АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
9 Два больших изогнутых зажима на-кладывают на вьщеленный пучок, со- стоящий из маточной трубы, круглой и яичниковой связок; пучок пересекают вблизи дна матки.
20 Образовавшуюся культю лигируют дважды. На рис. А показано, что пер-вая лигатура является простым обвязыванием культи синтетической рассасывающейся нитью 0. Лигатуру накладывают сразу за вторым зажимом, который до завязывания снимают; лигатура располагается на пережатом участке. Остающийся первый зажим в момент завязывания лигатуры на короткое время приоткрывают и затем вновь закрывают, что позволяет плотно связать все структуры, входящие в эту культю.
На рис. В показано наложение второй фиксирующей лигатуры с прошиванием культи в средней ее части. На рис. С видно, что лигатуру завязывают по обеим сторонам культи до снятия остающегося зажима. На рис. D культя полностью лигирована и концы второй лигатуры взяты на зажим.
21 Передний и задний ретракторы удале- ны, а во влагалище введено широкое
заднее зеркало. Переднюю стенку влагалища приподнимают коротким ретрактором; при этом лучше видны края культи влагалища. Одновременно становится видимой вся лигированная широкая связка — от культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок спереди, до культи крест-цово-маточной связки сзади. В брюшную полость вводят марлевый тампон, которым отводят яичники, маточные трубы и кишечник, что улучшает обзор структур широкой связки. Культи всех вышеперечисленных структур еще раз осматривают для оценки гемостаза. Если обнаруживается кровоточащая культя или часть ее, на место кровотечения накладывают гемостатический зажим, а затем шов-лигатуру. Лучше, если в этот шов захватывают ткани на конце зажима и край слизистой влагалища. Если кровоточащий участок достаточно велик, то всю культю широкой связки можно обшить непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 0, одновременно соединяя ее с краем слизистой влагалища. Накладывать гемостатический шов надо с осторожностью, не глубже первичных швов, чтобы не повредить мочеточник.
Край брюшины, покрывающей мочевой пузырь, находят путем взятия на зажим передней стенки влагалища и постепенного подтягивания стенки мочевого пузыря вниз во влагалище.
22 Перитонизация малого таза путем
наложения кругового кисетного шва
является вторым шагом в подвеши-
236
вании культи влагалища. Шов начинается у переднего края брюшины и культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок. После подшивания этой культи к краю влагалища шов-держалку на ней можно срезать. Затем продолжают накладывать шов вниз до культей кардинальной и крестцово-маточной связок, которые соединяют с краем влагалища, чтобы обеспечить его дополнительную поддержку. Далее шов переходит на брюшину заднего дугласова пространства, которую подшивают одним-дву-мя стежками. Теперь шов переходит на противоположную сторону, причем нить проводят со стороны внутренней поверхности культи крестцово-маточной связки наружу через слизистую влагалища. Швы-держалки на культях крестцо-во-маточных связок не срезают, так как они понадобятся в дальнейшем. Шов продолжают накладывать вверх, захватывая культю маточной трубы, круглой и яичниковой связок. Шов-держалку на ней срезают. Последние витки шва накладывают на край брюшины, покрывающей мочевой пузырь. После затягивания кисетного шва весь малый таз оказывается перитонизиро-ванным, а культи широкой связки ретропери-тонизированными.
23 Просвет культи влагалища оставля- ют открытым для оттока выделений и предотвращения послеоперационного абсцедирования в малом тазу. Закрывающий край культи влагалища непрерывный об-вивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 начинают накладывать с позиции, соответствующей 12 часам, и продолжают по краю влагалища до культей крестцово-маточной и кардинальной связок, которые еще раз прошивают и фиксируют к культе влагалища (это третий этап подвешивания культи). Те же действия выполняют и с противоположной стороны. Далее шов продолжают вверх, до места его начала, завершая закрытие края культи. Два шва-держалки на культях крестцово-маточных связок связывают между собой, закрывая тем самым заднее дугласово пространство и уменьшая вероятность возникновения энтероцеле.
24 Завершая операцию, следует осмот- реть верхние отделы влагалища для оценки гемостаза. Мы предпочитаем катетеризировать мочевой пузырь в конце операции, а не в начале, так как наполненный мочевой пузырь лучше виден и вероятность его ранения меньше. Катетер в пузыре оставлять не следует, как не следует и вводить во влагалище никакие тампоны. Антибиотикотерапию необходимо начинать еще до операции.
237
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 910 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 |
|