АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ведение больного с хроническим болевым синдромом: роль данных анамнеза и объективного осмотра

При обследовании пациента с хронической болью перед врачом стоят несколько задач: определить, име­ются ли органические предпосылки для боли, т.е. по­вреждение органов или тканей: выяснить, имело ли место такое повреждение в прошлом и каковы его последствия; получить как можно более полную информацию о ле­чебных и других вмешательствах, которым пациент под­вергался ранее, а также о диагнозах, которые ему выс­тавлялись. Нередко высказанное врачом предположение о наличии у больного серьезного заболевания способ­ствует «закреплению» болевого синдрома, переходу его в хроническую форму и становится причиной душевно­го страдания пациента. Следует тщательно расспросить больного об обстоятельствах, в том числе психологи­ческих факторах и эмоциональных переживаниях, ко­торые предшествовали или сопутствовали возникнове­нию боли. Боль в структуре органического синдрома, чаще описываемая пациентами как сверлящая или ноющая, обычно имеет четкую локализацию в области опреде­ленного дерматома, усиливается только при определен­ных движениях или манипуляциях, нередко пробуждает пациента от сна. Пациенты, страдающие психогенными болевыми синдромами, как правило, плохо локализуют свою боль: она присутствует во многих частях тела, мо­жет усиливаться то в одной, то в другой области и не зависит от движений; такая боль часто характеризуется пациентами как «ужасная», «угрожающая» и «послан­ная в наказание за что-либо». При осмотре пациента с неорганической болью отмечается избыточная и даже неадекватная реакция со стороны больного, слабость во всех мышечных группах болевой зоны, причем даже не­значительные манипуляции врача могут усилить боль. Кроме того, имеется явное несоответствие между не­значительно выраженными объективными симптомами и ярким демонстративным поведением пациента (Gould R. et al., 1986). Однако необходимо помнить о том, что эле­менты демонстративного поведения во время осмотра могут наблюдаться и у пациентов с органическими бо­левыми синдромами.

Ниже приведены вопросы, которые следует задать пациенту с хронической болью и которые могут помочь в дифференциальной диагностике органических и пси­хогенных болевых синдромов (Tyrer S.P., 1992):

• Когда впервые возникла Ваша боль?

• Где Вы ощущаете боль?

• При каких обстоятельствах появляется боль?

• Насколько Ваша боль интенсивна?

• Присутствует ли боль на протяжении всего дня?

• Влияют ли на боль движения и изменение позы?

• Какие факторы: а) ухудшают боль;

б) облегчают боль?

• С тех пор, как у Вас впервые появилась боль, что Вы стали делать реже, а что чаще?

• Влияет ли боль на ваше настроение и влияет ли на­строение на Вашу боль?

• Какой эффект оказывают лекарства на Вашу боль?

-93-

Факторы, предрасполагающие к развитию хрони­ческого болевого синдрома

Роль семейных, культурологических и социальных фак­торов. К развитию хронического болевого синдрома мо­гут предрасполагать семейные, социально-экономичес­кие и культурологические факторы, пережитые в про­шлом жизненные события, а также особенности лично­сти больного. В частности, специальный опрос пациен­тов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от му­чительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая мо­дель реагирования на боль (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жалова­лись на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возника­ли различные болевые эпизоды (Robinson J.O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое по­ведение своих родителей. Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значи­мо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гипе­ропеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуаль­ное насилие, также могут иметь значение для возник­новения в последующем болевого синдрома. Лица, за­нимающиеся тяжелым ручным трудом более подверже­ны развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показа­но также, что чем ниже культурный и интеллектуаль­ный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформ-ных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культурологических и социальных фак­торов в развитии хронических болевых синдромов.

Роль особенностей личности. На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении боле-

-94-

вых синдромов. Структура личности, которая формиру­ется с детства и обусловлена генетическими и внешне-средовыми факторами, прежде всего, культурологичес­кими и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, спо­собность переносить болевые стимулы, спектр эмоцио­нальных ощущений в ответ на боль и способы ее пре­одоления. Например, обнаружена достоверная корреля­ция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертиро-ванность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H.J., 1961; Gould R., 1986). Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и спо­собны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (зам­кнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказыва­ются более чувствительными к любым болевым раздра­жителям. Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью. Высокогипнабель-ные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогип-набельные. Кроме того, люди, обладающие оптимисти­ческим взглядом на жизнь, отличаются большей толе­рантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986). В одном из крупнейших исследований в этой об­ласти было показано, что для пациентов с хронически­ми болевыми синдромами характерны не только ипо­хондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и ма­зохистские проявления (Fishbain D.A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, бо­лее склонны к развитию хронической боли.

Роль эмоциональных нарушений. Индивидуальные раз­личия в реагировании пациентов на боль часто связыва­ют с наличием у них эмоциональных нарушений, из

-95-

_

которых наиболее часто встречается тревога. При изуче­нии взаимоотношения между личностной тревожнос­тью и степенью боли, возникающей в послеоперацион­ном периоде, оказалось, что наиболее выраженные бо­левые ощущения после перенесенной операции наблю­дались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперацион­ном периоде (Taenzer P. et al., 1986). Моделирование ос­трой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый дистресс, например страх, может в какой-то степени подавить болевые ощу­щения, возможно, посредством стимуляции высвобож­дения эндогенных опиоидов (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моде­лируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чув­ствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС. Показано, что максимальные показатели боли и трево­ги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» соб­ственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу ока­зывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989). Хоро­шо известно, что применение психологических релак­сационных методик позволяет значительно снизить ин­тенсивность болевых ощущений у пациентов с различ­ными болевыми синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс может свести на нет достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R.M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревож­ность пациента отрицательно влияет на выбор им стра­тегий преодоления боли. Когнитивно-поведенческие ме­тодики оказываются более эффективными, если пред­варительно удается понизить у пациента уровень трево­ги (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

-96-

Болевое поведение

Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяет­ся под термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, ан-тальгическая поза, прикосновения к болевой области, ог­раничение физической активности, прием лекарств) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Болевое поведение индивидуума зависит не только от характера и интенсивности боли, но, в значительной степени, опре­деляется особенностями его личности и внешними фак­торами, например, реакцией окружающих людей.

Болевое поведение может иметь негативное влияние на пациента с хронической болью, в основном, за счет двух механизмов: подкрепления (поддержки извне) и прямого влияния на дезадаптацию пациента (For-dyce W.E., 1976). Механизм подкрепления состоит в том, что демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны. В этом случае он, как бы использует болевое поведение для достижения определенных целей: избе­жать выполнения нежелательных обязанностей, полу­чить более легкую работу или инвалидность. Чем боль­ше внимания и поддержки получает пациент от окружа­ющих, тем чаще он использует болевое поведение в сво­их целях, что, в конечном итоге, приводит к закрепле­нию и персистированию болевой проблемы. Кроме то­го, такие проявления болевого поведения, как ограниче­ние физической активности, вынужденная поза, по­требность в посторонней помощи и др., сами по себе ог­раничивают активность и адаптацию пациента и надол­го «выключают» его из нормальной жизни.

В некоторых работах было показано, что степень бо­левого поведения коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъектив­ная интенсивность боли, тем ярче выражено болевое поведение (Keefe 1982). Значительное влияние на ха­рактер болевого поведения у пациентов с хрони-

4л-зо:

ческими болевыми синдромами оказывают когнитивные факторы, такие как отношение к своей болезни, готов­ность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Замечено, например, что верующие люди легче переносят боль и быстрее находят пути к ее пре­одолению.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1029 | Нарушение авторских прав