АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПO GAMBEE

Прочитайте:
  1. III) Брыжеечная часть тонкой кишки
  2. PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
  3. R4: по передней поверхности ампулы прямой кишки
  4. АНАСТОМОЗА
  5. Анатомические стенки кишки.
  6. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
  7. Анатомия и функция прямой кишки. Классификация по нозологической форме.
  8. Анатомия прямой и ободочной кишки.
  9. Анатомия тонкой кишки
  10. Анестезия при операциях на желудке и тонкой кишке

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


 

Пока хирург создает маленькие отверстия в бессосудистых участках брыжейки вдоль линии разреза, ассистент удерживает ре­зецируемую кишку. Мелкие сосуды пережима­ют и перевязывают дексоновой нитью.

Следует отметить, что рассечение кишки предпочтительнее выполнять по косой линии, чем по перпендикулярной. Кровоснабжение тон­кой кишки таково, что при перпендикулярном пересечении питающей ее сосудистой аркады на­ступает ишемия противобрыжеечного кишечного края. Вторая причина, определяющая этот вы­бор, заключается в том, что при косом разрезе формируется анастомоз большего диаметра и уменьшается число случаев сужения просвета.

 

Кишку пересекают. Пораженный участок прошивают хирургическим сшивающим аппаратом ТА-55 и отделяют от здоровых участков терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.

 

Пораженный участок смещают в сторо­ну, а здоровый проксимальный сегмент (П) подвздошной кишки низводят для ана-стомозирования к ее здоровому дистальному сегменту (Д).

Первым шагом при формировании этого анастомоза является наложение шва Ламбера дексоновой нитью 3/0 через брыжеечный край кишки на расстоянии приблизительно 1 см от края слизистой. Цель этого шва — снять на­пряжение с линии будущего шва и удержать кишку в непосредственной близости для по­следующего анастомозирования.

 

Сейчас кишка готова для наложения ана­стомоза по Gambee.


Метод Gambee

Последовательность наложения анастомоза по Gambee отображена на рисунках 10—17.

 

0 Первым шагом метода Gambee явля- ется наложение шва на брыжеечный край кишки, как было отмечено на рисунке 8. Этот шов отмечается здесь как «юж­ный» (Ю).

11 Метод Gambee состоит в наложении анастомоза двухрядным послойным швом; все узлы завязывают в просвет кишки. Рисунок b — это поперечный разрез рисунка а. Отметим, что начальный шов Lembert (Л) накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. Шов Gambee (Г) накла­дывают через слизистую: вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной сторо­ны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться.


348


349


РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПО ГАМБИ (GAMBEE)

(ОКОНЧАНИЕ)


12 Каждый последующий шов Gambee накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.

13 На поперечном разрезе изображен путь шва Gambee. На рисунке а вид- но, как шов входит со стороны сли­зистой оболочки, проходит всю толщу стенки кишки, выходит со стороны серозной поверх­ности и обратно входит через серозную повер­хность противоположного сегмента кишки, про­никает через стенку кишки и выходит со сто­роны слизистой. На рисунке b шов Gambee за­вязан с узлом в просвете кишки, с тенденцией к вворачиванию стенок анастомоза.

14 Процесс формирования шва охватил уже почти всю окружность кишки.

15 Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вво-рачивающий шов типа «близко-да­леко». На рисунке а показано место наложе­ния этого вворачивающего шва. Когда его за­вязывают, он эффектно вворачивает всю ли­нию шва. Рисунок b — это поперечный раз­рез вворачивающего шва типа «близко-дале­ко», показывающий технику наложения шва в деталях. Отметим, что вворачивающий шов типа «близко-далеко» — единственный в ме­тоде Gambee, который предпочтительнее за­вязывать на серозной поверхности кишки, чем


на слизистой. Шов начинают накладывать че­рез серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сег­мента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на рассто­янии 3 мм от его края, прокалывают всю тол­щу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз.

1

6 Четыре шва Ламбера, уменьшающих натяжение, накладывают дексоновой нитью 3/0 на «севере» (С), «востоке» (В) и «западе» (3) кишки. Эти швы еще больше вворачивают анастомоз и снимают натяжение линии швов, улучшая заживление.

 

7 Для предупреждения развития внут-ренней грыжи брыжейку тонкой киш- ки ушивают узловыми швами синте­тической рассасывающейся нитью 3/0.


350


351


ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ


В ряде случаев непроходимость и/или свищ тон­кой кишки возникают в результате тотального облучения таза и/или злокачественного пора­жения органов тазовой полости. В данной си­туации формирование обходного анастомоза и слизистой стомы предпочтительнее резекции кишки. После резекции тонкой кишки у паци­ентов часто наблюдаются: (1) рецидивирующая обструкция тонкой кишки на участках образо­вания спаек между анастомозом и местами ис­сечения тканей в пределах малого таза или (2) рецидивирующий свищ в месте анастомоза, или (3) плохое заживление случайных множествен­ных повреждений тонкой кишки, возникших во время операции.

Мы предпочитаем чаще использовать обход­ной анастомоз «конец в конец» с формирова­нием слизистой стомы, чем анастомоз «бок в бок». Хотя анастомоз типа «бок в бок» эстети­чески более приемлем для пациента, он часто приводит к рецидивирующей непроходимости и образованию стойкого свища ввиду отсутствия изоляции пораженного участка тонкой кишки. Методика наложения обходного анастомоза «ко­нец в конец» или «конец в бок» требует фор­мирования наружной слизистой стомы, кото­рая продуцирует малое количество слизи, име­ет низкую частоту непроходимости и в конеч­ном итоге закрывается.

Физиологические последствия. Благодаря этой операции целостность кишечника восстанавли­вается, и пациент снова получает возможность питаться через рот. Однако с потерей терминаль­ного отдела подвздошной кишки может нару­шиться всасывание жирорастворимых витаминов


и высокомолекулярных жиров, и у пациенток возникает послеоперационная диарея. Проявле­ние этих нежелательных побочных эффектов может быть уменьшено подбором соответству­ющей диеты. Витамины, в частности В12, можно вводить парентерально или принимать внутрь в терапевтических дозах, как витамины А, Д, Е и К, которые будут всасываться в проксимальном отделе тонкой кишки. Слизистая стома может успешно осуществлять дренирующую функцию до тех пор, пока в этом будет необходимость. В первый месяц после операции слизистое отде­ляемое обычно незначительное и большинство больных носит поверх слизистой стомы только маленькую марлевую повязку.

Предупреждение. Мы установили, что не имеет значения, какой сегмент пораженной кишки используется для выведения наружной стомы. С физиологической точки зрения целе­сообразнее использовать перистальтический конец. Но если для выведения перистальтиче­ского конца кишки требуется дополнительное выделение, то для формирования стомы с рав­ным эффектом можно использовать и антипе­ристальтический конец.

С особой осторожностью следует обеспечи­вать целостность сосудов терминального отде­ла подвздошной кишки. Кровоснабжение пос­ледних 10 см подвздошной кишки ненадежно. Особое значение это имеет у пациентов, пере­несших тотальное облучение таза. При наличии сомнений в достаточности кровоснабжения ко­нечного отдела подвздошной кишки следует на­ложить илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоа-настомоз.


353


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 907 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)