АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фибромиалгия. Одной из наиболее ярких моделей хронической боли является фибромиалгия (ФМ)

Одной из наиболее ярких моделей хронической боли является фибромиалгия (ФМ). Диффузная мышечная боль — основное клиническое проявление этого фено­мена. Являясь хроническим заболеванием, текущим де­сятилетиями, она представляет собой одну из частых причин длительной нетрудоспособности, ущерб от ко­торой оценивается миллионами долларов в странах Се­верной Америки и Европы. Это заболевание значитель­но снижает качество жизни пациентов: 30% больных отказываются от обычной трудовой деятельности, а 15% становятся дезадаптированы в повседневной жизни (White К. et al., 1996).

Фибромиалгия известна более 150 лет, когда при описании мышечно-скелетных болей впервые стали употреблять понятия болевых точек и триггерных зон. В 1904 г. W.R. Covers впервые вводит понятие «фиброзит», подчеркивая, что в основе имеющегося симптомокомп-лекса лежат воспалительные изменения. В последующем для характеристики подобного рода болей стали упот­реблять термины: миофибриллоз, нейроостеофиброз, миозит, фибромиозит, вегетомиозит, мышечный рев­матизм, ревматизм мягких тканей. Все упомянутые фе­номены рассматривались в кругу ревматологических за­болеваний.

Концепция фибромиалгии приобрела значительный интерес в последние два десятилетия. Этот этап охарак­теризовался большим количеством публикаций по дан­ному вопросу, где отражалась эволюция взглядов на

-310-

природу ФМ от признания ведущей роли воспалитель­ных, иммунных изменений до рассмотрения ее как пси­хогенного заболевания. С этого момента заболевание ста­ли обозначать фибромиалгией.

Клиническая самостоятельность ФМ дискутируется (Buchwald D. et al., 1994). Существование большого ко­личества возможных факторов, сопутствующих ФМ, предполагало выделение наряду с первичной ФМ вто­ричного ее варианта, как проявления какого-либо стра­дания. Однако большинство авторов рассматривает ФМ как первичное заболевание либо как сопутствующую патологию, подчеркивая наличие у нее собственных патофизиологических механизмов развития. Не редким считается развитие ФМ у больных ревматоидным арт­ритом, системной красной волчанкой, болезнью Бехте­рева, ревматической пролимиалгией, что усугубляет клинические проявления мышечных болей. Однако ус­пешное лечение кортикостероидами подобных пациен­тов не избавляет их от болевого синдрома.

Эпидемиология. ФМ относится к частой форме пато­логии — 2—6% в популяции (Wolfe F. et al., 1995). В силу сложившихся традиций больные ФМ в наиболь­шей степени представлены в ревматологической прак­тике, где они занимают третье место среди всех обра­щений. В неврологической клинике заболевание встре­чается также часто. Тем не менее диагноз ФМ устанав­ливают крайне редко вследствие многообразия и нео­днородности взглядов и представлений на синдром и его клинические проявления. Такие больные оценива­ются неврологами чаще всего в соответствии с веду­щими коморбидными проявлениями — панические атаки, мигрени, головные боли напряжения, миофас-циальные боли и др.

Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако преобладают пациенты в возрасте 25—45 лет, чаще женского пола - 80-90% (Wolfe F. et al., 1995).

-311 -

Клиническая картина. Фибромиалгию можно опреде­лить как неревматическую несуставную диффузную (рас­пространенную) симметричную боль, носящую хрони­ческий характер и сопровождающуюся скованностью, депрессией, нарушениями сна и наличием характерных болевых точек.

Течение заболевания стационарное. Симптомы ФМ тянутся годами и десятилетиями, подвергаясь незначи­тельным колебаниям под воздействием определенных факторов. Длительные проспективные исследования (Kennedy M. et al., 1996) показывают, что у около поло­вины больных заболевание протекает с положительной динамикой в отношении основных симптомов, при этом 75% пациентов ФМ продолжают постоянный прием той или иной терапии.

Основу клинических проявлений ФМ составляет боль, которая присутствует у 100% больных. Именно боль в сочетании со скованностью является основным пово­дом обращения к врачам, в основном ревматологам. Одновременно боль является причиной резкой дезадап­тации больных. Интенсивность болевых ощущений мо­жет достигать крайней степени, когда для их описания используется термин «фиброзитный шторм». В целом же боль носит монотонный характер — в 60% она постоянная. Боль при ФМ имеет очерченную характеристику, она генерализована и симметрична. Болезненные ощущения при этом могут иметь разнообразные оттенки: с акцен­том на суставные боли (частые жалобы на припухлость одного или нескольких суставов, распирание, ограни­чение движений), на боли осевого скелета (чаще в об­ласти шеи и нижней части спины), на мышечные боли (генерализованная мышечная боль) или боли в пери­ферических отделах конечностей. Характерен для боль­ных феномен «боль везде» — если пациент предъявляет жалобы лишь на локальные боли, то при активном рас­спросе практически всегда удается выявить генерализо­ванную боль. В целом же для больных ФМ характерна диссоциация между степенью переживания боли и субъективной оценкой ее уровня, когда любое раздра-

-312-

жение, включая тактильное, воспринимается как боль. Нередко у этих людей боль может возникать при приче­сывании, написании письма, при стирке белья и т.д.

Факторами, провоцирующими болевые ощущения, являются: физическое переутомление, эмоциональные переживания, длительное позное перенапряжение, пре­бывание в неподвижном состоянии, а также холод и влажность. Боли облегчаются под воздействием тепла, массажа, после отдыха, чередующегося с кратковремен­ными периодами физической активности.

Помимо боли характерным для ФМ является фено­мен утренней скованности, который встречается в 90% случаев. Скованность в виде ограничения подвижности имеет расплывчатые нечеткие границы, вовлекает в ос­новном мышечную систему и не распространяется на суставы, что отличает эту скованность от таковой при ревматоидном артрите. Длительность ее — от несколь­ких минут до нескольких часов. Чтобы избавиться от этого ощущения, больные часто применяют тепло, физичес­кие упражнения. Нередки у пациентов ФМ субъектив­ные ощущения распирания и уплотнения тканей, наи­более часто отмечаемые в кистях и в области коленных и голеностопных суставов.

Особое место в общей картине клинических прояв­лений ФМ занимает роль депрессивных расстройств не столько в силу практической облигатности депрессии (у 96% больных), сколько в результате резкого снижения качества жизни больных ФМ, зависящего от выражен­ности депрессивных нарушений. Если в 50% случаев деп­рессия при ФМ является клинически очевидной, то примерно в 46% можно говорить о маскированной, со-матизированной, ларвированной депрессии (Ahles T.A. et al., 1991; Wolfe F., 1993), когда она течет под маской разнообразных соматических, вегетативных алгических расстройств. Специальные психологические тесты под­тверждают эти наблюдения — для больных ФМ харак­терны высокие показатели по шкалам Гамильтона и MMPI с наличием так называемого «профиля хрони­ческой боли». Высокая сопряженность хронической боли

-313-

и депрессии типична для ФМ в основных своих прояв­лениях, типе течения, откликаемости на специфичес­кие методы терапии.

Исследования 30 больных ФМ, проведенные в на­шей клинике Коротковой С.Б. (1998 г.), также показали высокую сопряженность диффузных мышечных болей, с практической облигатностью депрессивных расстройств и нарушений сна. Наряду с этим больные характеризо­вались высокой представленностью психовегетативных нарушений и разнообразных алгических феноменов. У всех обследованных больных было обнаружено сниже­ние болевых порогов при исследовании ноцицептивно-го флексорного рефлекса, а характер этих изменений свидетельствовал о нарушенных взаимоотношениях но-цицептивных и антиноцицептивных механизмов конт­роля боли, что, возможно, и лежит в основе низкой толерантности к боли у этих пациентов.

В структуре наиболее ярких проявлений ФМ особое место занимают нарушения сна. Характерны частые жа­лобы на отсутствие удовлетворенности ночным сном, что позволило охарактеризовать сон при ФМ как «не­восстановительный». Пациенты по утрам не ощущают себя отдохнувшими, поднимаются с постели с ощуще­нием усталости. Сон больные описывают как поверхно­стный, беспокойный. При исследовании структуры ноч­ного сна H.Moldofsky (1975) описал характерный для ФМ феномен редукции глубоких стадий сна с включе­нием периодов альфа-активности в дельта-сон, кото­рый получил название «альфа-дельта сон». Хотя специ­фичность этого феномена для ФМ в последнее время подвергается сомнению.

Полисомнографические исследования 20 больных ФМ, проведенные нашим сотрудником И.Г.Хануновым (1998 г.), выявили этот феномен у 100% больных. Одно­временно было показано увеличение времени засыпа­ния, увеличение латентного периода дельта-сна, фазы быстрого сна, уменьшение длительности дельта-сна, увеличение времени бодрствования внутри сна, увели­чения активационного индекса движений, интенсивности движений во сне. Указанные нарушения имели чет­кую корреляцию с клиническими проявлениями в пе­риод бодрствования: интенсивностью боли, количеством болевых точек, ощущениями утренней скованности, — уровнем депрессии и другими психическими феноме­нами. Эти данные позволяют говорить о клинической и патофизиологической значимости указанных нарушений структуры сна.

Единственным специфическим феноменом ФМ счи­тается наличие болевых точек, обозначаемых как «Tender Points» (TP). Существование болезненности в определен­ных зонах на теле больных ФМ было отмечено в самых ранних описаниях. Впервые H.Smyth предложил нали­чие болевых точек в качестве критерия диагностики ФМ в 1972 г. В последующем на важность выявления специ­фических чувствительных точек в диагностике ФМ ука­зывали многие авторы (Croft P. et al., 1994). ТР являются главной составной частью современных критериев ФМ. Сами больные могут не знать о наличии у них этих то­чек, что зачастую вызывает у них крайнее удивление. ТР имеют характерные особенности: чтобы вызвать боль, достаточно легкого усилия; при пальпации можно по­лучить ту боль, которая у больных возникает спонтан­но; болевые точки расположены строго в определенных местах, т.е. имеется специфическая карта ТР.

Распределение болевых точек (ТР) при ФМ пред­ставлено на рисунке.

Максимальное количество точек неизвестно. Есть описания пациентов, где идентифицировано более 70 точек у одного человека, включая более 30 только на верхней конечности. Интересно, что количество точек выше в несколько раз у женщин по сравнению с муж­чинами, а пороги боли у них ниже. У больных ФМ отме­чаются более низкие пороги боли не только в зонах ТР, но и вне их. Количество болевых точек и пороги боли коррелируют с выраженностью основных клинических симптомов (White K.P. et al., 1993; Smyth H.A. et al., 1992; puttick M. et al., 1995).

• затылочная область — место прикрепления m.suboccipitalis;

• область шеи — передние отделы пространств между попе­речными отростками на уровне С5 и С7;

• трапециевидная мышца — середина верхнего края т. trapezius;

• надостная мышца — место начала m.supraspinatus;

• грудино-реберное сочленение на уровне второго ребра;

• латеральный надмыщелок плеча — 2 см дистальнее;

• ягодичная область — верхний наружный квадрант ягоди­цы по переднему краю мышцы;

• в медиальной жировой подушке в области коленного сус­тава.

Исследование ТР очень важно с диагностической точки зрения, так как согласно критериям Американс­кого колледжа ревматологов, именно их количество оп­ределяет достоверность диагноза ФМ (11 из 18) (Wolfe К, 1994).

Само понятие «Tender Point» не следует путать с тер­мином «Trigger Point», который используется для харак­теристики миофасциальных болевых синдромов (МФС) (понятие «Trigger» обозначает запускающий болевой пат­терн). Некоторые характерные феномены, разграничива­ющие эти синдромы, представлены в табл. 1.

-316-

Таблица 1 Сравнение клинических проявлений ФМ и МФС

Подобные попытки разграничения ФМ и МФС не всегда практически оправданы, поскольку клинические наблюдения за этими больными демонстрируют общ­ность целого ряда клинических проявлений — роль по-зных нагрузок и физической травмы и т.д. Понятно, что МФС легче формируется у пациентов со сниженной то­лерантностью к боли. Соотношения ФМ и МФС явля­ются спорным вопросом. По этому поводу существуют разные точки зрения (Bohr Т., 1996; Simons D.G., 1996): от жесткого разграничения до признания одного кли­ническим вариантом другого. В этом смысле понятие ФМ, по-видимому, шире и включает в себя множество алги-ческих, психических, вегетативных и других проявлений. Наряду с описанными наиболее характерными кли­ническими синдромами у больных ФМ отмечается це­лый симптомокомплекс разнообразных соматических, психических и других нарушений, который в целом при­водит к резкой дезадаптации и снижает качество жизни этих больных.

Весьма характерно для ФМ присутствие разнообраз­ных алгических феноменов самой разной локализации. Наиболее часты жалобы на головные боли (головные боли напряжения, мигрени, цервикогенные боли), аб-доминалгии, кардиалгии, боли в конечностях, туннель­ные невропатии (синдром запястного канала, нередко носящий симметричный характер). Следует отметить не только разнообразную локализацию, но и интенсивность болевых ощущений, что может служить поводом для хирургического вмешательства. Больные ФМ наиболее часто подвергаются абдоминальным, гинекологическим и даже ортопедическим операциям. При этом, как пра­вило, после подобных вмешательств редко наблюдается полное исчезновение клинических симптомов. С другой стороны, у больных ФМ существует диссоциация меж­ду интенсивностью боли и степенью субъективного пе­реживания — уровень боли по ВАШ не превышает 50%. Пациенты ФМ отличаются разнообразными, в ос­новном полисистемными, вегетативными нарушения­ми. У них в несколько раз чаще, чем в популяции, на-

-318-

Таблица 2 Представленность основных клинических синдромов ФМ

блюдаются панические атаки, гипервентиляционный синдром, липотимии и др. Основные клинические фе­номены ФМ представлены в табл. 2.

Приведенные цифры показывают значительную пред-ставленность алгических и психовегетативных рас­стройств при ФМ. Следует особо подчеркнуть их клини­ческую сопряженность, так как у каждого отдельного пациента можно всегда обнаружить целый комплекс упомянутых нарушений, что затрудняет выделение «соб­ственно фибромиалгических» феноменов.

Критерии диагноза. Первые попытки установить ди­агностические критерии первичной ФМ были предпри­няты Н. Smyth и F. Wolfe в 1972 г. В дальнейшем эти предварительные данные нашли отражение в более обоб­щенном виде в диагностических критериях Американс­кого колледжа ревматологов 1990 г., которые включа­ют: 1. Наличие диффузной, симметричной, спонтанной боли, имеющей хронический характер (в течение более чем 6 последних месяцев). 2. Наличие 11 из 18 общепри­нятых болевых точек. 3. Отсутствие признаков какого-либо первичного заболевания. Если у больного имеется симптомокомплекс ФМ и нет достаточного количества «положительных» ТР, то в этом случае можно говорить лишь о «возможной» ФМ.

По-видимому, приведенные критерии не всегда удов­летворяют клинической практике. Однако они в настоя­щее время являются наиболее удобными и признаются большинством специалистов.

Этиология и патогенез. На ранних этапах изучения ФМ преобладали взгляды о воспалительной природе заболевания, объясняющие миалгический синдром при ФМ хроническим воспалительным процессом, о чем свидетельствовали наиболее употребляемые термины «миозит», «фиброзит». Поэтому эти расстройства рас­сматривались исключительно в рамках ревматической па­тологии. Клинические, биохимические, морфологичес­кие исследования не обнаруживали существенных из­менений — ни воспалительного, ни дегенеративного характера. Учитывая связь заболевания с депрессией и стрессом, E.W.Boland в 1947 г. выдвинул концепцию «психогенного ревматизма», имеющую своих сторонни­ков и в настоящее время, а некоторые исследователи склонны относить ФМ к психосоматическому заболева­нию.

В фокусе всех современных воззрений на сущность ФМ лежат взаимоотношения психических, в частности депрессивных, расстройств и хронической мышечной боли. Выделение первичного фактора в этих взаимоот­ношениях невозможно. Некоторые авторы склонны счи­тать, что многие психологические аспекты ФМ являют­ся следствием хронической боли. А с другой стороны, множественные симптомы ФМ (роль психического стрес­са) трудно объяснить без участия психологических ме­ханизмов. Это привело в последние годы к рассмотре­нию ФМ в соответствии с DSM-IV в рамках недиффе­ренцированных соматоформных расстройств.

Особого внимания в общем контексте патофизиоло­гических механизмов ФМ заслуживает обсуждение роли и места нарушений сна. Находки H.Moldofsky (1975) о практически облигатном присутствии феномена «аль­фа-дельта» сна при ФМ дали стимул для исследований в этой области. Об особой связи механизмов регуляции сна и возникновения мышечных болей свидетельство­вали многие факты. Так, у здоровых волонтеров, под­вергшихся депривации сна можно получить симптомы ФМ в случае полного отсутствия физической деятель­ности.

Ведущим для понимания сущности ФМ остается воп­рос о природе болевого синдрома. При этом обсуждают­ся механизмы как ноцицептивной боли с наличием ре-цепторной недостаточности, так и невропатической боли, в основе которой лежит концепция центральной сенситизации, как отражение нарушений физиологи­ческого процесса модуляции боли, следствием которо­го является снижение толерантности к боли и гиперал-гезия (Yunus M., 1992).

Понимание сущности ФМ, по-видимому, лежит в анализе причины и природы ее высокой коморбиднос-ти с целым рядом состояний: депрессия, нарушения сна, обсессивно-компульсивные расстройства, нервная бу-лимия, хронические алгические феномены. Другим оп­равданием их совместного рассмотрения является хоро­ший ответ на терапию антидепрессантами. Основные достижения в понимании сущности этой сопряженнос­ти ведущих клинических феноменов ФМ принадлежат концепции «мультихимической гиперчувствительности» (Buchwald D. etal., 1994; SlotkoffAT. etal., 1994). Прежде всего ФМ рассматривается как модель серотонинерги-ческой дефицитарности на основании снижения уров­ня предшественника серотонина — триптофана в плаз­ме, снижения продукта его метаболизма 5-оксииндо-луксусной кислоты в спинномозговой жидкости, сни­жения уровня активности МАО в мембранах тромбоци­тов, а также эффективности специфической терапии селективными ингибиторами обратного захвата серото-

-321-

нина (JuhlJ.H., 1998). М. Nicolodi с соавт. (1988) проде­монстрировали тяжелый ФМ синдром, вызванный фен-клонином (ингибитором синтеза серотонина), приме­ненном у больных мигренью, причем симптомокомп-лекс ФМ таким способом можно вызвать только у боль­ных мигренью и невозможно у здоровых людей. Это сви­детельствует о наличии общего дефицита серотонина у больных мигренью и ФМ.

Важное место в концепции центральной сенситиза-ции занимает система другого нейротрансмиттера — глутамата, играющего важную роль в поддержании ги-пералгезии (Yunus M.B. et al., 1995). Введение кетамина

— специфического антагониста NMDA — рецепторов

— в течение 15 дней больным ФМ, плохо поддающимся традиционной терапии, сопровождалось полным исчез­новением болей, сохранявшимся в течение 30 дней. Кро­ме того, у больных ФМ отмечено увеличение уровня оксида азота в плазме, способного активировать этот подтип глутаматных рецепторов.

При ФМ обсуждается роль и других нейротрансмит-теров и нейромедиаторов, играющих определенную роль в механизмах модуляции боли, депрессии и регуляции сна (норадреналина, допамина, гистамина, ГАМК и др.) (Russel I.J., 1996). В этом смысле ФМ рассматриваются как результат взаимодействия комплекса нейрохимичес­ких факторов, возможно имеющего предиспозиционный характер. Идея «мультихимической гиперчувствительно­сти» при ФМ объясняет высокую восприимчивость к экзогенным и эндогенным факторам, а также интоле-рантность к фармакологическим препаратам, особенно высоких доз. С этих позиций становится объяснимым факт высокой коморбидности ФМ с целым рядом клиничес­ких феноменов.

Лечение. Выбор адекватных методов лечения больных ФМ является крайне трудной задачей. Поскольку одним из главных провоцирующих факторов поддержания боли и скованности у больных ФМ являются позные пере­напряжения, обязательны рекомендации по соблюде­нию режима двигательной активности: умеренные фи-

-322-

зические упражнения, занятия аэробикой, водные про­цедуры, ограничение трудовой деятельности, связанной с длительным пребыванием в определенной нефизио­логической позе. Массаж необходим для обеспечения глубокой мышечной релаксации, и в связи с этим об­легчения боли, улучшения микроциркуляции. Однако не все пациенты хорошо переносят эти процедуры, иног­да они вызывают усиление болей. Поэтому больным ФМ рекомендуется мягкий, щадящий, расслабляющий мас­саж. Существуют указания, что соблюдение низкокало­рийной диеты значительно облегчает болевые ощуще­ния, при этом особое внимание уделяется уровню со­держания магния и кальция в организме, так как пред­полагается участие этих микроэлементов в патогенезе мышечной боли. Противопоказан больным ФМ прием алкоголя, так как он подавляет глубокий сон. Отмече­но, что больные ФМ вообще плохо переносят алкоголь.

В комплексном лечении больных ФМ широко при­меняется акупунктура. Многие акупунктурные точки соответствуют ТР и триггерным точкам при миофасци-альных болях. В целом высокой эффективности при при­менении акупунктуры в качестве монотерапии не на­блюдается и она может быть рекомендована как допол­нительный метод в комплексном лечении ФМ.

В ряде работ продемонстрирован хороший эффект при использовании метода биологической обратной связи (Buchelew S.P. et al., 1998). В этом случае для облегчения боли больных обучают снимать мышечное напряжение, регулировать позы, структурировать движения.

Наиболее традиционными видами фармакологичес­кого лечения ФМ является назначение аналгетических препаратов, роль которых заключается во временном облегчении болевого синдрома. Наиболее эффективны трамал, тайленол (Чичасова Н.В. и др., 1994). Их приме­няют, как правило, в виде дополнительных методов. Нестероидные противовоспалительные препараты (ибуп-рофен, вольтарен, релафен и др.) также эффективно облегчают боль и скованность, часто их применяют в виде кремов и мазей, однако и они не могут быть дос­таточно эффективными в качестве монотерапии.

-323-

Поскольку главным симптомообразующим фактором ФМ является депрессия, ведущее положение занимает антидепрессивная терапия (Carette S. et al., 1994), осно­ванная на применении трициклических антидепрессан­тов. При длительном применении амитриптилина, нор-триптилина, доксепина наблюдается не только антидеп­рессивный, но и в некоторой степени релаксирующий, седативный эффекты и улучшение ночного сна. Однако трициклические антидепрессанты у больных ФМ прак­тически не проявляют аналгетических эффектов, поэтому необходимы сочетания их с аналгетиками различных классов.

Бензодиазепины в целом не показаны при ФМ (кро­ме альпразолама), так как они вызывают редукцию 4-й стадии сна и сами по себе могут усугублять клиничес­кие проявления ФМ.

Оценка результатов лечения антидепрессантами боль­ных ФМ, проведенная в нашей клинике (Короткова С.Б.), продемонстрировала ее неоднозначность. В груп­пе больных (23 чел.) с типичной картиной ФМ, диаг­ноз которой был установлен в соответствии с общепри­нятыми критериями АКР, применялся леривон в су­точной дозе 60 мг в течение 1,5 мес. Леривон — четырех-циклический антидепрессант, блокатор ос,- и а₂-адре-норецепторов, является также слабым антагонистом се-ротонина, дофамина, норадреналина. После курсового лечения леривоном у больных отмечали снижение уровня депрессивных расстройств (что соответствовало досто­верному снижению по шкале Бека), тревожных рас­стройств (достоверное снижение уровней реактивной и личностной тревоги по тесту Спилбергера). У пациентов также уменьшились вегетативные проявления и улуч­шился ночной сон. Большинство больных отмечали уменьшение влияния боли на жизнедеятельность (по показателям «комплексного болевого опросника») и улучшение качества жизни. Применение нестероидного противовоспалительного препарата нурофена сопровож­далось снижением интенсивности болевого синдрома как на клиническом уровне, так и по соответствующим по-

-324-

казателям болевых порогов. Значительных изменений в эмоциональной сфере не отмечалось.

У другой группы больных ФМ (10 чел.) было прове­дено изучение эффективности прозака (флуоксетин) — селективного ингибитора обратного захвата серотонина в суточной дозе 20 мг (однократно утром) в течение 1 мес. Позитивный клинический эффект месячного кур­са монотерапии прозаком наблюдали у 70% пациентов. Больные отмечали уменьшение утренней скованности, улучшение ночного сна, уменьшение болевого синдро­ма, что сопровождалось достоверным снижением по ВАШ на 4,8 баллов. При этом следует отметить важную закономерность: при терапии прозаком аналгетический эффект значительно опережал по времени проявления антидепрессивного эффекта. Отмечено также уменьше­ние количества активных болевых точек. Наряду с этим наблюдается некоторая нормализация показателей но-цицептивного флексорного рефлекса (увеличение по­рога боли и порога рефлекса), указывающая на относи­тельную стабилизацию состояния ноцицептивных и ан-тиноцицептивных систем, при этом более выраженные сдвиги порога боли по отношению к другим показате­лям могут косвенно указывать на доминирование меха­низмов психологического контроля боли при ФМ. По-видимому, сходным клиническим эффектом обладают и другие серотонинергические антидепрессанты: пак-сил, золофт, нефазадон.

Среди имеющихся нефармакологических методов лечения ФМ, особый интерес представляет метод фо­тотерапии: воздействие ярким белым светом, эффектив­ность которой известна при лечении депрессивных на­рушений и расстройств сна. Поскольку эти феномены считаются практически облигатными при ФМ, нашим сотрудником И.Г.Хануновым (1988) были проведены ис­следования эффективности фототерапии (4200 лк в ут­ренние часы в течение 30 мин) у больных ФМ. По полу­ченным данным фототерапия способствовала снижению выраженности депрессии, боли, уменьшению количе­ства болевых точек, субъективно улучшала качество сна.

-325-

Полисомнографические исследования показали и объек­тивные изменения характеристик сна: увеличение об­щей длительности сна, уменьшение времени засыпа­ния, латентного периода фазы быстрого сна, интенсив­ности движений и времени бодрствования во сне. Улуч­шение субъективных и объективных характеристик сна сходным образом удалось обеспечить назначением ме-латонина, эффективность которого известна при лече­нии инсомний. При этом его отчетливое влияние на показатели ночного сна сопровождалось некоторыми позитивными сдвигами и в период бодрствования, од­нако выраженного антидепрессивного и аналгетическо-го эффекта при монотерапии мелатонином получить не удалось.

Арсенал лекарственных препаратов и методов лече­ния больных ФМ постоянно пополняется. В последнее время появились сообщения об успешных попытках при­менения токсина ботулизма, который демонстрировал позитивный эффект при лечении спастических фено­менов (Eisinger I. et al, 1994; Holmes G.P. et al., 1988).

В заключение следует заметить, что длительное на­блюдение за больными ФМ показывает, что лечение может быть эффективным лишь в случае строго инди­видуального подхода к ним с выделением ведущих пси­хических феноменов, анализом уровня болевых прояв­лений и степени влияния на адаптационные возможно­сти пациентов с включением в комплекс лечебных ме­роприятий возможных фармакологических и нефарма­кологических методов.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 688 | Нарушение авторских прав