АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение мигренозного приступа

Значительные успехи, достигнутые в изучении пато­физиологии мигрени, служат базой современной фар­макотерапии мигренозных цефалгий. Лечение мигрени складывается из двух задач: купирование цефалгическо-го приступа и проведение профилактической терапии. Осуществляют монотерапию с помощью препаратов однонаправленного действия или проводят комплекс­ное лечение. В связи с кратковременностью вазоконст-рикторной фазы аналгетики и спазмолитики целесооб­разно применять в самом начале приступа, до момента возникновения сильной боли. Обычно же их прием про­исходит на высоте боли, в связи с чем терапия оказыва­ется неэффективной.

- 139-

1 \

Базовыми препаратами, непосредственно угнетающи­ми механизм развития болевой атаки, являются ацетил­салициловая кислота и ее производные (I группа), пре­параты спорыньи (II группа), препараты серотонино-вого ряда (III группа), Ь-блокаторы (IV группа), блока-торы ионов кальция (V группа).

I группа: ацетилсалициловая кислота (АСК) и ее про­изводные, основное действие которых направлено на блокаду проведения болевых импульсов путем подавле­ния синтеза модуляторов боли (простагландинов, ки-нинов и др.), активации серотонинергических и анти-ноцицептивных механизмов ствола головного мозга (Вер­шинина С.В., Вейн A.M., Колосова О.А. и др., 1996). Немаловажным является и антиагрегантное действие этих средств, способствующее улучшению капиллярного кро­вотока. Препарат назначают в первые минуты или часы от начала атаки, желательно не позднее, чем через 2—4 ч. При выборе конкретной лекарственной формы следу­ет учитывать тяжесть приступа. При легких приступах назначают АСК в виде шипучего раствора (раствори­мый аспирин) не позднее 10—15 мин от момента нача­ла приступа, если же приступ сопровождается рвотой, целесообразнее применять свечи (метаклопрамид 20 мг). При более тяжелых приступах назначают АСК по 500— 1000 мг в сутки или аспирин форте (500 мг АСК и 0,5 г кофеина). Последний усиливает венопрессорный эффект и повышает обмен в ишемизированной ткани, что улуч­шает микроциркуляцию, тормозя при этом активность простагландинов и гистамина. Мы также имеем поло­жительный опыт лечения больных мигренью внутривен­ным введением аспизола (ацетилсалицилатлизин). Наши результаты и данные других исследователей свидетель­ствуют о том, что инъекции аспизола могут купировать до 75% среднетяжелых и тяжелых атак мигрени.

Хорошим эффектом в этой ситуации обладают се-далыин (в его состав входят АСК и фенацетин по 0,2 г, кофеин 0,05 г, кодеина фосфат 0,01 г и фенобарбитал 0,025 г), пенталгин, спазмовералгин и солпадеин (каж­дая таблетка содержит 500 мг парацетамола, 8 мг кодеи­на фосфата, 50 мг кофеина).

- 140-

\

Достаточно эффективно при легких и среднетяжелых приступах назначение парацетамола по 0,5 г до 2—3 таб­леток или парацетамола в свечах, эффералгана, а также сочетание 0,33 г парацетамола с 0,2 г аскорбиновой кис­лоты.

При назначении пациентам указанных препаратов следует помнить о противопоказаниях к назначению АСК: наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (особенно язвенной болезни), склонности к кровотече­ниям, повышенной чувствительности к салицилатам и аллергии.

II группа: препараты спорыньи (эрготамин), обладаю­щие мощным вазоконстрикторным действием на глад­кую мускулатуру стенок артерий. Существенное облег­чение приносят больным 0,1-процентный раствор гид-ротартрата эрготамина по 15—20 капель или 1—2 мг в таблетках, ригетамин (содержит 0,001 г гидротартрата эрготамина) по 1 таблетке под язык, с повторным при­емом через 1 —2 ч, но не более 3 таблеток в сутки. При передозировке или повышенной чувствительности па­циентов к препаратам спорыньи возможны побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии в ко­нечностях, рвота, понос (явления эрготизма), при ко­торых требуется отмена терапии. Кроме того, нежела­тельно применение этих средств при артериальной ги-пертензии, беременности, периферических ангиопати-ях. Наименьшими побочными свойствами обладает 0,2-процентный раствор дигидроэрготамина. Применяются комбинации: а) эрготамин, кофеин, амидопирин; бар-битал и цианокобальтин-мигрекс; б) эрготамин (1 мг), кофеин (100 мг), экстракт белладонны (0,125 мг), фе­нобарбитал (30 мг) — кофергот; в) ряд комбинаций эрготамина с аналгетиками; при рвоте — свечи новаль-гин или тонопан (дигидроэрготамин 2 мг, кофеин 120 мг и пропифеназон 500 мг), которые купируют как сам приступ, так и сопровождающие его явления (тошнота, рвота), или инъекции 0,05-процентного раствора гид­ротартрата эрготамина по 0,5—1 мл. В последние годы наиболее эффективным препаратом является дигидер-

- 141-

гот — назальный спрей, который обладает наиболее Се­лективным действием (сужая преимущественно дцля-тированный во время приступа сосуд) и наименьшими побочными проявлениями. Эффективность препарата достаточно высока: по данным А.Д. Соловьевой и Е.Г. Филатовой, у 70—80% пациентов через 45—60 мин купируется мигренозная атака.

В связи с тем, что препараты спорыньи оказывают вазопрессорный эффект, их прием желателен в первые часы (а не минуты) атаки.

III группа базовых препаратов, наиболее эффектив­ных в настоящее время, состоит из препаратов серото-нинового ряда. К ним, в первую очередь, относится су-матриптан (имигран) — селективный агонист серото-нина, избирательно устраняющий дилатацию расширен­ных во время приступа сосудов за счет воздействия на 5НТ1-рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии. Описанный эффект проявляется и в отно­шении интрацеребральных сосудов каротидного бассей­на, что обеспечивает блокаду ноцицептивных импуль­сов, восстановление нормального калибра сосуда и ин-гибирование экстравазации. Указанный механизм воз­действия на дилатированный сосуд суматриптана был продемонстрирован K.D.Zigler, а затем отмечен други­ми авторами.

Препарат обычно назначают по 100 или 50 мг внутрь (не более 3 таблеток в сутки) или по 6 мг подкожно. Эффективность суматриптана очень высока: через 20—30 мин, максимум 1 ч, как правило, купируются самые тяжелые приступы, а через 2—3 ч после приема полностью восстанавливается работоспособность паци­ентов (Zigler K.D., 1987).

Побочные явления отмечаются редко и проявляются в виде чувства покалывания, давления, тяжести в раз­личных частях тела, гиперемии лица, усталости, сонли­вости, общей слабости.

Противопоказания к применению суматриптана: дет­ский возраст, возраст старше 60—65 лет, сопутствую-

- 142-

ie ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипер-то^ическая болезнь.

настоящее время широко изучаются возможности применения новых форм селективных агонистов серо-тонина, которые относятся ко второму поколению трип-танов. Так, золмитриптан, или зомиг (2,5 мг; 5 мг), яв­ляется одним из наиболее эффективных препаратов, так как кроме периферического действия (сужение диляти-рованных во время атаки сосудов, блокада болевой им-пульсации на уровне афферентов тройничного нерва) оказывает и центральное воздействие на интернейроны ствола, благодаря проникновению через гематоэнцефа-лический барьер. Преимуществами золмитриптана, или зомига, по сравнению с суматриптаном являются: 1) более высокая клиническая эффективность при пе-роральном приеме; 2) более быстрое достижение тера­певтического уровня препарата в плазме крови; 3) мень­шее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосу­ды. Проводятся клинические испытания и других пред­ставителей второго поколения триптанов (авитриптан, ризотриптан, наротриптан, елетриптан) с подбором наиболее клинически эффективных доз.

В клинике можно рекомендовать антагонист серото-нина — метисергид 0,25 мг. Лечение начинают с 3 табле­ток и доводят до 5, затем по достижении эффекта сни­жают дозу до 1,5—3 мг в течение 2—3 мес.

Положительный эффект отмечается и при назначе­нии нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): индометацина, метиндола (0,025 г) или ибу-профена (0,2 г) — 2—3 раза в день.

Таким образом, выбор препарата при терапии миг­рени определяется тяжестью, частотой приступов и на­личием сопутствующих симптомов. При частых, но лег­ких приступах без тошноты и рвоты применяют шипу­чие формы АСК и парацетамола. При менее частых (до 2 раз в месяц), но более тяжелых — аспизол, препараты спорыньи. При наличии сопутствующих симптомов (тош­нота, рвота, отеки лица) назначают специальные ле-

- 143-

карственные формы, лучше в свечах (тонопан). При среД-нетяжелых и тяжелых приступах наиболее эффективны агонисты серотонина и (или) дигидергот — назальный спрей.

Выбор препарата в зависимости от формы мигрени (наличие или отсутствие ауры) важен преимуществен­но при проведении превентивной терапии. В последнее время описан достаточно хороший эффект купирова­ния мигрени с аурой при применении блокаторов каль­циевых каналов. В заключение следует заметить, что, по нашим наблюдениям и данным других авторов, при вы­боре препарата более существенное значение имеет мо­мент появления боли, а не сами ауральные проявления.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 687 | Нарушение авторских прав