После окон­чания облучения эти проводники удаляют хи­рургическим путем. Само поддерживающее ус­тройство растворится.


392


393


ВНУТРИБРЮШНОЕ ВВЕДЕНИЕ ИЗОТОПА Р32


Применение изотопа Р32 показано при раке яич­ника, когда оперативным путем удалена вся опу­холь и необходимо разрушить опухолевые клетки или микроочаги опухоли диаметром менее 4 мм.

Катетер для инъецирования изотопа вводят в брюшную полость во время лапаротомии, но на кожу не выводят, а оставляют в подкожном кармане. Если выводить его наружу, то на 7-8 сутки он бывает настолько бактериально за­грязнен, что возникает большая опасность пе­ритонита. Прежде, чем вводить радионуклид, следует убедиться, что старые дренажные раз­резы полностью закрылись.

Смысл операции состоит во введении в брюшную полость радионуклидного изотопа

МЕТОДИКА:

 

Пациентку укладывают на спину на радио­логическом флюороскопическом столе. Под местным обезболиванием иглой 16 ка­либра пунктируют брюшную полость. Через иглу вводят пластиковый катетер, и по нему под флюороскопическим контролем инъецируют тест-дозу радионуклида в изотоническом ра­створе натрия хлорида. Если радионуклид рас­пределяется равномерно по всей полости, не образуя лакун, значит, положение катетера пра­вильное.

 

Раствор изотопа Р32 находится в шприце, присоединенном к трехвентильному кра­ну, и вводится одномоментно. Затем вво­дят 1000 мл стерильный изотонический раствор натрия хлорида, который разводит радионуклид, обеспечивая его равномерное распределение по всей брюшной полости.


Р32, который бы мог свободно по ней распрос­траняться. Он должен обеспечить облучение в дозе 6000 рад на глубину 3 мм.

Физиологические последствия. Изотоп Р32 является источником р-излучения. Проникаю­щая способность р-частиц равна 4 мм. Они спо­собны воздействовать на отдельные опухолевые клетки и микроочаги. р-Частицы неэффектив­ны против крупных опухолей.

Предупреждение. Важнейшим условием яв­ляется расположение иглы в свободной брюш­ной полости, а не в каком-либо органе или кар­мане, образованном послеоперационными спайками.

 

Пациентку поворачивают с боку на бок и из положения Trendelenburg в обратное положение. Это способствует распростра­нению радионуклида по всему объему брюш­ной полости.


394


395


ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ САЛЬНИКА


Данная операция обязательно сопутствует операции по поводу рака яичника. Важно, что­бы при всех этих операциях брюшная полость вскрывалась обширным продольным разре­зом, желательно от лона до мечевидного от­ростка. Через поперечный разрез трудно вы­полнить полноценную оментэктомию, и час­то результатом таких трудных операций яв­ляется неполное удаление пораженного ме­тастазами сальника. Если удаленный сальник внешне не имеет признаков поражения, его

МЕТОДИКА:

1 Разрез должен обеспечивать доступ в верх­ний этаж брюшной полости. Этого труд- но достичь через любой низкий попереч­ный разрез.

 

Имеется вероятное поражение сальника. Пунктирной линией указана граница от­сечения сальника. Основные анатомичес­кие ориентиры: печеночный изгиб толстой киш­ки, селезенка с кровоснабжающими ее сосуда­ми, селезеночный изгиб толстой кишки, сле­пая кишка и прямая кишка.

 

После отделения сальника от печеночно­го изгиба поперечной ободочной кишки находят правую желудочно-сальниковую артерию и ее короткие желудочные веточки. Между этими веточками делают небольшие от­верстия.


следует тщательно исследовать на наличие микрометастазов.

Цель операции — удалить сальник со всеми макро- и микрометастазами.

Физиологические последствия. Никаких.

Предупреждение. Сальник должен быть от­сечен от большой кривизны желудка и от по­перечной ободочной кишки. Особенно тща­тельно следует лигировать мелкие ветви пра­вой желудочной артерии. Необходим надеж­ный гемостаз.

 

Каждую артериальную веточку клипиру-ют с помощью степлера через ранее сде­ланные отверстия.

 

Сальник полностью отделяют от желуд-ка.

 

Клипирована левая желудочно-сальнико-вая артерия. Производится отделение ос­тающихся участков сальника от попереч­ной ободочной кишки.

 

Сальник полностью удален. Показаны желудок с короткими желудочными арте­риями и поперечная ободочная кишка.


396


397


ФОРМИРОВАНИЕ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА НА НОЖКЕ


J-Образный лоскут сальника через свои необлу-ченные сосуды помогает обеспечить кровоснаб­жение при формировании межкишечных анасто­мозов, при пластике пузырно-влагалищно-пря-мокишечных свищей, при создании тазового дна после удаления тазовых органов и при формиро­вании цилиндра нового влагалища.

Смысл операции состоит в формировании лоскута сальника путем его отсечения от же­лудка, но с сохранением достаточного количе­ства ветвей левой желудочно-сальниковой ар­терии, обеспечивающих полноценное крово­снабжение лоскута.

Физиологические последствия. Облучение вызывает облитерирующий эндартериит, ише­мию, склерозирование, которые замедляют за­живление. Подшивая лоскут сальника с его не­поврежденной облучением сосудистой систе­мой, хирург стремится уменьшить ишемию об­лученных тканей за счет их прорастания капил-

МЕТОДИКА:

А Данная операция проводится в сочетании с другими радикальными операциями на ' органах малого таза. Поэтому разрез брюшной стенки для основной операции од­новременно является достаточным и для фор­мирования J-образного лоскута сальника. По­скольку сформировать лоскут сальника через поперечный разрез чрезвычайно тяжело, сле­дует выполнять продольный срединный разрез с обходом пупка.

 

Прежде всего надо наметить контуры лос­кута. С помощью сантиметровой ленты или полоски бинта следует измерить не­обходимое расстояние, на которое без всякого натяжения может быть смещен лоскут. Чтобы убедиться в полноценности кровоснабжения ос­нования лоскута, надо оценить характер со­судистых аркад. Обычно отсечение сальника начинают у печеночного угла толстой кишки и продолжают справа налево.


лярами и артериями из лоскута. К тому же, когда область выхода из малого таза закрывается жи­ровой тканью, тонкий кишечник перестает кон­тактировать с костными структурами таза, ого­ленными после обширной операции. Тем са­мым уменьшается вероятность нарушения про­ходимости кишечника или образования свищей. Обильное кровоснабжение сальника делает его отличным ложем для кожного лоскута при фор­мировании нового влагалища.

Предупреждение. До начала формирования лоскута следует убедиться в полноценности его кровоснабжения по оставшейся желудоч­но-сальниковой артерии. Для этого надо про­следить ход коротких сосудистых аркад, иду­щих от большой кривизны желудка к сальни­ку. Лоскут не должен смещать желудок в ниж­ний отдел брюшной полости. Перемещение лоскута должно происходить свободно, без натяжения.

З

В слабо васкуляризированных областях сальника небольшим зажимом или нож­ницами делают отверстия. Сосудистые мо­стики между отверстиями захватывают двумя за­жимами, рассекают между ними и лигируют ни­тью 2/0.

 

.Цитирование сосудов может осуществ­ляться линейным сшивающим аппаратом. Этот аппарат накладывает на ткани два ряда стальных нержавеющих скобок, и произ­водит рассечение между ними. Это удобно и эко­номит время.

 

Формирование лоскута сальника заверше­но. Теперь его можно сместить в область малого таза для закрытия линии швов или тазового дна.


398


399


ГАСТРОСТОМИЯ


Данную операцию можно выполнять после об­ширных операций на желудочно-кишечном тракте с целью декомпрессии кишечника или для энтерального питания.

Физиологические последствия. Гастростома снижает давление в желудке и предотвращает поступление газов в тонкую кишку. Из желудка удаляется соляная кислота. Объем удаленного желудочного секрета необходимо восполнять внутривенным введением раствора натрия хло­рида. Альтернативой гастростоме может быть

МЕТОДИКА:

1 Применение аппарата для автоматического наложения кисетных швов ускоряет опе- рацию.

 

Стенку желудка приподнимают на зажиме в нужном месте, и накладывают на нее сшивающий аппарат.

 

Внутри кругового скобочного шва выпол­няют разрез.

 

Разрез кожи передней брюшной стенки производят в том месте, где к ней будет подведена стенка желудка.


введение назогастрального зонда. Зонд являет­ся объемным предметом в средостении, созда­ющим «мертвое» пространство и затрудняющим дыхание. Гастростома лишена всех этих недо­статков.

Предупреждение. Необходимо, чтобы труб­ка гастростомы постоянно находилась в про­свете желудка и не смещалась в брюшную по­лость. Для этого париетальную брюшину сши­вают с висцеральной брюшиной вокруг гастро­стомы и подшивают трубку к коже.

 

Через разрез изнутри проводят зажим, и захватывают им катетер Malecot.

 

В стенке желудка в середине кругового шва сделан разрез. Виден катетер Malecot, проведенный в брюшную полость через стенку живота.

 

Верхушка катетера введена в просвет же­лудка. Кисетный шов затянут. Наклады­вают швы между париетальной и висце­ральной брюшиной, изолирующие и фиксиру­ющие гастростому.


400


401


ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА


Показанием к данной операции является зло­качественное поражение влагалища. Она часто выполняется в сочетании с трансабдоминаль­ной гистерэктомией или гистерэктомией по Wertheim. Это единственно возможный метод лечения после уже проведенного полного об­лучения малого таза по поводу рецидивирую­щей микроинвазивной карциномы влагалища. Планировать такую операцию после лучевой терапии очень нелегко. Существует высокий риск формирования пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. До опе­рации хирургу следует объяснить пациентке воз­можность замены влагалища кожным лоскутом, если у нее есть в этом потребность. Хотя обыч­но влагалище удаляется трансабдоминально, лучше, когда эта операция начинается снару­жи. Трансабдоминальный доступ используется потому, что удаление влагалища сочетается с радикальной или простой гистерэктомией.

МЕТОДИКА:

 

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, при этом ее ягодицы на 8—10 см выступают за край стола. Про­водят тщательное бимануальное исследование, выполняют все необходимые биопсии. Моче­вой пузырь опорожняют катетером.

 

Выполняют круговой разрез в области вхо­да во влагалище, ниже уретры и в направ­лении лонно-пузырной шеечной фасции и окружающей прямую кишку периректальной фасции — сзади.

 

Поскольку основные кровеносные сосу­ды подходят к влагалищу с боков, то имен­но отсюда и начинают разъединение тка­ней. Слизистую влагалища отводят к средней линии и ножницами отсекают от подлежащих тканей.

 

Следует тщательно выделить влагалищные ветви срамной артерии, а затем надежно захватить их зажимами и лигировать.

 

Разъединение тканей ниже уретры и мо­чевого пузыря, если оно происходит в слое между слизистой влагалища и лонно-пу­зырной шеечной фасцией, обычно не сопро­вождается значительным кровотечением. Но когда фасция вовлекается в зону разъединения, возникает кровотечение из мелких сосудов мо­чевого пузыря, которое трудно остановить.

402


Цель операции — удаление влагалища.

Физиологические последствия. Если удаляется только влагалище, без вскрытия мочевого пу­зыря и прямой кишки, то физиологические из­менения невелики.

Предупреждение. Основное осложнение этой операции, особенно после облучения таза, — это почти неизбежное формирование свищей. Ввиду такой опасности все разрезы следует вы­полнять предельно аккуратно. Если хирург мо­жет выполнить разъединение тканей в слое, лежащем вне лонно-пузырной шеечной фас­ции, то вероятность формирования свищей бу­дет уменьшена.

До пластики влагалища расщепленным кож­ным лоскутом следует выполнить тщательный гемостаз.

 

и 7 Разъединение тканей позади влагалища должно выполнять- ся в слое, находящемся выше периректальной фасции. В противном случае возможно обильное кровотечение из гемор­роидального сосудистого сплетения. Когда разъединение тканей вокруг влагалища завер­шено и достигнуты переднее и заднее дугла-совы пространства, влагалище может быть удалено изолированно. Но обычно его удаля­ют в сочетании с полной трансабдоминаль­ной гистерэктомии.

В последующем для половой жизни можно сформировать новый влагалищный канал. Это можно сделать, предварительно выполнив тща­тельный гемостаз с помощью кожного лоскута по Mclndoe (гл. 2, стр. 91). Если в этом нет не­обходимости, то канал удаленного влагалища закрывают, сшивая лонно-пузырную шеечную фасцию и фасцию прямой кишки по методу Le Fort (гл. 2, стр. 78). Выполняя операцию Mclndoe (пластику влагалища), в область ма­лого таза следует поставить аспирационные дре­нажи, выведя их через правый и левый нижние квадранты передней брюшной стенки. Если же выполняется операция Le Fort (закрытие вла­галищного пространства), то дренажи выводят через оставляемые боковые просветы. До вос­становления нормального мочеиспускания в мочевом пузыре должен стоять надлобковый ка­тетер Foley.



^m


403


РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ


Данную операцию выполняют при наличии ин-вазивной карциномы вульвы. Всю операцию луч­ше выполнять одномоментно. Особое внима­ние уделяют полноценному удалению всего па­тологического очага в пределах полностью здо­ровых тканей.

Целью операции является полное удаление вульвы, пограничных структур, части здоровой ткани по краям и паховых лимфатических уз­лов от передневерхней подвздошной ости до канала приводящей мышцы бедра.

Физиологические последствия. После опера­ции образуется большая открытая рана. Она не может быть сразу закрыта первично, без натя­жения. Ее можно закрыть кожным лоскутом или с помощью специального аппарата для закры­тия кожных дефектов. Если ране дать возмож­ность заживать постепенно, путем гранулиро­вания, то возникнут осложнения, подобные тем, которые сопровождают ожоги, а именно: поте­ря электролитов, жидкости, белка и формиро­вание контрактур.

Повреждение бедренной артерии и вены уве­личивает риск возникновения тромбофлебитов и тромбоэмболии легочной артерии.


Предупреждение. Очень важно полностью удалить все лимфатические узлы. Узел Cloquet должен быть удален и подвергнут срочному гистологическому исследованию. Результаты этого исследования определяют необходи­мость удаления глубоких лимфатических уз­лов таза.

Хирург должен точнб идентифицировать большую подкожную вену, чтобы случайно не пересечь ее.

До выполнения разреза ниже лобка следует выполнить разрез вокруг наружного отверстия уретры и входа во влагалище.

Необходимо точное решение хирурга, как производить закрытие раны; можно ли в доста­точной степени отсепаровать и мобилизовать края раны, чтобы соединить их без натяжения. Раневая поверхность, закрытая с натяжением, уже через 1 неделю раскроется из-за некроза натянутой кожи. Альтернативным способом закрытия таких ран является использование специального аппарата. Следует применять за­крытое дренирование раны, чтобы уменьшить скопление серозного отделяемого и все сопут­ствующие последствия.


405


РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается на операцион­ном столе в видоизмененном положении для камнесечения. Ее бедра должны быть разогнуты на 5—10° и разведены на 30°, а коле­ни согнуты под углом 90°. Передняя брюшная стенка и промежность подготовлены к хирур­гической операции.

В мочевой пузырь вводят катетер Foley.

Предложено много разных форм разрезов, но самым предпочтительным является разрез в виде головы кролика. Контуры предполагаемо­го разреза намечают раствором бриллиантовой зелени и начинают от передневерхней подвздош­ной ости, опускаясь вниз к лобку, латеральнее паховой складки, до лонного бугорка. От этой точки разрез продолжают латеральнее большой половой губы до промежности, которую он пе­ресекает, переходят на противоположную сто­рону и продолжают его по краю противополож­ной большой половой губы, в целом придавая ему W-образную форму. Второй разрез, выше и медиальнее первого, опускается к лобку, где встречается с аналогичным разрезом с проти­воположной стороны.

Удобнее, когда два хирурга оперируют с двух сторон, каждый со своим ассистентом.

 

Верхнюю часть разреза выполняют одно­моментно. Разрез ведут от передневерх­ней подвздошной ости с одной стороны, через лоно до противоположной передневерх­ней ости и затем ниже, латеральнее паховой складки, до лонного бугорка. Разрез произво­дят на глубину до самой фасции. С помощью изогнутых ножниц от фасции отсекают весь блок кожи с подкожными лимфатическими узлами.

 

Паховая связка и фасция прямой мышцы живота полностью освобождены от всех лимфатических тканей. Кожу над порт­няжной мышцей ретрактором отводят в сторо­ну. Находят правую и левую овальные ямки. Если это сделать трудно, следует отвести меди­ально покрывающую портняжную мышцу фас­цию и удостовериться, что из области овальной ямки без повреждения кровеносных сосудов удалены все лимфатические узлы.

406


 

 

Область бедренного канала с входящими в нее структурами именуется условным термином «пупок». Сюда входят по поряд­ку, от края к центру, бедренный нерв, бедрен­ные артерия и вена, свободное пространство и пространство, заполненное лимфатической тка­нью. Находят бедренную артерию, и вдоль нее удаляются все лимфатические ткани до самого канала приводящей мышцы. Бедренный нерв следует беречь, хотя иногда некоторую часть его терминальных кожных ветвей приходится пересекать. Находят бедренную и большую под­кожную вены. Это легко сделать, если найти огибающую вену, обычно впадающую в бедрен­ную вену на 1—2 см выше места слияния бед­ренной и большой подкожной вен.

 

Узел Cloquet находят, удаляют и посыла­ют на срочное гистологическое исследо­вание. Вдоль подкожной вены удаляют все лимфатические ткани, освобождая ее, для того чтобы можно было захватить ее зажимом и ли-гировать.

 

Большая подкожная вена захвачена дву­мя зажимами, пересечена и лигирована нитью 2/0.

 

Находят длинную приводящую мышцу, полностью освобождают ее от жировой и лимфатической ткани. Это выполняется путем отведения и отсечения подкожной вены в блоке с лимфатическими узлами до самого приводящего канала.


407


РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


 
 

 

Портняжную мышцу находят, мобилизу­ют и пересекают у ее начала с помощью электрокаутера.

 

Портняжную мышцу смещают поверх бед­ренных артерии и вены.

10 Портняжную мышцу подшивают к паховой связке узловыми швами ни- тью 2/0. Чтобы уменьшить вероят­ность образования грыжи, медиальный край портняжной мышцы соединяют несколькими швами с длинной приводящей мышцей бедра.

11 Завершены удаление лимфатических узлов и пересадка портняжных

мышц. Большую подкожную вену, прилегающую к приводящему каналу, выде­ляют вторично. Ее захватывают зажимом и лигируют нитью 2/0.

12 Теперь хирург переходит к работе на промежности. Весь блок под-

лежащих удалению тканей подни­мают на зажимах.

Раствором бриллиантовой зелени тщатель­но намечают контуры разрезов в области входа во влагалище. Разрез латеральнее больших по­ловых губ выполняют вглубь до самой фасции.


 

 

3 Срамные артерию и вену захватыва- ют зажимами, лигируют и только по- том рассекают. Весь блок тканей от­водят к средней линии с помощью нескольких зажимов. Разрез ведут книзу, по латеральному краю больших половых губ и затем поверхнос­тно пересекая промежность.

14 Малые половые губы отводят в сто- роны на зажимах. В области преддве- рия выполняют разрез, который об­ходит наружное отверстие уретры, идет книзу по границе входа во влагалище и пересекает зад­нюю спайку.

 

5 Блок удаляемых тканей целиком от- водят книзу и одновременно острым путем отсекают от подлежащей фас­ции до самой промежности.


408


409


РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ОКОНЧАНИЕ)


1

6 Хирург приподнимает на зажимах сли-зистую задней стенки влагалища и отсепаровывает ее от подлежащих тканей изогнутыми ножницами на глубину 6—7 см. При этой манипуляции прямая кишка от­деляется от задней стенки влагалища.

 

7 В мочевой пузырь вновь вводят кате-тер. Рану осматривают, чтобы опре- делить, как можно выполнить ее зак­рытие: либо первично, без натяжения, предва­рительно мобилизовав прилегающие ткани, либо с помощью специального аппарата, либо с использованием кожного лоскута.

Ткани по бокам раны мобилизуют тупым и острым путем. В седалищно-прямокишечные ямки устанавливают закрытые дренажи.

 

8 Закрытие раны начинают со сторо- ны промежности путем наложения швов на подкожные ткани, начиная от задней спайки и вверх на 3—4 см.

Подкожные ткани бедра подшивают к пара-вагинальным тканям до уровня наружного от­верстия уретры.

Не следует пытаться подшить наружное от­верстие уретры к фасции или надкостнице лон­ного сочленения или как-то использовать его для закрытия раны. Это может привести к пос­леоперационному недержанию мочи.

Продолжают наложение узловых швов син­тетической рассасывающейся нитью 2/0 на под­кожные ткани до самого лонного бугорка.

Закрытые дренажи размещены в седалищ-но-прямокишечных ямках и выведены наружу через кожу бедра, подшитую к влагалищу.


 

 

9 На кожу промежности наложены уз-ловые швы нейлоновой нитью 3/0. Слизистая влагалища подшита к оро-говевающему эпителию вокруг всего входа во влагалище узловыми швами нейлоновой нитью 3/0. Края кожи выше наружного отверстия урет­ры должны быть соединены 3—4 узловыми шва­ми синтетической нитью 3/0.

20 Кожу нижнего отдела передней брюш- ной стенки мобилизуют вверх к пуп-ку. Не должно возникать натяжения по линии швов между краем кожи над паховой связкой и краем кожи брюшной стенки.

21 В области портняжных мышц разме-
щают аспирационные дренажи. Для

предупреждения случайного смеще­ния их обычно подшивают к фасции синтети­ческой рассасывающейся нитью 4/0. Однако после прекращения оттока они легко удаляют­ся при легком подергивании.

Мобилизованную кожу нижнего отдела пе­редней брюшной стенки смещают книзу и под­шивают к паховой области в два слоя.

22 На кожу наложены узловые швы ней-лоновой нитью 3/0. Аспирационные дренажи расположены в каждой па­ховой области и выведены в нижнем отделе живота. В мочевой пузырь введен катетер Foley. На ноги накладывают пневматические манжеты для профилактики тромбообразова-ния. Пациентка должна находиться в постели 10 суток.


410


411


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1097 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.03 сек.)