АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Туннельные синдромы на ногах, сопровождающиеся болью

1. Ущемление запирательного нерва в запирателъном канале. Ущемление происходит в области таза при про­хождении нерва через запирательную мембрану в запи-рательном верхне-латеральном канале. Причинами фор­мирования могут быть: грыжи запирательного отверстия, воспалительные процессы в области лонного сочлене­ния, переломы костей таза. Синдром может возникать после операций на мочеполовых органах, в период ро­дов. Беспокоят боли в паховой области и на внутренней поверхности бедра, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе, при натуживании. Боль исчезает в покое. При грыже запирательного отверстия боли но­сят непереносимый характер, не исчезают в покое, уси­ливаются при натуживании, кашле, чихании. В этих слу­чаях требуется срочная операция. Гипестезии располага­ются по внутренней поверхности бедра. Определяется слабость и гипотрофия мышц, приводящих бедро. Боль­ному сложно скрестить ноги.

2. Ущемление наружного или латерального кожного нерва бедра под паховой связкой (болезнь Бернгардта—Рота или парестетическая мералгия). Компрессия нерва воз­никает в области верхней передней ости подвздошной кости, где нерв проходит через латеральный конец пупартовой или паховой связки. Болезнь Рота чаще на­блюдается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Ущемле­ние кожного нерва бедра возникает при достаточно многочисленных ситуациях: перекосе таза или тулови­ща, укорочении нижней конечности, при ожирении III—IV степени, при асците, при ношении корсета, гры­жевого бандажа, бандажа беременных. Проявляется жгучей, подчас невыносимой болью по передне-лате­ральной поверхности бедра, с онемением и явлениями дерматита. Боль усиливается при давлении на область компрессии, при длительном стоянии, ходьбе, вытяги­вании. Боли ослабевают в положении лежа с согнутыми ногами. Не наблюдается ни атрофии, ни слабости мышц. Для болезни характерно спонтанное выздоровле­ние. Значительное улучшение или полное исчезновение болезненных проявлений наблюдается при похудании.

3. Ущемление седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы). Компрессия происходит чаще всего в области таза между крестцово-остистой связкой и напряженной грушевидной мышцей. Нерв компримируется вместе с нижней ягодичной артерией. Возникает при люмбои-шиалгических синдромах (см. синдром грушевидной мышцы). Может возникать у длительно лежащих на спине истощенных больных, при неудачных внутримы­шечных инъекциях в медиальную часть ягодицы.

Для невропатии седалищного нерва характерны жгу­чие боли и парестезии в голени и стопе. Боль может ло­кализоваться и в области грушевидной мышцы и по хо­ду седалищного нерва. Усиление болей происходит при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе за счет натяжения грушевидной мышцы, при наружной ротации бедра боли ослабевают. Боль усиливается и при приведении бедра, так как при этом напрягается груше­видная мышца. При неврологическом осмотре могут определяться слабость всех мышц ниже колена, «болта­ющаяся» ступня, снижаются ахиллов и подошвенный рефлекс, гипестезия локализуется на латеральной по­верхности голени, на тыльной и подошвенной частях стопы, характерны вегетативно-трофические проявления в голени и стопе, может иметь место «перемежаю­щаяся хромота», подобная таковой при облитерирую-щем эндартериите. Не следует путать с нейрогенной (ка-удогенной) перемежающейся хромотой, свойственной для поясничного стеноза. Неирогенная перемежающая­ся хромота — это возникающие в ногах при ходьбе вы­раженные боли, дизестезии и парестезии, с присоеди­няющейся возможной слабостью, в ногах. Симптомы обычно стихают при остановке с наклоном вперед. В от­личие от сосудистой перемежающейся хромоты каудо-генная не исчезает от простого прекращения ходьбы, а купируется после того, как больной сядет или ляжет. Это касается всех симптомов и болевого в частности. Боли могут локализоваться в пояснице, ягодицах, бедрах, вплоть до стопы. Нередко пациентам сложно стоять вып­рямившись и они принимают типичную позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. При поясничном стенозе неирогенная перемежающаяся хро­мота в виде болей наблюдается в 93% случаев (Штуль-манД.Р. и др., 1995). Неирогенная перемежающаяся хро­мота может сочетаться с сосудистой. Для сосудистой перемежающейся хромоты характерны: отсутствие свя­зи с позой, возникновение болей при велосипедной нагрузке, локализация болей преимущественно в икрах, снижение периферической пульсации, отсутствие не­врологической симптоматики, трофические расстрой­ства, недостаточность артериального кровотока по дан­ным ультразвуковой доплерографии.

Важное диагностическое значение для постановки диагноза нейрогенной перемежающейся хромоты име­ют: значительное ограничение разгибания в пояснич­ном отделе позвоночника при нормальном объеме сги­бания; уменьшение болей только в том случае, когда прекращение ходьбы сочетается с резким наклоном впе­ред; ограничение пройденного до появления боли рас­стояния до 500 метров (Смирнов А.Ю., Штульман Д.Р., 1998; Porter R.W., 1993). Значительную помощь в диаг­ностике дают помимо клинических данных рентгено­графические исследования, КТ и МРТ.

4. Ущемление болыиеберцового нерва в области тар­зального канала (синдром тарзального канала). Ущемле­ние происходит в области тарзального канала, который расположен позади и дистальнее медиальной лодыжки. Сдавление нерва может происходить при травмах в об­ласти голеностопного сустава, при посттравматических отеках, при венозном застое, при тендовагинитах. Про­воцирующую роль играет форсированная ходьба.

Характерны значительные боли на подошве и в паль­цах стопы. Боли чаще всего беспокоят больного ночами во время сна, при свешивании ног с кровати боли осла­бевают. Боли могут возникать и в дневное время, как правило во время ходьбы. Нередко боли иррадиируют по ходу седалищного нерва вплоть до ягодицы. Симптом Тиннеля вызывается поколачиванием по медиальной ло­дыжке или на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Двигательные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. Гипестезия мо­жет определяться на подошве. По клиническим симпто­мам синдром тарзального канала весьма похож на син­дром запястного канала.

5. Ущемление подошвенных пальцевых нервов — мета-тарзалгия Мортона Ущемление происходит между го­ловками плюсневых костей под поперечной плюсневой связкой. Чаще страдает четвертый подошвенный паль­цевой нерв. В ущемлении большую роль играют дефор­мация стопы, плоскостопие, ношение узкой обуви на высоком каблуке. Чаще страдают женщины. Основная жалоба: острая, жгучая, приступообразная боль в обла­сти подошвенной поверхности плюсневых костей с ир­радиацией в третий межпальцевой промежуток, третий и четвертый пальцы стопы. Боли, беспокоящие боль­ных, описываются очень образно: «как будто бы я на­ступила на стекло, на иголку, на гвоздь...», «похоже на удар электрическим током», «подошву пронзили ножом» и т.д. Боли вначале возникают во время ходьбы или бега, заставляя останавливаться, садиться и снимать обувь. В дальнейшем могут возникать спонтанно во время сна. Возможно вызвать симптом Тиннеля поколачивая по головкам 3—4 плюсневых костей. Глубокая пальпация в соответствующем межпальцевом промежутке резко бо­лезненна, боль иррадиирует в пальцы стопы. При не­врологическом осмотре может редко выявляться гипесте-зия или гиперестезия кожи четвертого, третьего пальцев.

Таким образом, клиническая картина перечисленных туннельных синдромов проявляется выраженной болью в зоне иннервации ущемленного нерва с акцентом в месте сдавления. При поколачивании молоточком по месту сдавления усиливается боль и появляются парес­тезии в зоне иннервации нерва (симптом Тиннеля). Ха­рактерны симптомы выпадения, как правило с сочета­нием сенсорных и моторных дефектов. В дифференци­альной диагностике решающее значение имеет элект­ромиографическое исследование с определением ско­рости проведения по нервному волокну, что позволяет не только идентифицировать пораженный нерв, но и определить место его сдавления.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 868 | Нарушение авторских прав