АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Боль и психические нарушения

Известно, что психические нарушения могут способ­ствовать развитию болевых синдромов в трех основных вариантах: в рамках истерического или ипохондричес­кого расстройства, в сочетании с депрессией и при психо­тических состояниях (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S.P., 1992).

Боль нередко обнаруживается у больных с демонст­ративно-ипохондрическими расстройствами и во многих случаях является единственным проявлением психоло­гического дистресса. Как правило, больные, не способ­ные распознать наличие психологического конфликта, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифициру­ются как имеющие соматоформное расстройство (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S.P., 1992).Такие пациенты бессознательно преувеличивают свои симптомы, чтобы убедить врача в том, что он имеет дело с серьезным заболеванием. Нередко больные испытывают существен­ное облегчение, как только врач устанавливает диагноз конкретного заболевания, при условии, что оно не яв­ляется прогрессирующим и имеет хороший прогноз. Ха­рактерная для ипохондрического невроза триада — упор­ная убежденность в наличии заболевания, страх перед ним и озабоченность своими телесными симптомами — редко обнаруживается у пациентов с хронической болью.

Боль и депрессия. Хроническая боль часто сочетается с депрессией. У 30—40% пациентов с хроническими боле­выми синдромами диагностируется депрессия в соот­ветствии с принятыми диагностическими критериями (Fields H., 1991). Показано, что имеющаяся у пациента Депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома — так называемого синдрома «депрессия—боль» (Rudy Т.Е. et al., 1988; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Так, специ-

-99-

альный опрос позволил выявить у пациентов, страдаю­щих хроническими болевыми синдромами различной ло­кализации, определенный уровень депрессии еще до появления первых болевых жалоб.

Обсуждаются три возможных механизма взаимосвя­зи боли и депрессии: длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; депрессия предшествует возникновению болевого синдрома, при­чем боль нередко является первым проявлением деп­рессивного расстройства, и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно (Blumer D., Heiborn M., 1981). Наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрас­полагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические (Колосова О.А., 1991; Fields H., 1991). Тем не менее, нельзя отрицать, что длительно существующий болевой синдром, приносящий больному страдания, в свою оче­редь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Даже оставляя в стороне вопрос о первичности и вторичности депрессивных рас­стройств у больных с болевыми синдромами, очевид­но, что депрессия является важнейшим компонентом многих хронических болевых состояний и требует лечения.

При существовании различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являют­ся представления об общих нейрохимических механиз­мах этих двух феноменов (Tyrer S.P., 1992; Вейн А.М., 1996). Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокуси­рования — повышенного внимания к болевой зоне (Geisser M.E. et al., 1994) Депрессивное состояние обус­ловливает специфическое болевое поведение пациента с хронической болью и приводит к существенному ог­раничению выбора стратегий преодоления боли, из ко­торых наиболее часто встречается катастрофизация. В результате, пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или даже жизни, и становятся еще более депрессивными. В конечном итоге

- 100-

они теряют веру в возможность преодоления болевой проблемы и надежду на излечение, рассматривают свое будущее как мрачное и безнадежное и полностью отка­зываются от борьбы. У пациентов, страдающих хрони­ческими болевыми синдромами и депрессией, как пра­вило, нарушается социальная и профессиональная адап­тация, а качество жизни оказывается существенно сни­женным. Частым спутником депрессии является гнев или озлобленность. Чем больше хроническая боль ограничи­вает жизненную активность и нарушает качество жизни пациента, тем более раздражительным и озлобленным он становится.

Следует подчеркнуть очевидную связь между депрес­сивным настроением и показателями болевой чувстви­тельности. В экспериментах удалось показать, что при моделировании депрессивного фона настроения (про­чтение текстов соответствующего содержания) у испы­туемых снижалась толерантность к холодовой нагрузке, при этом показатели интенсивности болевых ощущений (по данным визуальной и вербальной аналоговых шкал) оставались неизменными (McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Напротив, улучшение настроения сопровождалось повышением устойчивости к холодовой нагрузке. В ряде работ было выдвинуто предположение, что фон настро­ения скорее оказывает влияние на поведенческий ком­понент ответа на болевой стимул, чем на интенсивность болевых ощущений, т.е. определяет способность справ­ляться с болью (Fordyce W.E., 1976; Zelman D.C. et al., 1991).

В разработанной Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) классификации, болевой синд­ром неорганической природы в сочетании с депрессией рассматривается как отдельная категория. Хорошо изве­стно, что у таких больных наиболее эффективным явля­ется психотерапия и лечение антидепрессантами, а не монотерапия аналгетиками.

- 101-

Заключение

Таким образом, психологические факторы опреде­ляют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизоди­ческих болей в хронические, а также в значительной сте­пени определяют перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хро­ническое течение, необходимо принимать во внимание целый ряд когнитивно-поведенческих аспектов и, наря­ду с психотропными препаратами, включать в терапев­тические схемы специфические методики, такие как: психологическая релаксация и аутотренинг, биологиче­ская обратная связь, обучение более прогрессивным стратегиям преодоления боли.

В заключение, необходимо еще раз подчеркнуть, что исследование пациента с хроническим болевым синдро­мом складывается из нескольких этапов:

1. Исключение органической причины болевого син­дрома

2. Выявление психологических, социально-культуро­логических и семейных предпосылок для развития боле­вого синдрома —> Предположение о психогенной при­роде болевого синдрома

3. Оценка степени имеющихся психических и/или эмо­ционально-личностных нарушений (истерический или ипохондрический невроз, соматоформное расстройство, депрессия, тревога, гнев, страх и др.) —> Исключение или подтверждение диагноза психического заболевания

4. Изучение когнитивно-поведенческих факторов и степени адаптации пациента (характер болевого поведе­ния, выбор стратегий преодоления боли, оценка качест­ва жизни)

5. Выбор оптимального терапевтического подхода -сочетание психотропной фармакотерапии с психологи­ческими и поведенческими методиками.

-102-

Список литературы

Вейн A.M., Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых меха­низмов контроля боли//Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. -1996. -№1. -С.101-107.

Колосова О.А., Осипова В.В. Современные аспекты кли­ники и патогенеза мигрени//Журн. невропатол. и пси­хиатр, им. С.СКорсакова. -1991. -№5. -С. 104-106.

Рябус М.В. Лечение головной боли напряжения методом биологической обратной связи// Дис. канд. мед. наук. — М., 1998.

Absi M.A., Rokke P.O. Can anxiety help us tolerate pain? // Pain. - 1991. -Vol. 46. -P.43—51.

Blumer D., Heilborn M. Chronic pain as a variant ofdepressive disease: the pain prone disorder//!. Nerv. Ment. Dis. —1981.— Vol. 170.-P.381—406.

Fields H. Depression and pain: a neurobiological model // Neuropsychol. Behav. Then -1991. -Vol.4. -P.83-92.

Fishbain D.A., Goldberg M., Beagher B.R. Male and female chronic pain patients categorized by DSM—Ш psychiatric diagnostic criteria// Pain. -1986. —Vol.26. -P.181-197.

Flor H., Turk D.C., Rudy Т.Е. Pain and families II. Assessment and treatment// Pain. -1987. -Vol.30. -P.29-45.

Fordyce W.E. Behavioral methods for control of chronic pain and illness. -St. Louis: C.V.Mosby, 1976.

Geisser M.E., Robinson M.E., Keefe F.J., Weiner M.L.

• Catastrophizing, depression and the sensory, affective and evaluative aspects of chronic pain// Pain. —1994. —Vol.59. — P.79-84.

Gould R., Miller B.L., Goldberg M.A. The validity of hysterical signs and symptoms// J. of Nervous and Mental Disease, — 1986. -Vol.174. -P.593-597.

Haythornthwaite J.A., Sieber W.J., Kerns R.D. Depression and the chronic pain experience// Pain. -1991. -Vol. 46. -P. 177-184.

Keefe F.J. Cognitive—Behavioral Approaches to Assessing Pain and Pain Behavior // In: J.N. Kempbell (Eds.) An Updated Review, Refresher Course. —Seattle: IASP Press, 1996. — P. 517-523.

-103-

Keefe F.J., Brown С., Scott D., Ziesat H. Behavioral assessment

of chronic pain// In: F.J. Keefe, J. Blumenthal (Eds.)-

Assessment Strategies in Behavioral Medicine. —New York:

Grune and Stratton, 1982. Keefe F.J., Lefebvre J. Pain behavior concepts: Controversies,

current status, and future directions// In: G. Gebhart,

D.L. Hammond and T.S. Jensen (Eds.). Proceedings of the

VII World Congress of Pain. —New York: Elsevier, 1994. —

P.127-148. Lipowski Z.J. Somatization: The concept and clinical application

//Am. J. Psych. -1988. -Vol. 145. -P.1358-1368. Lynn R., Eysenck H.J. Tolerance for pain, extraversion and neuro-

ticism//Percept. Mot. Skills. -1961. -Vol.12. -P.161-162. Mallow R.M., West J.A., Sutker P.B. Anxiety and pain response

changes across treatment: sensory decision analysis// Pain. —

1989. -Vol.38. -P.35-44. McCaul K.D., Malott J.M. Distraction and coping with pain//

Psuchol.Bull. -1984. -Vol.95. -P.516-533. McCracken L.M., Gross R.T. Does anxiety affect coping with

chronic pain? // Clin. J. Pain. -1993. -Vol.9. -P.253-259. Merskey H., Bogduk N. (Eds.) Classification of chronic pain:

Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of

Pain Terms. 2nded. —Seattle: IASP Press, 1994. —P.53—56. Robinson J.O., Alverez J.H., Dodge J.A. Life events and family

history in children with recurrent abdominal pain//J. Psycho-

som Res. -1990. —Vol.34. —№2. -P. 171—181. Rosenstiel A.K., Keefe FJ. The use of coping strategies in chronic

low backpatients: Relationship to patient characteristics and

current adjustment// Pain. —1983. —Vol.17. —P.33—44. Ross D.M., Ross S.A. Childhood pain: current issues, research

and practice. —Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1988. Rudy Т.Е., Kerns R.D., Turk D.C. Chronic pain and depression:

toward a cognitive—behavioral mediation model// Pain. —

1988.-Vol.35.-P.129-140. Sanders S.H. Behavioral assessment of clinical pain: appraisal of

current status// In: Hersen M. Eisler R.M., Miller P.M.

(Eds.). — Progress in behavior modification. —New York:

Academic Press, 1979. —Vol.8. Taenzer P., Melzack R., Jeans M.E. Influence of psychological

factors on postoperative pain, mood and analgesic

requirements// Pain. -1986. -Vol.24. -P.331-342.

-104-

Turk D.C., Meichenbaum D., Genest M. Pain and behavioral

medicine: A cognitive—behavioral perspective. —New York:

Guilford Press, 1983. Turk D.C., Rudy Т.Е. Cognitive factors and persistent pain: A

glimpse in the Pandora's box// Cogn.Ther.Res. —1992. —

Vol.16.-P.99-122. Tyrer S.P. Psychology, Psychiatry and Chronic Pain. —Oxford:

Butterworth Heinemann, 1992. —P.112—114. Tyrer S.P. Psychiatric Assessment of Chronic Pain. //Brit. J.

Psychiatr. -1992. -Vol.160. -P.733-741. Tyrer S.P. Psychological and Psychiatric Assessment of patients

in Pain// In: J.N. Kempbell (Eds.) An Updated Review,

Refresher Course. —Seattle: IASP Press, 1996. —P.495—504. Waddell G., Pilowsky I., Bond M.R. Clinical assessment and

interpretation of illness behavior in low back pain// Pain. —

1989. -Vol.39. -P.41-53.

Wade J.B., Price D.D., Hamer Rm. et al. An emotional com­ponent analysis of chronic pain// Pain. —1990. —Vol.40. —

P.303-310. Zelman D.C., Howland E.W., Nichols S.N Cleeland C.S. The

effects of induced mood on laboratory pain// Pain. —1991. —

Vol.46.-P. 105-111.

- 105-

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 755 | Нарушение авторских прав