АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение острого периода

Первым необходимым условием является создание полного покоя в течение всего острого периода, т.е. пока существуют спонтанные боли в покое. Рекомендуется спать на щите, положив на него матрац, и вставать с постели только для отправления физиологических по­требностей. Лежать надо в той позе, при которой боль­ной не испытывает болей. Защитные позы могут быть весьма многообразны, идеальную позу помогает найти врач. Иногда облегчает боли подкладывание под живот (положение на животе) или под колени (положение на спине) небольшой подушки или валика. Ни в коем слу­чае не следует вызывать больного в острый период в поликлинику для проведения блокад или физиотерапии. Подобная порочная практика, к сожалению, очень рас­пространена. Больной, лишенный (за счет эффекта бло­кады) боли и охранительного мышечного корсета, по­зволяет себе избыточный объем движений. В результате, после окончания действия новокаина, состояние боль­ного не улучшается, а ухудшается.

Таким образом, все процедуры острого периода, в том числе и новокаиновые блокады, следует проводить у постели больного. Последнее время длительность по­стельного режима подвергается пересмотру и рекомен­дуется по прошествии первых 3—4 дней полного покоя начинать постепенно двигательную дозированную ак­тивность: сначала лежа, затем сидя (Джаблецки Ч., 1984). При этом движения не должны провоцировать усиле­ние боли и их надо проводить под контролем врача.

По рекомендациям R.W.Porter (1993), при радику­лопатии достаточен постельный режим в течение 2 нед., а при болях в спине без признаков поражения корешка его возможно сократить до 2 дней.

Рекомендуется ношение шейного воротничка, пояса штангиста.

Используется легкое тепло и не рекомендуются глу­бокие прогревания, так как это может усилить гипере­мию тканей и способствовать нарастанию отека.

Могут применяться новокаиновые блокады наибо­лее напряженных и болезненных мышц или использоваться специальные методики (Карлов В.А., 1987; Ко­ган О.Г. и др., 1988; Попелянский Я.Ю., 1989). Если в мышцах определяются болезненные мышечные уплот­нения, желательно попасть иглой именно в них, пред­варительно зафиксировав болезненное мышечное уп­лотнение между двумя пальцами. Для новокаиновой блокады может применяться как 2-процентный, так и 0,5-процентный раствор новокаина. Количество ново­каина для одной блокады зависит от объема мышцы, обычно бывает достаточно 6—8 мл. Для новокаиновых блокад можно использовать коктейли с добавлением анальгина, вольтарена, АТФ, гидрокортизона.

Наряду с блокадами эффективны аппликации с ди-мексидом, обладающим способностью проникать через биологические мембраны, в том числе и через кожу, и оказывающим одновременно аналгетическое и проти­вовоспалительное действие. Очень существенно, что ди-мексид усиливает проникновение через кожу ряда дру­гих лекарственных веществ. В связи с этим рекоменду­ется использовать димексид с добавлением нестероид­ных противовоспалительных аналгетиков, анальгина, новокаина, гидрокортизона, никотиновой кислоты. Аппликации накладывают не дольше, чем на 1—1,5 ч в день, ежедневно, на протяжении всего острого периода. Не рекомендуется использовать димексид в концентра­ции более 40%, так как в этом случае возможно возник­новение дерматозов.

Фармакологическое лечение достаточно многообраз­но. Для этих целей применяют нестероидные противо­воспалительные аналгетики: индометацин, вольтарен, вертебран, бруфен, нифлурил, ибупрофен, нурофен, целебрекс и др. Выбор конкретного препарата и способ его введения подбирают индивидуально. Нестероидные противовоспалительные средства в острый период жела­тельно назначать в виде инъекций, в подостром периоде переходить на таблетированные формы или свечи. Абсо­лютным противопоказанием для назначения этих средств являются язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш­ки, а также печеночная или почечная недостаточность.

Исключение составляет целебрекс, первый специфичес­кий ингибитор ЦОГ-2, который не дает гастроэнтероло­гических осложнений. Не рекомендуется назначать эти средства одновременно с аспирином, а также сочетать различные нестероидные противовоспалительные сред­ства друг с другом. Возможно местное применение дан­ных средств в виде мазей или гелей (индометациновая или индовазиновая мазь, вольтареновый гель и др.).

Купирование болевого синдрома — одна из основных задач терапии острого периода. В более легких случаях используется аналгетический эффект препаратов, со­держащих аспирин в сочетании с аскорбиновой кисло­той и парацетамол (дафалган, эффералган, солпадеин). Действие ненаркотических аналгетиков возможно уси­лить добавлением небольших доз финлепсина. Учиты­вая токсичность препарата, рекомендуется его назначать в дозе не более 2 таблеток в сутки в течение острого пе­риода. При невыносимых болях возникает необходи­мость в назначении наркотических аналгетиков.

Эффективная борьба с болью невозможна без приме­нения психотропных средств (Мосолов С.Н., 1995; Штульман Д.Р., Яхно Н.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998; Porter R.W., 1993). На первом месте по эффективности стоят трициклические антидепрессанты типа амитрипти-лина. Его необходимо назначать в достаточной дозе от 75 до 100 мг в сутки. Дозу следует повышать постепенно, на­чиная с приема четверти таблетки. Предпочтительно две трети суточной дозы назначать перед сном. Хорошим эф­фектом обладают и новые антидепрессанты норадренерги-ческого действия — леривон по 1 таблетке 2 раза в день — исеротонинергического действия — прозак по 1 капсуле в день, теонептин или стаблон по 1 таблетке 2 раза в сут­ки. Следует помнить, что клинический эффект антиде­прессантов отставлен и обычно наблюдается не ранее, чем через две недели от начала приема препарата. Таким обра­зом, антидепрессанты должны назначаться в адекватной Дозе и достаточно длительно (Мосолов С.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998). Антидепрессанты помимо основного эффекта имеют и собственно аналгетический эффект, кроме того, обладают способностью усиливать аналгети-ческое действие других обезболивающих препаратов.

Возможно использование транквилизаторов, жела­тельно обладающих наибольшим мышечно-релаксирую-щим эффектом (эллениум, реланиум, тазепам). Кон­кретный выбор психотропного средства и его дозировка очень индивидуальны и назначаются с учетом особенно­стей личности больного, эмоционального сопровожде­ния и характера болевого синдрома. Появились данные об эффективности инъекционного препарата Мильгам-ма (комбинация витаминов группы В и лидокаина) для купирования болей в острый период. Вводится в/м по 2,0 мл ежедневно в течение 5 дней.

Оправдано применение мышечных релаксантов. Ли­дером по эффективности в настоящее время является сирдалуд, препарат, обладающий спазмолитическим и аналгетическим свойствами. Он прерывает описанный выше порочный круг: боль—мышечный спазм—боль-мышечный спазм. Сирдалуд снижает повышенный тонус мышц как в альфа-, так и в гамма-моторной системах, не изменяя при этом сократительной способности мышц. Препарат также усиливает нисходящие антиноцицептив-ные влияния, реализующиеся через неопиоидную, в ос­новном норадренергическую нейрональную систему. Су­щественно, что сирдалуд защищает слизистую оболочку желудка от действия нестероидных противовоспалитель­ных средств, и при их одновременном назначении эф­фективность лечения значительно повышается. Реко­мендуется назначать сирдалуд в течение всего острого пе­риода, обычно от 5 до 10 дней в дозе от 6 до 8 мг в сутки. При радикулопатиях также показано проведение деги-дратационной терапии. Обычно используются салурети-ки: гипотиазид, диакарб, фуросемид по 1 таблетке в день в течение всего острого периода на фоне одновременного назначения калийсодержащих препаратов. Тучным жен­щинам, склонным к отекам, не следует назначать салуре-тики из-за возможного выраженного эффекта отдачи или парадоксального эффекта. В подобных случаях применя­ется верошпирон по 2 таблетки 3 раза в сутки.

Рекомендуется назначение сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, стугерон, ка-винтон, теоникол) и способствующих улучшению веноз­ного оттока (эуфиллин, эскузан, троксевазин). Особенно значимо назначение вазоактивных средств при радику­лопатиях и компрессионно-ишемических невропатиях.

Существенную роль при лечении болей в спине име­ют нефармакологические методы лечения: постизомет­рическая релаксация, мануальная терапия, точечный массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия (магнито-терапия, электрофорез, фонофорез, чрескожная элек-тронейростимуляция).

Цель точечного массажа — размять до исчезновения болезненные мышечные уплотнения. Эта процедура без предварительной подготовки достаточно болезненна. Рекомендуется перед проведением точечного массажа втереть в мышцу анестезирующую мазь, или провести новокаиновую блокаду, или использовать аппликацию с димексидом, или провести орошение хлорэтилом. Давление на массируемую точку надо наращивать по­степенно и начинать разминание болезненного мышеч­ного уплотнения от краев к центру.

Мануальная терапия безусловно является одним из основных методов лечения. Она должна проводиться ис­ключительно специалистом, желательно применение ща­дящих методик (по разработкам одного из основополож­ников мануальной терапии — K.Lewit). Однако сущест­вуют четкие и достаточно обширные противопоказания к применению мануальной терапии в остром периоде: наличие верифицированного радикулярного или радику-ломиелоишемического поражения, возрастной выражен­ный спондилез, остеопороз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента со спондилолистезом.

Постизометрическая релаксация (ПИР), являясь одним из компонентов мануальной терапии, все чаще и чаще применяется как самостоятельный метод, прак­тически не имеющий противопоказаний. Существуют методы постизометрической релаксации, проводимые исключительно врачом, а существуют и техники сампостизометрической релаксации, которые предвари­тельно обученный больной может использовать само­стоятельно в домашних условиях.

Сущность метода ПИР состоит в пассивном растяже­нии мышцы сразу же после периода ее изометрического напряжения, т.е. сократительной работы мышцы без из­менения ее длины. Для этого врач фиксирует напряжен­ную спазмированную мышцу в безболезненном положе­нии легкого ее растяжения и просит больного напрягать ее, совершая определенные движения. При этом врач препятствует возникновению движения, оказывая со­противление в направлении, противоположном сокра­щению мышцы. В подобных условиях в течение 8—10 с происходит работа мышцы в изометрическом режиме. Изометрическая работа мышцы должна быть незначи­тельной интенсивности, т.е. больной не должен прила­гать больших усилий, напрягая ее. Через 10 с врач про­сит больного перестать работать и расслабиться и начи­нает плавно, легко и постепенно растягивать напряжен­ную мышцу до возникновения легкой боли. Растяжение занимает 6—7 с. Мышца фиксируется в новом достигну­том положении и сеанс изометрической работы и после­дующего пассивного растяжения повторяется вновь. Как правило, проводят подряд 4—5 сеансов. ПИР жела­тельно проводить ежедневно в течение 6—7 дней.

При проведении ПИР используют дыхательные син-нергии, когда активную работу пациента дополняют или заменяют напряжением мышцы, возникающем в каче­стве синнергии при вдохе. Изометрическое напряжение выполняют на медленном вдохе, а пассивное растяже­ние — на медленном выдохе. Используют также сочета­ние глазодвигательных и дыхательных синнергии. Для этого при изометрической работе мышцы на вдохе глаза отводятся в сторону работающей мышцы, а при растя­жении на выдохе глаза отводятся в противоположную сторону. Если проводят методику ПИР с приложением усилия по вертикали (например, ПИР разгибателей шеи), на вдохе больной заводит глаза кверху, на выдохе опускает взгляд вниз. Использовать глазодвигательные синнергии имеет смысл только при работе с мышцами верхней половины тела.

После проведения ПИР растянутая мышца должна находиться в полном покое не менее двух часов. Перед проведением ПИР используют анестетические мази, легкий согревающий массаж, аппликации с димекси-дом. Обезболивающий эффект ПИР равен эффекту от акупунктуры или даже новокаиновой блокады. Прове­дение ПИР на фоне одновременного приема курса не­стероидных противовоспалительных аналгетиков и мы­шечных релаксантов облегчает процедуру и усиливает ее эффект. О конкретных способах ПИР и само-ПИР мож­но прочесть в книгах К.Левита (1985), К.Левита, Й.Зах-се, В.Янда (1993), а также ГАИваничева (1990, 1997), Ф.А.Хабирова (1991), В.П.Веселовского (1985) и др.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 645 | Нарушение авторских прав