РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПO GAMBEE. Резекция тонкой кишки предпочтительнее наложения обходного анастомоза в ситуациях, когда патологический процесс ограничивается сегментом тонкой кишки
Резекция тонкой кишки предпочтительнее наложения обходного анастомоза в ситуациях, когда патологический процесс ограничивается сегментом тонкой кишки, который находится вне фиб-розно измененной зоны предшествовавшего облучения или участок тонкого кишечника вовлечен в опухолевый процесс в полости таза. Резекция целесообразнее и в тех случаях, когда для обнаружения и мобилизации поврежденного участка не требуется значительного иссечения тканей. Если хирург настаивает на мобилизации и резекции всего пораженного участка тонкой кишки, то он должен выполнить резекцию подвздошной кишки и правой половины толстой кишки и закончить операцию наложением высокого илео-трансверзоанастомоза. Многочисленные повреждения тонкой кишки не только способствуют выходу кишечного содержимого в рану, но и часто остаются незамеченными во время ее ушивания. Кроме того, ушиваемые повреждения тонкой кишки образуют сращения с облученной стенкой таза, что нарушает состоятельность швов и приводит к формированию рецидивирующих наружных и/или влагалищных кишечных свищей.
МЕТОДИКА:
Здесь продемонстрирована резекция тонкой кишки с анастомозом «конец в конец» по Gambee. Наложение анастомоза с использованием сшивающего аппарата описано в гл. 3, стр. 161.
1 Для выполнения резекции тонкой кишки пациентка располагается в положении на спине. Катетер Foley введен в мочевой пузырь. В желудок проведен назогастральный зонд.
Выполнению операции предшествует тщательное бимануальное исследование.
Срединный разрез обычно выполняют с обходом пупка. Вскрывают и обследуют брюшную полость. Как указывалось на стр. 344, в большинстве случаев патологически измененный участок тонкой кишки локализуется в пределах 100 см от илеоцекального угла. Знание этого факта очень важно для хирурга, так как позволяет ему начать осмотр тонкой кишки от слепой кишки, а не от связки Трейтца.
На данном этапе операции должно быть принято решение: выполнять резекцию либо об-
346
Поэтому опытные хирурги, специализирующиеся на операциях в тазовой области, пришли к выводу (как правило, пройдя трудный путь), что резекция тонкой кишки должна ограничиваться теми немногочисленными случаями, когда патологический сегмент может быть легко мобилизован и изолирован. В остальных случаях следует накладывать обходной анастомоз тонкой кишки.
Пораженный участок тонкой кишки удаляют и накладывают анастомоз между оставшимся и здоровым концами кишки.
Физиологические последствия. Удаление обширных участков тонкой кишки может стать причиной послеоперационной диареи и нарушения абсорбции жирорастворимых витаминов.
Предупреждение. Наиболее важным моментом резекции тонкой кишки является обеспечение достаточного кровоснабжения анастомоза. Сосудистое обеспечение терминальных 10 см тонкой кишки ненадежное. У пациентов, получивших высокие дозы облучения, в терминальном десятисантиметровом участке подвздошной кишки предпочтительнее формировать илеоас-цендоанастомоз, а не илеоилеоанастомоз.
ходной анастомоз тонкой кишки. Если установлено ограниченное поражение участка тонкой кишки, который может быть мобилизован без обширного вскрытия, то выполняют резекцию. Однако если пораженный сегмент тонкой кишки глубоко внедрен в полость таза (что встречается в большинстве случаев, особенно после высоких доз облучения), это является показанием к наложению обходного анастомоза.
Подлежащий резекции участок тонкой кишки мобилизуют, брыжейку тщательно осматривают для выявления сосудистых аркад. Место пересечения выбирают на достаточном расстоянии от пораженного участка и как можно ближе к сохраненной сосудистой аркаде. Кишку следует подвесить на зажимах Babcock или на салфетках, которые смочены теплым изотоническим раствором натрия хлорида и удерживаются большим и указательным пальцами. Покрывающие брыжейку листки брюшины аккуратно рассекают скальпелем, чтобы не повредить нижележащие кровеносные сосуды.
Кишечные зажимы накладывают прокси-мальнее и дистальнее места разреза. Брыжейку пересекают V-образным разрезом. Встречающиеся в линии разреза мелкие сосуды пережимают и перевязывают.
347
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 903 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 |
|