АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

Прочитайте:
  1. A- Седловидные части
  2. A- Составные части соединены в единое целое
  3. III. БОЛИ, ВЫЗВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ, НЕ ОТНОСЯЩИХСЯ К ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ, И ОБЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
  4. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза
  5. АЛГОРИТМ ОБРАБОТКИ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ ПРИ ГНЕЙСЕ
  6. Анатомия и топография среднего мозга; его части, их внутреннее строение. Положение ядер и проводящих путей в среднем мозге.
  7. Анатомия и физиология нижней части спины
  8. Аорта и ее отделы. Ветви дуги аорты и ее грудной части.
  9. Аорта, дуга аорти, гілки аорти, частини аорти. Внутрішня сонна артерія, гілки, області кровопостачання
  10. Арахноидит задней черепной ямки

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


14 Передний листок широкой связки рассекают книзу и поперек брюши-

ны, покрывающей мочевой пузырь. Серозную оболочку мочевого пузыря поднима­ют и подшивают к коже для отведения пузыря, который при этом отслаивается от шейки мат­ки и передней стенки влагалища примерно на 6—8 см ниже уровня опухоли.

15 Матка отведена медиально. Вскрыты околопрямокишечное и околопузыр- ное пространства. Обратите внимание, что при предшествующем выделении боковых связок прямой кишки была удалена задняя стен­ка околопрямокишечного пространства. Моче­точник пересекает верхнюю медиальную часть перегородки и входит в туннель. Подчревные ар­терия и вена отведены медиально. Наружные под­вздошные артерия и вена отведены латерально, обнажая запирательные ямку и нерв.

16 Мочеточник осторожно приподнима-ют сосудистым ретрактором и отсе- паровывают от перегородки. Соедини­тельные волокна пересекают ножницами. Изог­нутый зажим проводят поверх мочеточника под верхней частью туннеля до самого мочевого пузыря. Пунктир указывает будущую линию отсечения перегородки от стенки таза.

17 Верхняя часть туннеля последователь-но лигирована синтетической рассасы- вающейся нитью 3/0. После полного вскрытия туннеля становится виден весь ход мо­четочника, вплоть до его впадения в мочевой пу­зырь. Последовательно книзу, до самого левато-ра, нитью 0 лигирована перегородка.


18 Весь удаляемый блок органов осво- божден от связи со стенками таза, а сзади — с крестцом. Этот блок состо­ит из матки, ее боковых связочных структур, прямой кишки, крестцово-маточных связок, подчревных артерии, вены и их ветвей. Блок можно приподнять. Мочеточник свободен на всем пути к мочевому пузырю.

 

9 Блок удаляемых органов приподни- мают, что дает возможность пересечь влагалище на уровне леватора. Пря­мую кишку пересекают ниже опухоли, но, как правило, выше леватора.

20 Показано операционное поле после окончания операции. Видны культи различных боковых связочных структур матки и прямой кишки, отсепарован-ные мочеточники и интактный мочевой пузырь. На край культи влагалища нитью 0 накладыва­ют обвивной шов, и просвет культи можно ос­тавить открытым (в данном случае он закрыт). Культя прямой кишки готова для наложения анастомоза с нисходящей кишкой.


442


443


УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)


21 Мобилизуют нисходящий отдел тол-
стой кишки. Пересекают и лигируют

селезеночно-толстокишечную связ­ку. Париетальную брюшину вскрывают вдоль бокового канала до тазового гребня.

22 Хирург продолжает мобилизацию рек-тосигмовидного и нисходящего отде- лов толстой кишки, пересекая левую ветвь нижней брыжеечной артерии. Надо ста­раться сохранить как можно больше веточек нижней брыжеечной артерии, чтобы обеспечить максимальное кровоснабжение нисходящей кишки в месте ее анастомоза с прямой кишкой. Если краевая артерия толстой кишки не повреж­дена, то для обеспечения достаточной подвиж­ности кишки можно лигировать саму нижнюю брыжеечную артерию в ее устье на аорте. От­сутствие натяжения является важнейшим усло­вием при создании анастомоза. Нормально фун­кционирующая краевая артерия позволяет по­жертвовать верхней геморроидальной артерией и левыми ветвями нижней брыжеечной артерии, если это необходимо для устранения натяжения при формировании анастомоза.


23 Из толстой кишки формируют J-образный резервуар. Нижнее отвер- стие этого резервуара с помощью сшивающего аппарата, введенного со стороны заднего прохода, соединяют анастомозом с культей прямой кишки.

24 Нисходящий отдел толстой кишки преобразован в J-образный резерву- ар и соединен с прямой кишкой. Культя влагалища ушита. Мочеточники фик­сированы по методу Sakamoto.

Выполнена полная перитонизация.

26 Во всех случаях, связанных с облу- чением, или при наличии любых со- мнений в способности анастомоза к заживлению следует накладывать времен­ную, разгружающую, защитную колостому. После полного заживления J-образного резер­вуара, через 2—3 месяца, колостома может быть закрыта.


444


445


ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)


Данная операция показана пациенткам с ре­цидивом карциномы шейки матки после луче­вой терапии и пациенткам с начинающейся IV стадией карциномы шейки, когда опухоль про­растает в мочевой пузырь и прямую кишку, но не выходит за пределы малого таза.

Тотальная экзентерация бывает показана и выполняется чаще, чем передняя или зад­няя экзентерации. До операции следует про­вести тщательное обследование, улучшить ге­матологические показатели, питание и выпол­нить механическую и антибактериальную под­готовку кишечника.

С недавнего времени использование авто­матического хирургического аппарата для на­ложения анастомоза «конец в конец» устра­нило необходимость наложения постоянных колостом. При карциномах шейки матки или влагалища нижние 5 см прямой кишки и зад­непроходное отверстие редко оказываются по­раженными, поэтому есть возможность остав­лять эти участки, не рискуя ухудшить резуль­таты лечения. Затем мобилизуют нисходящий отдел толстой кишки, смещают его глубоко в малый таз, формируют J-образный резервуар и анастомоз с прямой кишкой. Это очень важ­но для пациентки, страдающей раковым за­болеванием, с морально-психологической точ­ки зрения, поскольку отпадает необходимость формирования двух постоянных отверстий в передней брюшной стенке.

Для отведения мочи может быть создана накопительная уростома, исключающая необ­ходимость применения наружных мочеприем­ников. При необходимости возможно форми­рование нового влагалища.

Цель операции состоит в удалении всех ра­ковых тканей из малого таза и создании соот-


ветствующего пути для выведения мочи и кала, если формирование анастомоза окажется не­возможным.

Физиологические последствия. Основное последствие связано с удалением патологичес­ки измененных тканей. Отведение мочи мо­жет привести к значительным патологическим нарушениям, причиной которых могут стать инфицирование и обструкция мочевыводящих путей. При описываемом способе отведения эти осложнения возникают реже, чем при пе­ресадке мочеточников в интактную сигмовид­ную кишку или в петлю подвздошной или тол­стой кишок.

Предупреждение. Основным осложнением операции может быть кровотечение. Вероят­ность возникновения и силу кровотечения можно значительно уменьшить, если как мож­но раньше перевязать внутреннюю подвздош­ную артерию в области бифуркации общей под­вздошной артерии. Мочеточники в малом тазу следует пересекать как можно ниже, чтобы у хирурга была максимальная возможность для формирования накопительной уростомы. Ре­конструктивные операции начинают с фор­мирования колоректостомы, затем создают новое влагалище, и в завершение формируют уростому по Коск. Такая очередность обес­печивает наибольшую свободу хирургических манипуляций.

Послеоперационный уход имеет чрезвычай­ное значение, поэтому он должен осуществлять­ся в отделении интенсивной терапии. Для улуч­шения метаболических процессов в организме пациентка должна получать парентеральное пи­тание, которое следует начинать еще до опера­ции. Качество питания влияет на процессы за­живления ран.


447


ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами. Кожные покровы от реберной дуги до копчика полностью готовят к операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley, и до пересечения мочеточников ведется контроль за выделением мочи.

1 Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, который продолжа- ют вверх в обход пупка. Производят тща­тельную ревизию органов брюшной полости, особенно вдоль аорты и общих подвздошных артерий. Вскрывают париетальную брюшину вблизи терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. Обнажают правые об­щие подвздошные артерию и вену. Разрез брю­шины продолжают вверх вдоль аорты, до уров­ня почечных сосудов. Иногда для лучшего ос­мотра приходится мобилизовать конечный от­дел двенадцатиперстной кишки. Пальпируют все видимые лимфатические узлы, и те, которые вы­зывают сомнение, удаляют для гистологичес­кого исследования.

 

Разрез париетальной брюшины продолжа­ют книзу вдоль наружных подвздошных сосудов, до самого бедренного канала. Удаляют все лимфатические ткани вдоль общих и наружных подвздошных артерий и вен.


 

 

Вблизи стенок таза пересекают и лигиру-ют круглые связки, и вскрывают широ­кие связки.

 

Из запирательных ямок удаляют все лим­фатические ткани. Воронко-тазовые связ­ки с яичниковыми сосудами захватывают зажимами, пересекают и лигируют возле тазо­вого гребня.

 

Мочеточники пересекают ниже тазового гребня.

 

Запирательные ямки, наружные и общие подвздошные артерии и вены освобожде­ны от прилежащих к ним лимфатических тканей. Подчревные артерии и вены захватыва­ют зажимами и лигигуют в области бифуркации общих подвздошных сосудов. Дистальные сег­менты пересеченных мочеточников перевязы­вают, а проксимальные оставляют свободными и открытыми.

 

Вскрывают брюшину брыжейки ректосиг-мовидного отдела толстой кишки. Через отверстие проводят мягкий ретрактор для последующего отведения кишки.


448


449


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1156 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)