АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Психогенные боли в спине

Мы остановимся на невертеброгенных болях в спине еще одного типа — «чисто» психогенного характера. Психогенные боли, или психалгии, непросты для диаг­ностики, тем более, что им сопутствуют психопатоло­гические расстройства. Проблема психалгий освещена в монографиях А.М.Вейна, Т.Г.Вознесенской, В.Л.Голубева, Г.М-Дюковой (1998), Дж.Мюррея (1997), Дж.Мерта (1998), R.W.Porter (1993). При психалгиях боль, в пер­вую очередь, продукт измененного восприятия больно­го. Она существует исключительно в сфере психическо­го и не имеет морфологического субстрата.

Прежде всего подобные боли наблюдаются у паци­ентов, страдающих скрытыми или маскированными деп­рессиями, при которых основным клиническим прояв­лением депрессии может быть хроническая боль. При этом больной не предъявляет жалоб на плохое настрое­ние. Более того, может наблюдаться так называемая «сме­ющаяся депрессия». Хроническая боль любой локализа­ции, и весьма нередко в спине, подчас является един­ственным клиническим симптомом рассматриваемой депрессии. Боль при маскированных депрессиях в боль­шинстве случаев приобретает хронический характер, часто мигрирует, плохо локализуется и плохо описыва­ется больным. Нередко «болит все тело».

Выявление скрытых, маскированных депрессий — нелегкая задача. Для диагностики депрессии врач может пользоваться диагностическими признаками депрессии, приведенными в классификации МКБ-10 в пятом под­разделе «Психические расстройства в общей медицинс­кой практике». Для верификации депрессии в клини­ческой симптоматике больного должны присутствовать два основных проявления депрессии:

1. Пониженное или печальное настроение.

2. Утрата интересов или чувства удовольствия.

Эти два симптома должны длиться не менее двух не­дель и сочетаться с четырьмя из восьми следующих сим­птомов:

1. Нарушение сна.

2. Чувство вины или низкая самооценка.

3. Утомляемость или снижение активности.

4. Трудности в сосредоточении.

5. Возбуждение или заторможенность движений или речи.

6. Расстройства аппетита.

7. Суицидальные мысли или действия.

8. Снижение полового влечения.

В данном варианте классификации специально для врачей общей практики подчеркивается, что при деп­рессии основными жалобами могут быть жалобы на стой­кий болевой синдром любой локализации, повышен­ную утомляемость и усталость, повышенную раздражи­тельность, тревожные проявления.

Таким образом, внимание врачей концентрируется прежде всего на атипичных признаках депрессии, так как именно с этими видами депрессии чаще всего стал­киваются врачи-непсихиатры.

Итак, если у больного лидируют жалобы на хрони­ческие боли, нарушения сна, аппетита и полового вле­чения, повышенные утомляемость и раздражительность, несмотря на отсутствие основных, собственно депрес­сивных жалоб, надо прежде всего подумать о депрессии и попытаться выявить ее, активно и целенаправленно расспрашивая больного.

Обычно при неясных в нозологическом отношении хронических болях в спине нередко прибегают к назна­чению антидепрессантов. Очевидная и значительная их эффективность помогает распознать скрытую депрессию. Однако антидепрессанты необходимо назначать в дос­таточных дозах и не менее, чем на три недели. Следует иметь в виду, что антидепрессанты имеют собственный аналгетический эффект и поэтому способствуют облег­чению любого болевого синдрома, в том числе и орга­нического характера (Мосолов С.Н., 1995).

Психогенная боль может наблюдаться у больных ис­терией, где боль выступает как конверсионный симп­том. В этих случаях она сочетается с другими конверси­онными симптомами, в виде психогенных сенсомотор-ных дефектов, астазии—абазии, истерических припад­ков. Характерны истерические стигмы и демонстратив­ные черты личности. Обычно при истерии описание бо­лей крайне эмоционально, подчас драматично. Походка больного необычна и вычурна.

Психалгии наблюдаются и у больных с тревожно-фо-бическими расстройствами. Чаще всего при высокой сте­пени тревоги психалгии сопровождаются повышением мышечного тонуса, могут формироваться мышечные спазмы в тех или других мышцах. Не только при тревож­ных расстройствах хронические болевые синдромы об­растают мышечным спазмом, это может иметь место и у истерических больных, и при депрессивно-тревожных проявлениях. Таким образом, и «чисто» психогенные боли нередко имеют объективное сопровождение в виде напряжения мышц.

Формирование психогенной боли возможно и у пси­хических больных. Она бывает включена в бредовые по­строения, иллюзии, галлюцинации и может наблюдаться в рамках сенестопатически-ипохондрических рас­стройств.

Как правило, «чисто» психогенно обусловленная боль всегда сопряжена с обострением психопатологических проявлений.

Немаловажную роль в происхождении психогенных болей играет так называемая «болевая личность». Обыч­но это люди с врожденным обостренным восприятием боли, мнительные, подверженные тревогам и страхам, с ипохондрическими чертами личности, которые вос­питывались в семьях, где кто-то из членов семьи стра­дал от стойкого болевого синдрома. Повышенное вни­мание в семье к болям, разговоры о них, описание сво­их болевых ощущений оказывают существенное влия­ние на формирование личности. Значимость боли в иерар­хических личностных ценностях, фиксация на любых незначительных болевых ощущениях могут привести к формированию стойких психогенных болей.

Заподозрить психогенный характер боли позволяют некоторые особенности анамнеза и клиники больных. Психогенная боль, как правило, хроническая, т.е. на­блюдается у больного не менее 3 месяцев. Нередко в анамнезе выявляется давняя травма, которая сама по себе была незначительна, но сопровождалась выражен­ным эмоциональным потрясением. В близком окруже­нии больных с психогенной болью кто-либо из значи­мых людей страдал хроническими болями. При тщатель­ном расспросе иногда удается выявить прямую связь психической травмы с дебютом или рецидивами боле­вого синдрома. Психогенная боль чаще носит двусторон­ний характер, и иррадиация болей не соответствует зо­нам иннервации. Боль глубокая и постоянная, без чет­кой локализации или с меняющейся локализацией, уси­ливающаяся при нервном напряжении. Положительные эмоции могут на время полностью убирать болевые ощу­щения. Болям в спине сопутствуют боли другой локали­зации, например головная боль и психопатологические и(или) психовегетативные проявления. При осмотре нередко выявляются повышенные рефлексы. Двигатель­ные и чувствительные расстройства не соответствуют зо­нам иннервации корешков или нервов. Так, расстройства чувствительности мозаичны и переменчивы. Двигатель­ные расстройства, как правило, касаются не отдельных мышц или группы мышц, а всей ноги или всей руки.

Существенное значение имеют повторные осмотры, проводимые через малые промежутки времени, кото­рые позволяют фиксировать высокую изменчивость объе­ма движений, ограниченных болью, походки и позы. При повторной пальпации наиболее болезненные точки ча­сто меняют свою локализацию. Произвольное сопротив­ление при исследовании объема движений уменьшается при отвлечении внимания больного.

Основным правилом врача должно быть обязатель­ное исключение органических причин болевого синд­рома, для чего необходимо детальное и всестороннее обследование больного. И только при исключении орга­нических причин болей и при нахождении перечислен­ных выше несоответствий следует подумать о возможно психогенном характере боли.

Иногда врачи имеют дело с симуляцией боли и с рентными установками человека, когда боль позволяет субъекту изменить условия жизни, воздействовать на Другого, т.е. служит определенным целям больного. Рас­познавание таких пациентов — трудная задача. Но, пе­рефразируя известное изречение, можно сказать, что лучше не распознать десять симулянтов, чем счесть си­мулянтом действительно больного человека.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1014 | Нарушение авторских прав