АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ноцицептивная и невропатическая боль

На основании патофизиологических механизмов предложено различать ноцицептивную и невропатичес­кую боль.

Ноцицептивная боль возникает тогда, когда повреж­дающий ткань раздражитель действует на периферичес­кие болевые рецепторы. Причинами этой боли могут быть самые разные травматические, инфекционные, дисме-таболические и другие повреждения (карциноматоз, метастазы, забрюшинные новообразования), вызываю­щие активацию периферических болевых рецепторов. Но­цицептивная боль — это чаще всего острая боль, со все­ми присущими ей характеристиками (см. «Острая и хро­ническая боль»). Как правило, болевой раздражитель очевиден, боль обычно хорошо локализована и легко описывается больными. Тем не менее, висцеральные боли, менее четко локализованные и описываемые, а также отраженные боли тоже относят к ноцицептивным. Появление ноцицептивной боли в результате нового повреждения или заболевания обычно привычно боль­ному и описывается им в контексте прежних болевых ощущений. Характерным для этого типа боли является их быстрый регресс после прекращения действия по­вреждающего фактора и проведения короткого курса лечения адекватными болеутоляющими средствами. Сле­дует, однако, подчеркнуть, что длительно продолжаю­щееся периферическое раздражение может привести к дисфункции центральных ноцицептивных и антиноци-цептивных систем на спинальном и церебральном уров­нях, что обусловливает необходимость максимально бы­строго и эффективного устранения периферической боли.

Боль, возникающую в результате повреждения или изменений в соматосенсорной (периферической и (или) центральной) нервной системе относят к невропатичес­кой. Несмотря на некоторую, на наш взгляд, неудач-ность термина «невропатическая», следует подчеркнуть, что речь идет о боли, которая может возникнуть при нарушении не только в периферических чувствитель­ных нервах (например, при невропатиях), но и при па­тологии соматосенсорных систем на всех ее уровнях от периферического нерва до коры больших полушарий. Ниже приведен короткий перечень причин невропати­ческой боли в зависимости от уровня поражения (табл. 1). Среди приведенных заболеваний следует отметить фор­мы, для которых болевой синдром является наиболее характерным и встречается чаще. Это — тригеминальная и постгерпетическая невралгии, диабетическая и алко­гольная полиневропатии, туннельные синдромы, сирин-гобульбия.

Невропатические боли по своим клиническим харак­теристикам значительно многообразнее ноцицептивных. Это определяется уровнем, обширностью, характером, длительностью поражения и многими другими сомати­ческими и психологическими факторами. При различ­ных формах поражения нервной системы, на разных уровнях и стадиях развития патологического процесса участие разных механизмов генеза боли может быть так­же неодинаковым. Однако всегда, независимо от уровня поражения нервной системы, включаются как перифе­рические, так и центральные механизмы контроля боли.

Общими характеристиками невропатической боли являются персистирующий характер, большая длитель­ность, неэффективность аналгетиков для ее купирова­ния, сочетание с вегетативными симптомами. Невропа­тические боли чаще описываются как жгучие, колю­щие, ноющие или стреляющие.

Для невропатической боли характерны различные сенсорные феномены: парестезии — спонтанные или вызванные сенсорные необычные ощущения; дизесте-зии — неприятные спонтанные или вызванные ощуще­ния; невралгия — боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов; гиперестезия — повы­шенная чувствительность на обычный неболевой сти­мул; аллодиния — восприятие неболевого раздражения как болевого; гипералгезия — повышенная болевая реакция на болевой раздражитель. Последние три поня­тия, используемые для обозначения гиперчувствитель­ности, объединяют термином гиперпатия. Одним из ви­дов невропатической боли является каузалгия (ощуще­ние интенсивной жгучей боли), возникающая чаще всего при комплексном регионарном болевом синдроме.

Механизмы невропатической боли при поражениях периферического и центрального звеньев соматосенсор-ной системы различны. Предполагаемые механизмы не­вропатической боли при периферическом поражении включают: постденервационную гиперчувствительность; генерацию спонтанной болевой импульсации из экто­пических очагов, формирующихся при регенерации по­врежденных волокон; эфаптическое распространение нервных импульсов между демиелинизированными не­рвными волокнами; повышенную чувствительность не­вром поврежденных сенсорных нервов к норадреналину и некоторым химическим агентам; снижение антино-цицептивного контроля в заднем роге при поражении толстых миелинизированных волокон. Эти периферичес­кие изменения в афферентном болевом потоке приво­дят к сдвигам в балансе вышележащих спинальных и церебральных аппаратов, участвующих в контроле боли. При этом облигатно включаются когнитивные и эмо­ционально-аффективные интегративные механизмы восприятия боли.

Одним из вариантов невропатических болей являют­ся центральные боли. К ним относят боли, возни­кающие при поражении центральной нервной системы. При этом типе боли отмечается полное, частичное либо субклиническое нарушение сенсомоторной чувствитель­ности, чаще всего связанное с поражением спинотала-мического пути на спинальном и (или) церебральном уровнях. Однако здесь следует подчеркнуть, что особен­ностью невропатических болей, как центральных, так и периферических, является отсутствие прямой корреля­ции между степенью неврологического сенсорного де­фицита и выраженностью болевого синдрома.

При повреждении сенсорных афферентных систем спинного мозга боль может быть локализованной, од­носторонней или диффузной билатеральной, захваты­вая зону ниже уровня поражения. Боли постоянны и носят жгучий, колющий, рвущий, иногда крампиальный характер. На этом фоне могут возникать различные по характеру пароксизмальные фокальные и диффуз­ные боли. Необычный паттерн боли описан у больных с частичным поражением спинного мозга, его передене-боковых отделов: при нанесении болевых и температур­ных стимулов в зоне выпадения чувствительности па­циент ощущает их в соответствующих зонах контралате-рально на здоровой стороне. Этот феномен получил на­звание аллохейрия («другая рука»). Известный в прак­тике симптом Лермитта (парестезии с элементами ди-зестезии при движении в шее) отражает повышенную чувствительность спинного мозга к механическим воз­действиям в условиях демиелинизации задних столбов. Данных об аналогичных проявлениях при демиелиниза­ции спиноталамических путей в настоящее время нет.

Несмотря на большое представительство антиноци-цептивных систем в стволе головного мозга, его пора­жение редко сопровождается болью. При этом пораже­ние моста и латеральных отделов продолговатого мозга чаще, чем других структур, сопровождается алгически-ми проявлениями. Центральные боли бульбарного про­исхождения описаны при сирингобульбии, туберкуломе, опухолях ствола головного мозга, при рассеянном склерозе.

Дежерин и Русси (1906) описали интенсивные непе­реносимые боли в рамках так называемого таламичес-кого синдрома (поверхностная и глубокая гемианесте-зия, сенситивная атаксия, умеренная гемиплегия, не­грубый хореоатетоз) после инфарктов в области зри­тельного бугра. Наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение та-ламуса (вентропостериомедиальных и вентропостерио-латеральных его ядер). В специальной работе, проанали­зировавшей 180 случаев таламического синдрома у правшей, было показано, что в два раза чаще он возникает при поражении правого полушария (116 случаев), чем левого (64 случая) (Nasreddine Z.S., Saver J.L., 1997). Любопытно, что выявленная преимущественная право­сторонняя локализация более характерна для мужчин. Отечественными и зарубежными работами показано, что таламические по характеру боли нередко возникают при поражении не только зрительного бугра, но и других участков афферентных соматосенсорных путей. Наибо­лее частой причиной этих болей также являются сосу­дистые нарушения. Подобные боли обозначаются тер­мином «центральная постинсультная боль», которая возникает примерно в 6—8% случаев ОНМК (Wall P.O., Melzack R., 1994; Полушкина Н.Р., Яхно Н.Н., 1995). Таким образом, классический таламичес-кий синдром является одним из вариантов центральной постинсультной боли.

Механизмы центральных болей являются сложными и до конца не изученными. Исследования последних лет продемонстрировали большие возможности функцио­нальной пластичности центральной нервной системы при поражениях на различных уровнях. Полученные дан­ные можно сгруппировать следующим образом. Пора­жение соматосенсорнои системы приводит к расторма-живанию и появлению спонтанной активности деаффе-рентированных центральных нейронов на спинальном и церебральном уровнях. Изменения в периферическом звене системы (чувствительный нерв, задний корешок) неизбежно приводят к изменению активности талами-ческих и корковых нейронов. Активность деафференти-рованных центральных нейронов меняется не только ко­личественно, но и качественно: в условиях деафферен-тации активность некоторых центральных нейронов, не имеющих ранее отношения к восприятию боли, начи­нает восприниматься как боль. Помимо этого в условиях «блокады» восходящего болевого потока (повреждение соматосенсорного пути) нарушаются афферентные про­екции нейрональных групп на всех уровнях (задние рога, ствол, таламус, кора). При этом довольно быстро формируются новые восходящие проекционные пути и со­ответствующие рецептивные поля. Полагают, что по­скольку этот процесс происходит очень быстро, то ско­рее всего не формируются, а открываются запасные или «замаскированные» (инактивные у здорового человека) пути. Может показаться, что в условиях боли эти сдвиги являются негативными. Однако постулируется, что смысл такого «стремления» к обязательному сохранению по­тока ноцицептивной афферентации заключается в его необходимости для нормальной работы антиноцицеп-тивных систем. В частности, с поражением систем боле­вой афферентации связывают недостаточную эффектив­ность нисходящей антиноцицептивной системы около-водопроводного вещества, большого ядра шва и ДНИК. Термин деафферентационные боли принят для обзна-чения центральной боли, возникающей при поражении афферентных соматосенсорных путей.

Выявлены определенные патофизиологические осо­бенности невропатической и ноцицептивной боли. Спе­циальными работами продемонстрировано, что актив­ность опиодных антиболевых систем оказалась намного выше при ноцицептивной, нежели при невропатичес­кой боли. Это связывают с тем, что при ноцицептивной боли центральные механизмы (спинальные и церебраль­ные) не вовлекаются в патологический процесс, тогда как при невропатической боли имеется непосредствен­ное их страдание. Анализ работ, посвященных изучению эффектов разрушающих (невротомия, ризотомия, хор-дотомия, мезенцефалотомия, таламотомия, лейкото­мия) и стимуляционных методов (ЧЭНС, акупунктура, стимуляция задних корешков, ОСВ, таламуса) в лече­нии болевых синдромов, позволяет сделать следующий вывод. Если процедуры разрушения нервных путей, не­зависимо от ее уровня, наиболее эффективны в отно­шении купирования ноцицептивной боли, то стимуля-Ционные методы, напротив, более эффективны при невропатической боли. Однако ведущими в реализации стимуляционных процедур являются не опиатные, а другие, пока не уточненые, медиаторные системы.

Существуют отличия в подходах медикаментозного лечения ноцицептивной и невропатической боли. Для купирования ноцицептивной боли, в зависимости от ее интенсивности, используют ненаркотические и нарко­тические аналгетики, нестероидные противовоспали­тельные средства и местные анестетики.

В терапии невропатической боли аналгетики, как правило, неэффективны и их не применяют. Использу­ются препараты других фармакологических групп.

Для лечения хронических невропатических болей препаратами выбора являются антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного зах­вата серотонина), усиливающие серотонинергическую активность (McQuay H.J. et al., 1996). Применение этих средств обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при многих хронических болях, сочетаю­щихся, как правило, с депрессивными нарушениями.

В терапии различных видов невропатической боли широко применяются некоторые антиэпилептические препараты (карбамазепин, дифенин, габапентин, валь-проат натрия, ламотриджин, фелбамат) (Drewes A.M. et al., 1994). Точный механизм их аналгетического действия остается неизвестным, но постулируется, что эффект этих препаратов связан: 1) со стабилизацией нейрональ-ных мембран за счет снижения активности вольтажза-висимых натриевых каналов; 2) с активизацией ГАМК системы; 3) с ингибированием NMDA рецепторов (фел­бамат, ламиктал). Разработка препаратов, селективно блокирующих NMDA рецепторы, имеющих отношение к трансмиссии боли, является одним из приоритетных направлений (Weber С., 1998). В настоящее время анта­гонисты NMDA рецепторов (кетамин) не находят ши­рокого применения в терапии болевых синдромов из-за многочисленных неблагоприятных побочных эффектов, связанных с участием этих рецепторов в реализации психических, моторных и других функций (Wood T.J., Sloan R., 1997). Определенные надежды связывают с применением при хронической невропатической боли препаратов из группы амантадинов (используемых при паркинсонизме), обладающих по предварительным ис­следованиям хорошим обезболивающим действием за счет блокады NMDA рецепторов (Eisenberg E., Pud D., 1998).

Препараты, обладающие анксиолитическим действи­ем, и нейролептики также используются при терапии невропатической боли. Транквилизаторы рекомендуют­ся, главным образом, при выраженных тревожных на­рушениях, а нейролептики — при ипохондрических рас­стройствах, ассоциированных с болевым синдромом. Нередко эти средства используются в комбинации с другими препаратами.

Центральные миорелаксанты (баклофен, сирдалуд) при невропатических болях используются как препара­ты, усиливающие ГАМК систему спинного мозга и, наряду с релаксацией мышц, оказывающих аналгетическое действие. Хорошие результаты получены при ле­чении этими средствами постгерпетической невралгии, КРБС, диабетической полиневропатии.

В ряде новых клинических исследований для лечения хронической невропатической боли предложен препа­рат мексилетин, аналог лидокаина, влияющий на рабо­ту натриево-калиевых каналов в периферическом нерве. Показано, что в дозе 600—625 мг в сутки мексилетин оказывает четкий обезболивающий эффект у больных с болевым синдромом при диабетической и алкогольной полиневропатиях, а также при постинсультных цент­ральных болях (Wright J.M., Oki J.C., Graves L., 1995; Nishiyama К., Sakuta M., 1995).

Специальными клиническими исследованиями было показано, что при невропатической боли уровень аде-нозина в крови и ликворе достоверно снижен по срав­нению с нормой, тогда как при ноцицептивной боли уровень его не изменен. Аналитический эффект адено-зина при этом оказался наиболее выраженным у боль­ных с невропатической болью (Guieu R., 1996; Sollevi А., 1997). Эти данные свидетельствуют о недостаточной активности пуриновой системы при невропатической боли и адекватности применения у этих больных аденозина.

Одним из направлений в разработке эффективного лечения невропатической боли является изучение бло-каторов кальциевых каналов. В предварительных иссле­дованиях больных ВИЧ-инфекцией, страдающих невро­патической болью, хороший обезболивающий эффект был получен при применении нового блокатора каль-цевых каналов SNX-111, при этом подчеркивается, что использование опиатов у этих пациентов было неэф­фективным.

В недавних экспериментальных работах показана роль иммунной системы в инициации и поддержании невро­патической боли (Arruda J.L., 1998). Установлено, что при повреждении периферических нервов в спинном мозге вырабатываются цитокины (интерлейкин-1, ин-терлейюш-6, альфа-фактор некроза опухоли), которые способствуют персистированию боли. Блокирование этих цитокинов уменьшает боль. С развитием этого направле­ния исследований связывают новые перспективы в раз­работке лекарственных препаратов для лечения невро­патической хронической боли.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1333 | Нарушение авторских прав