Боль и психические нарушения
Известно, что психические нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов в трех основных вариантах: в рамках истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией и при психотических состояниях (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S.P., 1992).
Боль нередко обнаруживается у больных с демонстративно-ипохондрическими расстройствами и во многих случаях является единственным проявлением психологического дистресса. Как правило, больные, не способные распознать наличие психологического конфликта, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифицируются как имеющие соматоформное расстройство (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S.P., 1992).Такие пациенты бессознательно преувеличивают свои симптомы, чтобы убедить врача в том, что он имеет дело с серьезным заболеванием. Нередко больные испытывают существенное облегчение, как только врач устанавливает диагноз конкретного заболевания, при условии, что оно не является прогрессирующим и имеет хороший прогноз. Характерная для ипохондрического невроза триада — упорная убежденность в наличии заболевания, страх перед ним и озабоченность своими телесными симптомами — редко обнаруживается у пациентов с хронической болью.
Боль и депрессия. Хроническая боль часто сочетается с депрессией. У 30—40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями (Fields H., 1991). Показано, что имеющаяся у пациента Депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома — так называемого синдрома «депрессия—боль» (Rudy Т.Е. et al., 1988; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Так, специ-
-99-
альный опрос позволил выявить у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации, определенный уровень депрессии еще до появления первых болевых жалоб.
Обсуждаются три возможных механизма взаимосвязи боли и депрессии: длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; депрессия предшествует возникновению болевого синдрома, причем боль нередко является первым проявлением депрессивного расстройства, и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно (Blumer D., Heiborn M., 1981). Наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические (Колосова О.А., 1991; Fields H., 1991). Тем не менее, нельзя отрицать, что длительно существующий болевой синдром, приносящий больному страдания, в свою очередь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Даже оставляя в стороне вопрос о первичности и вторичности депрессивных расстройств у больных с болевыми синдромами, очевидно, что депрессия является важнейшим компонентом многих хронических болевых состояний и требует лечения.
При существовании различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических механизмах этих двух феноменов (Tyrer S.P., 1992; Вейн А.М., 1996). Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования — повышенного внимания к болевой зоне (Geisser M.E. et al., 1994) Депрессивное состояние обусловливает специфическое болевое поведение пациента с хронической болью и приводит к существенному ограничению выбора стратегий преодоления боли, из которых наиболее часто встречается катастрофизация. В результате, пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или даже жизни, и становятся еще более депрессивными. В конечном итоге
- 100-
они теряют веру в возможность преодоления болевой проблемы и надежду на излечение, рассматривают свое будущее как мрачное и безнадежное и полностью отказываются от борьбы. У пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни оказывается существенно сниженным. Частым спутником депрессии является гнев или озлобленность. Чем больше хроническая боль ограничивает жизненную активность и нарушает качество жизни пациента, тем более раздражительным и озлобленным он становится.
Следует подчеркнуть очевидную связь между депрессивным настроением и показателями болевой чувствительности. В экспериментах удалось показать, что при моделировании депрессивного фона настроения (прочтение текстов соответствующего содержания) у испытуемых снижалась толерантность к холодовой нагрузке, при этом показатели интенсивности болевых ощущений (по данным визуальной и вербальной аналоговых шкал) оставались неизменными (McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Напротив, улучшение настроения сопровождалось повышением устойчивости к холодовой нагрузке. В ряде работ было выдвинуто предположение, что фон настроения скорее оказывает влияние на поведенческий компонент ответа на болевой стимул, чем на интенсивность болевых ощущений, т.е. определяет способность справляться с болью (Fordyce W.E., 1976; Zelman D.C. et al., 1991).
В разработанной Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) классификации, болевой синдром неорганической природы в сочетании с депрессией рассматривается как отдельная категория. Хорошо известно, что у таких больных наиболее эффективным является психотерапия и лечение антидепрессантами, а не монотерапия аналгетиками.
- 101-
Заключение
Таким образом, психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени определяют перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо принимать во внимание целый ряд когнитивно-поведенческих аспектов и, наряду с психотропными препаратами, включать в терапевтические схемы специфические методики, такие как: психологическая релаксация и аутотренинг, биологическая обратная связь, обучение более прогрессивным стратегиям преодоления боли.
В заключение, необходимо еще раз подчеркнуть, что исследование пациента с хроническим болевым синдромом складывается из нескольких этапов:
1. Исключение органической причины болевого синдрома
2. Выявление психологических, социально-культурологических и семейных предпосылок для развития болевого синдрома —> Предположение о психогенной природе болевого синдрома
3. Оценка степени имеющихся психических и/или эмоционально-личностных нарушений (истерический или ипохондрический невроз, соматоформное расстройство, депрессия, тревога, гнев, страх и др.) —> Исключение или подтверждение диагноза психического заболевания
4. Изучение когнитивно-поведенческих факторов и степени адаптации пациента (характер болевого поведения, выбор стратегий преодоления боли, оценка качества жизни)
5. Выбор оптимального терапевтического подхода -сочетание психотропной фармакотерапии с психологическими и поведенческими методиками.
-102-
Список литературы
Вейн A.M., Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли//Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. -1996. -№1. -С.101-107.
Колосова О.А., Осипова В.В. Современные аспекты клиники и патогенеза мигрени//Журн. невропатол. и психиатр, им. С.СКорсакова. -1991. -№5. -С. 104-106.
Рябус М.В. Лечение головной боли напряжения методом биологической обратной связи// Дис. канд. мед. наук. — М., 1998.
Absi M.A., Rokke P.O. Can anxiety help us tolerate pain? // Pain. - 1991. -Vol. 46. -P.43—51.
Blumer D., Heilborn M. Chronic pain as a variant ofdepressive disease: the pain prone disorder//!. Nerv. Ment. Dis. —1981.— Vol. 170.-P.381—406.
Fields H. Depression and pain: a neurobiological model // Neuropsychol. Behav. Then -1991. -Vol.4. -P.83-92.
Fishbain D.A., Goldberg M., Beagher B.R. Male and female chronic pain patients categorized by DSM—Ш psychiatric diagnostic criteria// Pain. -1986. —Vol.26. -P.181-197.
Flor H., Turk D.C., Rudy Т.Е. Pain and families II. Assessment and treatment// Pain. -1987. -Vol.30. -P.29-45.
Fordyce W.E. Behavioral methods for control of chronic pain and illness. -St. Louis: C.V.Mosby, 1976.
Geisser M.E., Robinson M.E., Keefe F.J., Weiner M.L.
• Catastrophizing, depression and the sensory, affective and evaluative aspects of chronic pain// Pain. —1994. —Vol.59. — P.79-84.
Gould R., Miller B.L., Goldberg M.A. The validity of hysterical signs and symptoms// J. of Nervous and Mental Disease, — 1986. -Vol.174. -P.593-597.
Haythornthwaite J.A., Sieber W.J., Kerns R.D. Depression and the chronic pain experience// Pain. -1991. -Vol. 46. -P. 177-184.
Keefe F.J. Cognitive—Behavioral Approaches to Assessing Pain and Pain Behavior // In: J.N. Kempbell (Eds.) An Updated Review, Refresher Course. —Seattle: IASP Press, 1996. — P. 517-523.
-103-
Keefe F.J., Brown С., Scott D., Ziesat H. Behavioral assessment
of chronic pain// In: F.J. Keefe, J. Blumenthal (Eds.)-
Assessment Strategies in Behavioral Medicine. —New York:
Grune and Stratton, 1982. Keefe F.J., Lefebvre J. Pain behavior concepts: Controversies,
current status, and future directions// In: G. Gebhart,
D.L. Hammond and T.S. Jensen (Eds.). Proceedings of the
VII World Congress of Pain. —New York: Elsevier, 1994. —
P.127-148. Lipowski Z.J. Somatization: The concept and clinical application
//Am. J. Psych. -1988. -Vol. 145. -P.1358-1368. Lynn R., Eysenck H.J. Tolerance for pain, extraversion and neuro-
ticism//Percept. Mot. Skills. -1961. -Vol.12. -P.161-162. Mallow R.M., West J.A., Sutker P.B. Anxiety and pain response
changes across treatment: sensory decision analysis// Pain. —
1989. -Vol.38. -P.35-44. McCaul K.D., Malott J.M. Distraction and coping with pain//
Psuchol.Bull. -1984. -Vol.95. -P.516-533. McCracken L.M., Gross R.T. Does anxiety affect coping with
chronic pain? // Clin. J. Pain. -1993. -Vol.9. -P.253-259. Merskey H., Bogduk N. (Eds.) Classification of chronic pain:
Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of
Pain Terms. 2nded. —Seattle: IASP Press, 1994. —P.53—56. Robinson J.O., Alverez J.H., Dodge J.A. Life events and family
history in children with recurrent abdominal pain//J. Psycho-
som Res. -1990. —Vol.34. —№2. -P. 171—181. Rosenstiel A.K., Keefe FJ. The use of coping strategies in chronic
low backpatients: Relationship to patient characteristics and
current adjustment// Pain. —1983. —Vol.17. —P.33—44. Ross D.M., Ross S.A. Childhood pain: current issues, research
and practice. —Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1988. Rudy Т.Е., Kerns R.D., Turk D.C. Chronic pain and depression:
toward a cognitive—behavioral mediation model// Pain. —
1988.-Vol.35.-P.129-140. Sanders S.H. Behavioral assessment of clinical pain: appraisal of
current status// In: Hersen M. Eisler R.M., Miller P.M.
(Eds.). — Progress in behavior modification. —New York:
Academic Press, 1979. —Vol.8. Taenzer P., Melzack R., Jeans M.E. Influence of psychological
factors on postoperative pain, mood and analgesic
requirements// Pain. -1986. -Vol.24. -P.331-342.
-104-
Turk D.C., Meichenbaum D., Genest M. Pain and behavioral
medicine: A cognitive—behavioral perspective. —New York:
Guilford Press, 1983. Turk D.C., Rudy Т.Е. Cognitive factors and persistent pain: A
glimpse in the Pandora's box// Cogn.Ther.Res. —1992. —
Vol.16.-P.99-122. Tyrer S.P. Psychology, Psychiatry and Chronic Pain. —Oxford:
Butterworth Heinemann, 1992. —P.112—114. Tyrer S.P. Psychiatric Assessment of Chronic Pain. //Brit. J.
Psychiatr. -1992. -Vol.160. -P.733-741. Tyrer S.P. Psychological and Psychiatric Assessment of patients
in Pain// In: J.N. Kempbell (Eds.) An Updated Review,
Refresher Course. —Seattle: IASP Press, 1996. —P.495—504. Waddell G., Pilowsky I., Bond M.R. Clinical assessment and
interpretation of illness behavior in low back pain// Pain. —
1989. -Vol.39. -P.41-53.
Wade J.B., Price D.D., Hamer Rm. et al. An emotional component analysis of chronic pain// Pain. —1990. —Vol.40. —
P.303-310. Zelman D.C., Howland E.W., Nichols S.N Cleeland C.S. The
effects of induced mood on laboratory pain// Pain. —1991. —
Vol.46.-P. 105-111.
- 105-
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 759 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 |
|