АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ

Прочитайте:
  1. АРТРОПЛАСТИКА
  2. Артропластика коленного сустава.
  3. Артропластика плечевого сустава.
  4. Артропластика с фасциальной прокладкой.
  5. Артропластика тазобедренного сустава.
  6. Артропластика.
  7. Атропластика пястно-фаланговых суставов по Гришину.
  8. Баллонная ангиопластика и стентирование обструкций при артериовенозных фистулах у пациентов, находящихся на гемодиализе
  9. Баллонная вальвулопластика
  10. Баллонная вальвулопластика (вальвотомия).

Улучшение качества шовного материала (сталь­ная проволока, одноволоконный нейлон, про­лей и др.) в сочетании с совершенствованием техники ушивания передней стенки влагалища прямой мышцы живота значительно уменьши­ло количество послеоперационных грыж. Од­нако иногда они все же возникают.

Интересной особенностью является их ред­кое возникновение при низких поперечных раз­резах типа Pfannenstiel. Причинами развития пос­леоперационных грыж могут быть раневая ин­фекция и субфасциальные гематомы, в меньшей степени разрыв линии швов при кашле в течение ближайшего послеоперационного периода.

Целью оперативного вмешательства при пос­леоперационной грыже является ее ликвидация с укреплением переднего листка влагалища пря­мой мышцы живота для предупреждения реци­дива болезни.

МЕТОДИКА:

 

Пациентка находится на операционном столе в положении на спине. Пальпатор-но определяют размеры грыжевых ворот. При выполнении операции не рекомендуется удалять избыток кожи в области грыжи. Над грыжевым выпячиванием выполняют средин­ный разрез, иссекая при этом старый послеопе­рационный рубец.

 

Разрез продолжают к грыжевому мешку, представленному брюшиной и истончен­ным листком влагалища прямой мышцы живота. После мобилизации грыжевого мешка и его незначительного рассечения пальцем про­изводят его ревизию. Затем разрез брюшины продолжают до грыжевых ворот, и содержимое мешка погружают в брюшную полость. Стенки грыжевого мешка иссекают ножницами. Затем края стенки влагалища прямой мышцы живота отделяют от кожи и подкожной жировой клет­чатки в пределах, необходимых для формиро­вания двух лоскутов, похожих на полы пальто. Для осуществления вышеуказанных манипуля­ций края кожной раны разводят ретрактором, на край стенки влагалища накладывают два за­жима Кохера, и с помощью острого скальпеля отделяют кожу и подкожную жировую клетчатку от стенки влагалища. Аналогичные манипуля­ции выполняют на противоположной стороне. Брюшину ушивают непрерывным швом синте­тической рассасывающейся нитью.

368


Физиологические последствия. Общее состо­яние пациента после оперативного удаления послеоперационной грыжи значительно улуч­шится. Вероятность развития кишечной непро­ходимости при этом заболевании мала, но су­ществует. Используемые традиционные физио­логические принципы лечения грыж одинако­вы для послеоперационных и паховых грыж (вы­сокое лигирование и удаление грыжевого меш­ка, создание дупликатуры переднего листка вла­галища прямой мышцы живота).

Предупреждение. Во избежание повреждения спаянной с грыжевым мешком петли кишки не­обходимо проявлять особую настороженность при его рассечении.

Адекватная мобилизация стенки влагалища прямой мышцы живота и подкожной клетчат­ки позволит в последующем сшивать их без на­тяжения.

 

Рядом отдельных матрацных швов из стальной проволоки или нити из нейлона номером 0 сшивают основание одного лоскута с краем противоположного. При этом лоскут подтягивают за край анатомическим пин­цетом.

 

Завершено наложение линии швов внут­реннего лоскута. При этом наружный ли­сток влагалища прямой мышцы живота наложен на внутренний и подшит к нему от­дельными матрацными швами стальной прово­локой или нейлоном 0.

 

Рубцовую ткань кожи и подкожной клет­чатки иссекают и удаляют.

 

Подкожную клетчатку ушивают узловы­ми синтетическими рассасывающимися швами 2/0, кожа ушивают подкожными швами дексоновой нитью 3/0.


369


РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ РАНЫ ЖИВОТА И ЭВЕНТРАЦИЯ


Просачивание серозно-геморрагической жид­кости сквозь ушитую рану живота является ран­ним признаком расхождения ее краев с возмож­ной последующей эвентрацией. При появлении описанных признаков хирург должен снять один или два кожных шва и пальпаторно исследо­вать всю рану, используя стерильную перчатку. Если установлен дефект между краями стенок влагалища прямой мышцы живота, больного необходимо оперировать с целью закрытия ра­невого дефекта. Расхождение лапаротомной раны может сопровождаться или не сопровож­даться кишечной эвентрацией. При развитии последнего осложнения резко увеличивается риск послеоперационной летальности, которая может достигать 30%.

Основным принципом ведения больных с расхождением краев лапаротомной раны и эвен­трацией является ранняя диагностика и хирур­гическое лечение описываемых осложнений. Оперативное лечение заключается в ушивании

МЕТОДИКА:

Л Пациентку с расхождением краев лапаро­томной раны и кишечной эвентрацией ук-' ладывают на операционном столе в поло­жение на спине. Операция осуществляется под общей анестезией.


возникшего раневого дефекта широкими шва­ми медленнорассасывающимися толстыми син­тетическими нитями через всю толщу передней брюшной стенки.

Целью операции является ушивание перед­ней брюшной стенки.

Физиологические последствия. Причиной рас­хождения лапаротомной раны может быть внут­ритканевая гематома или чрезмерное внутри-брюшное давление, являющееся результатом сильного кашля или рвоты. Это характерно для больных, имеющих предпосылки для замедлен­ного заживления раны, например, страдающих диабетом, онкологическими заболеваниями, или получающих гормональную терапию.

Предупреждение. Необходимо приложить все возможные усилия для предупреждения кишеч­ной эвентрации.

Натягивание и завязывание нитей начина­ют только после наложения всех швов.

 

Инфицированные края раны, включая брюшину и влагалище прямой мышцы живота, иссекают и удаляют.


370


371


РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ РАНЫ ЖИВОТА И ЭВЕНТРАЦИЯ

(ОКОНЧАНИЕ)


 
 

З

В области верхнего угла лапаротомной раны, расположенного ближе к мечевид­ному отростку грудины, иглой прокалы­вают все слои передней брюшной стенки (вла­галище прямой мышцы живота, брюшину), про­водя лигатуру от точки а к точке а'. После вы-кола из точки а' иглу проводят через петлю, об­разующуюся на конце шовной нити.

 

Затем иглу проводят через точку b к точке Ь' в 2,5 см от точек а и а' соответственно.

 

При проведении нити через точки с-т и т. д. нити не затягивают. Оставляя нити свободными, хирург имеет возможность наложения шва точно через выбранные точки. После проведения шовной нити через всю дли­ну раны возможно поочередное подтягивание каждого отдельного шва. Особое внимание дол­жно быть уделено накладыванию последнего шва из точки т' в точку п. При этом одну нить двойной шовной лигатуры срезают, в то время как оставшуюся несрезанную проводят иглой через открытую рану с внутренней стороны пе­редней брюшной стенки через точку п наружу.


 

 

Швы подтягивают, но не очень плотно. Две нити последнего шва натягивают и завязывают после достаточного для плот­ного соприкосновения краев раны подтягива­ния всех петель непрерывного шва.

 

До настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что ушивание лапаротомной раны указанным способом уступает требующему больше време­ни для наложения непрерывному шву Smead-Jones (наложение швов по типу «далеко-близ­ко-близко-далеко») или превосходит его.


372


373


УШИВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ОДНОУЗЛОВЫМ ПЕТЛЕВЫМ ШВОМ


Техника закрытия срединных ран передней брюшной стенки претерпевает видоизменения в зависимости от развития физиологических, био­физических теорий их заживления и улучшения качества хирургических нитей. Результаты уши­вания срединной раны через все слои, включая брюшину и края влагалища прямой мышцы жи­вота, улучшались в зависимости от качества шов­ного материала (от шелка и капрона до синтети­ческих шовных нитей тефлона и нейлона).

Проводимые хирургические изыскания до­казали, что самостоятельное ушивание парие­тального листка брюшины в тазу и на передней брюшной стенке излишни. А проведенные био­физические исследования, используемые для оценки заживления лапаротомных ран, устано­вили, что узловые швы являются менее проч­ными, чем непрерывные. Наиболее уязвимым местом любого шва является узел. Поэтому ис­пользование большего количества узлов делает линию швов слабее, а применение меньшего количества узлов — сильнее. С внедрением в хи­рургическую практику синтетических длитель­но рассасывающихся нитей, особенно состоя­щих из одного волокна (монофиламентных), весь срединный разрез, от мечевидного отрос­тка до лобка, может быть ушит через все слои с использованием лишь одного узла.

Физиологические последствия. Физиологичес­кие и биофизические характеристики описывае-

МЕТОДИКА:

 

Разрез выполнен от мечевидного отрост­ка грудины.

 

В области верхнего угла лапаротомной раны, расположенного ближе к мечевид­ному отростку грудины, иглой прокалы­вают все слои передней брюшной стенки (вла­галище прямой мышцы живота, брюшину), проводя лигатуру от точки а к точке а'. После выкола иглу из точки а' проводят через пет­лю, образующуюся на конце шовной нити.

З

В последующем иглу проводят через точ­ку b к точке Ь' в 2,5 см от точек а и а' соответственно.

 

При проведении нити через точки с-т и т. д. нити не затягивают. Оставляя нити свободными, хирург имеет возможность наложения шва точно через выбранные точки. После проведения шовной нити через всю дли­ну раны возможно поочередное подтягивание каждого отдельного шва.

374


мого шва основываются на возможности его ис­пользования в любой ситуации, где общая фик­сация одним швом обширной раны сопряжена в последующем с движением и возможностью раз­рыва ткани. Ушивание раны с использованием техники одноузлового петлевого шва более на­дежно при сильном кашле, глубоком дыхании, движении. Такой шов является основой для удер­жания краев раны вместе, предрасполагает рану к заживлению первичным натяжением, улучша­ет все ранозаживляющие характеристики, дает возможность заживления без образования участ­ков некроза и вторичного натяжения.

Предупреждение. Следует пользоваться мо-нофиламентными нитями. Самые большие раны могут быть закрыты швом из длительно рассасывающейся одноволоконной нити. В не­которых случаях показано применение нерас-сасывающихся монофиламентных синтетичес­ких нитей, таких, как нейлон и пролен. Нало­жение такого непрерывного петлевого шва по­зволяет обойтись использованием единственно­го узла. Для ушивания раны указанным швом необходимо отступить от ее краев на ширину до 3 см (шире пальца хирурга) и накладывать отдельные швы на расстоянии 2,5—3 см друг от друга. Для соблюдения биофизических харак­теристик описываемого шва соответствие ука­занных величин длины и ширины является не­обходимым.

Особое внимание должно быть уделено на­ложению последнего шва из точки т' в точку п. При этом одну нить двойной шовной лигатуры срезают, в то время как оставшуюся несрезан-ной проводят иглой через открытую рану с внут­ренней стороны передней брюшной стенки че­рез точку п наружу.

 

Швы подтягивают, но не очень плотно. Две нити последнего шва натягивают и завязывают после достаточного для плот­ного соприкосновения краев раны подтягива­ния всех петель непрерывного шва.

 

До настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что ушивание лапаротомной раны указанным способом уступает требующему больше време­ни для наложения непрерывному шву Smead-Jones (наложение швов по типу «далеко-близ­ко-близко-далеко») или превосходит его.


375


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1074 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)