АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Передний листок широкой связки рассекают книзу и поперек брюши-

ны, покрывающей мочевой пузырь. Серозную оболочку мочевого пузыря поднима­ют и подшивают к коже для отведения пузыря, который при этом отслаивается от шейки мат­ки и передней стенки влагалища примерно на 6—8 см ниже уровня опухоли.

15 Матка отведена медиально. Вскрыты околопрямокишечное и околопузыр- ное пространства. Обратите внимание, что при предшествующем выделении боковых связок прямой кишки была удалена задняя стен­ка околопрямокишечного пространства. Моче­точник пересекает верхнюю медиальную часть перегородки и входит в туннель. Подчревные ар­терия и вена отведены медиально. Наружные под­вздошные артерия и вена отведены латерально, обнажая запирательные ямку и нерв.

16 Мочеточник осторожно приподнима-ют сосудистым ретрактором и отсе- паровывают от перегородки. Соедини­тельные волокна пересекают ножницами. Изог­нутый зажим проводят поверх мочеточника под верхней частью туннеля до самого мочевого пузыря. Пунктир указывает будущую линию отсечения перегородки от стенки таза.

17 Верхняя часть туннеля последователь-но лигирована синтетической рассасы- вающейся нитью 3/0. После полного вскрытия туннеля становится виден весь ход мо­четочника, вплоть до его впадения в мочевой пу­зырь. Последовательно книзу, до самого левато-ра, нитью 0 лигирована перегородка.

18 Весь удаляемый блок органов осво- божден от связи со стенками таза, а сзади — с крестцом. Этот блок состо­ит из матки, ее боковых связочных структур, прямой кишки, крестцово-маточных связок, подчревных артерии, вены и их ветвей. Блок можно приподнять. Мочеточник свободен на всем пути к мочевому пузырю.

9 Блок удаляемых органов приподни- мают, что дает возможность пересечь влагалище на уровне леватора. Пря­мую кишку пересекают ниже опухоли, но, как правило, выше леватора.

20 Показано операционное поле после окончания операции. Видны культи различных боковых связочных структур матки и прямой кишки, отсепарован-ные мочеточники и интактный мочевой пузырь. На край культи влагалища нитью 0 накладыва­ют обвивной шов, и просвет культи можно ос­тавить открытым (в данном случае он закрыт). Культя прямой кишки готова для наложения анастомоза с нисходящей кишкой.

442

443

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)

21 Мобилизуют нисходящий отдел тол-
стой кишки. Пересекают и лигируют

селезеночно-толстокишечную связ­ку. Париетальную брюшину вскрывают вдоль бокового канала до тазового гребня.

22 Хирург продолжает мобилизацию рек-тосигмовидного и нисходящего отде- лов толстой кишки, пересекая левую ветвь нижней брыжеечной артерии. Надо ста­раться сохранить как можно больше веточек нижней брыжеечной артерии, чтобы обеспечить максимальное кровоснабжение нисходящей кишки в месте ее анастомоза с прямой кишкой. Если краевая артерия толстой кишки не повреж­дена, то для обеспечения достаточной подвиж­ности кишки можно лигировать саму нижнюю брыжеечную артерию в ее устье на аорте. От­сутствие натяжения является важнейшим усло­вием при создании анастомоза. Нормально фун­кционирующая краевая артерия позволяет по­жертвовать верхней геморроидальной артерией и левыми ветвями нижней брыжеечной артерии, если это необходимо для устранения натяжения при формировании анастомоза.

23 Из толстой кишки формируют J-образный резервуар. Нижнее отвер- стие этого резервуара с помощью сшивающего аппарата, введенного со стороны заднего прохода, соединяют анастомозом с культей прямой кишки.

24 Нисходящий отдел толстой кишки преобразован в J-образный резерву- ар и соединен с прямой кишкой. Культя влагалища ушита. Мочеточники фик­сированы по методу Sakamoto.

Выполнена полная перитонизация.

26 Во всех случаях, связанных с облу- чением, или при наличии любых со- мнений в способности анастомоза к заживлению следует накладывать времен­ную, разгружающую, защитную колостому. После полного заживления J-образного резер­вуара, через 2—3 месяца, колостома может быть закрыта.

444

445

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

Данная операция показана пациенткам с ре­цидивом карциномы шейки матки после луче­вой терапии и пациенткам с начинающейся IV стадией карциномы шейки, когда опухоль про­растает в мочевой пузырь и прямую кишку, но не выходит за пределы малого таза.

Тотальная экзентерация бывает показана и выполняется чаще, чем передняя или зад­няя экзентерации. До операции следует про­вести тщательное обследование, улучшить ге­матологические показатели, питание и выпол­нить механическую и антибактериальную под­готовку кишечника.

С недавнего времени использование авто­матического хирургического аппарата для на­ложения анастомоза «конец в конец» устра­нило необходимость наложения постоянных колостом. При карциномах шейки матки или влагалища нижние 5 см прямой кишки и зад­непроходное отверстие редко оказываются по­раженными, поэтому есть возможность остав­лять эти участки, не рискуя ухудшить резуль­таты лечения. Затем мобилизуют нисходящий отдел толстой кишки, смещают его глубоко в малый таз, формируют J-образный резервуар и анастомоз с прямой кишкой. Это очень важ­но для пациентки, страдающей раковым за­болеванием, с морально-психологической точ­ки зрения, поскольку отпадает необходимость формирования двух постоянных отверстий в передней брюшной стенке.

Для отведения мочи может быть создана накопительная уростома, исключающая необ­ходимость применения наружных мочеприем­ников. При необходимости возможно форми­рование нового влагалища.

Цель операции состоит в удалении всех ра­ковых тканей из малого таза и создании соот-

ветствующего пути для выведения мочи и кала, если формирование анастомоза окажется не­возможным.

Физиологические последствия. Основное последствие связано с удалением патологичес­ки измененных тканей. Отведение мочи мо­жет привести к значительным патологическим нарушениям, причиной которых могут стать инфицирование и обструкция мочевыводящих путей. При описываемом способе отведения эти осложнения возникают реже, чем при пе­ресадке мочеточников в интактную сигмовид­ную кишку или в петлю подвздошной или тол­стой кишок.

Предупреждение. Основным осложнением операции может быть кровотечение. Вероят­ность возникновения и силу кровотечения можно значительно уменьшить, если как мож­но раньше перевязать внутреннюю подвздош­ную артерию в области бифуркации общей под­вздошной артерии. Мочеточники в малом тазу следует пересекать как можно ниже, чтобы у хирурга была максимальная возможность для формирования накопительной уростомы. Ре­конструктивные операции начинают с фор­мирования колоректостомы, затем создают новое влагалище, и в завершение формируют уростому по Коск. Такая очередность обес­печивает наибольшую свободу хирургических манипуляций.

Послеоперационный уход имеет чрезвычай­ное значение, поэтому он должен осуществлять­ся в отделении интенсивной терапии. Для улуч­шения метаболических процессов в организме пациентка должна получать парентеральное пи­тание, которое следует начинать еще до опера­ции. Качество питания влияет на процессы за­живления ран.

447

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами. Кожные покровы от реберной дуги до копчика полностью готовят к операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley, и до пересечения мочеточников ведется контроль за выделением мочи.

1 Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, который продолжа- ют вверх в обход пупка. Производят тща­тельную ревизию органов брюшной полости, особенно вдоль аорты и общих подвздошных артерий. Вскрывают париетальную брюшину вблизи терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. Обнажают правые об­щие подвздошные артерию и вену. Разрез брю­шины продолжают вверх вдоль аорты, до уров­ня почечных сосудов. Иногда для лучшего ос­мотра приходится мобилизовать конечный от­дел двенадцатиперстной кишки. Пальпируют все видимые лимфатические узлы, и те, которые вы­зывают сомнение, удаляют для гистологичес­кого исследования.

Разрез париетальной брюшины продолжа­ют книзу вдоль наружных подвздошных сосудов, до самого бедренного канала. Удаляют все лимфатические ткани вдоль общих и наружных подвздошных артерий и вен.

Вблизи стенок таза пересекают и лигиру-ют круглые связки, и вскрывают широ­кие связки.

Из запирательных ямок удаляют все лим­фатические ткани. Воронко-тазовые связ­ки с яичниковыми сосудами захватывают зажимами, пересекают и лигируют возле тазо­вого гребня.

Мочеточники пересекают ниже тазового гребня.

Запирательные ямки, наружные и общие подвздошные артерии и вены освобожде­ны от прилежащих к ним лимфатических тканей. Подчревные артерии и вены захватыва­ют зажимами и лигигуют в области бифуркации общих подвздошных сосудов. Дистальные сег­менты пересеченных мочеточников перевязы­вают, а проксимальные оставляют свободными и открытыми.

Вскрывают брюшину брыжейки ректосиг-мовидного отдела толстой кишки. Через отверстие проводят мягкий ретрактор для последующего отведения кишки.

448

449

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1128 | Нарушение авторских прав