АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антиноцицептивные системы (АНС)

Различают несколько видов АНС, располагающихся и взаимодействующих на разных уровнях нервной сис­темы.

Одной из наиболее важных АНС является эндогенная опиатная система (Hughes J., 1983; Melzack R., Wall P.O., 1994). Опиатные рецепторы обнаружены в терминалях тонких А-дельта- и С-афферентов, в нейронах задних рогов спинного мозга, а также в ретикулярных ядрах ствола головного мозга, таламусе и лимбической систе­ме. Вскоре после обнаружения опиатных рецепторов были идентифицированы эндогенные морфиноподобные ве­щества — эндорфины, воздействующие на эти рецепто­ры. Наиболее изученными среди эндорфинов являются бета-эндорфин (фрагмент гипофизарного гормона бета-липотропина) и два других пептида — энкефалин и динорфин. Зона среднего мозга содержит наибольшее количество эндорфинов. В спинном мозге главным эн-дорфином является энкефалин. Считается, что эндор­фины, которых называют также эндогенными опиата­ми, вызывают аналитический эффект, освобождаясь из депозитов и присоединяясь к специфическим рецепто­рам нейронов, вовлеченных в передачу болевых импуль­сов. Их освобождение может быть стимулировано как периферическими ноцицептивными, так и нисходящи­ми, контролирующими боль, системами. Например, аналгезия, вызванная экспериментально при электри­ческой стимуляции определенных стволовых ядер, вы­зывается благодаря освобождению и действию энкефа-линов в задних рогах спинного мозга. Как указывалось выше, при активации тонких А-дельта- и С-волокон суб­станция Р выделяется из терминален и участвует в транс­миссии болевых сигналов в заднем роге спинного мозга. При этом энкефалины ингибируют действие субстан­ции Р, уменьшая болевые проявления. Кроме того, по­казано, что дефицит эндорфинов в мозге может отра­жаться на снижении толерантности к боли или усиле­нию ее выраженности. С помощью антагониста опиат­ных рецепторов налоксона продемонстрировано учас­тие эндорфинов в феномене стресс-индуцированной аналгезии, в обезболивающем эффекте плацебо и аку­пунктуры. В этих случаях введение налоксона провоци­ровало появление или усиление боли, указывая на то, что обезболивающий эффект указанных воздействий ре­ализуется эндорфинами через опиатные рецепторы.

Существенным для развития положений об АНС было изучение и открытие нисходящих цереброспинальных путей, контролирующих боль. Нисходящий контроль боли осуществляется различными церебральными сис­темами, которые при помощи коллатералей связаны с восходящими ноцицептивными путями, образуя таким образом важную систему «обратной связи». Среди них ведущее место занимает околоводопроводное, или цен­тральное, серое вещество (ОСВ) и ядра шва ствола и среднего мозга. Именно при электрическом раздраже­нии ОСВ впервые был получен феномен селективного обезболивания (Reynolds D.V., 1969). Аналгетическое действие при активации этой системы реализуется за счет угнетения восходящего ноцицептивного потока на сегментарном уровне. При этом происходит торможе­ние ноцицептивных нейронов заднего рога спинного мозга, активация нейронов желатинозной субстанции, участвующих в пресинаптическом торможении ноцицеп-тивной информации, стимулируется выброс эндоген­ных пептидов, действующих на опиатные рецепторы. Ана­томически эти нисходящие системы представлены в ос­новном связями ОСВ с большим ядром шва и крупно­клеточным ядром ретикулярной формации продолгова­того мозга, от которых идут соответственно рафеспи-нальный и ретикулоспинальный пути. Особая роль в антиноцицепции в этих системах принадлежит серото-нину, нейротрансмитгеру с широким спектром действия. В области ствола головного мозга сосредоточено наи­большее количество серотонинергических нейронов: в ОСВ, большом, центральном и дорсальном ядрах шва. Снижение содержания серотонина приводит к ослабле­нию аналгетического эффекта, понижению болевых порогов, большей частоте развития болевых синдромов. Использование препаратов, усиливающих серотонинер-гическую активность, способствует регрессу хроничес­кого болевого синдрома. Ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратами выбора для лечения хронических болей. Полагают также, что аналгетическое действие серотонина отчасти может опосредоваться эндогенными опиатами, поскольку серотонин способ­ствует высвобождению бета-эндорфина из клеток пе­редней доли гипофиза.

Другой АНС является система нисходящих связей ядер ретикулярной формации ствола головного мозга. По некоторым данным, стимуляция ретикулярных ядер ствола в значительно большей степени, чем раздраже­ние ядер шва, угнетает передачу ноцицептивной инфор­мации в спинном мозге. В отличие от волокон, нисходя­щих из ядер шва, ретикулоспинальные пути оканчива­ются не только в I-V пластинах заднего рога, но и в бо­ковом и передних рогах, что, по-видимому, имеет суще­ственное значение для сопряженной регуляции вегета­тивной и моторной деятельности при формировании болевого феномена.

Относительно недавно было обнаружено, что высо­кая активность нейронов заднего рога, вызванная сти­муляцией тонких болевых волокон, резко подавляется при одновременной стимуляции таких же болевых воло­кон на любом другом участке тела (гетеросегментарная стимуляция). Этот феномен получил название — диф­фузный ноцицептивный ингибирующий контроль (ДНИК) (De Broucker Т.Н., Cesaro P., Wilier J.C., Lebars D., 1990). Доказано, что этот эффект реализуется по­средством спинально-стволово-спинальных связей. Восходящие пути идут в составе вентролатеральных, а нисходящие — в составе дорсолатеральных канатиков. Наиболее важной структурой в реализации ДНИК ока­залось ядро subnucleus reticularis dorsalis, разрушение ко­торого резко ослабляет ноцицептивный ингибирующий контроль. Причем стимуляция или разрушение ОСВ, ядер шва, других ретикулярных ядер никак не влияет на ДНИК. Показано, что ДНИК активируется исключи­тельно ноцицептивными стимулами, не реагируя на слу­ховые, зрительные и проприоцептивные раздражители. Механизмы ДНИК вероятно лежат в основе хорошо из­вестного эмпирического наблюдения, когда «одна боль подавляет другую».

Еще одной антиболевой системой является норадре-нергическая АНС. Мощным ядром ствола мозга, оказы­вающим ингибирующее влияние на болевую передачу, является locus coeruleus (LC), имеющий диффузные про­екции в спинной мозг и, в частности, в задние рога. Стимуляция LC ингибирует ноцицептивные ответы в нейронах заднего рога. Эти эффекты блокируются аль-фа-адреноблокаторами, что позволило сделать вывод о реализации антиболевых реакций через а-адренорецеп-торы ноцицептивных нейронов задних рогов. Медиато­ром этой АНС является норадреналин, который опос­редует ингибиторные эффекты не только нейронов LC, но и большого ядра шва и некоторых ретикулярных ядер.

В настоящее время также определена гипоталамоспи-нальная АНС, которая берет начало в паравентрику-лярном и медиальном преоптическом ядрах гипотала­муса и заканчивается на нейронах желатинозной суб­станции, участвующих в «воротном контроле» боли на сегментарном уровне.

До настоящего времени остается не совсем ясным, какими медиаторами обеспечиваются все нисходящие пути АНС. Одни авторы полагают, что опиатная систе­ма имеет собственный вход на «воротный контроль», другие считают, что нисходящие влияния реализуются через норадренергические, серотонинергические, даже дофаминегические системы. Вероятнее всего, в нисхо­дящих АНС имеет место множественность медиаторных влияний.

Реализация функций нисходящих АНС происходит главным образом на нейронах заднего рога спинного мозга. Можно сказать, что именно в заднем роге распо­ложена первая линия защиты от боли, которая пред­ставлена воротным контролем: усиление активности толстых хорошомиелинизированных сенсорных волокон через релейные интернейроны тормозит передачу но­цицептивной афферентации. На этом основаны аналге-тические эффекты чрескожной электронейростимуля-ции, акупунктуры, определенных видов массажа и дру­гих стимуляционных воздействий, способствующих усилению афферентации по хорошомиелинизорованным толстым сенсорным волокнам. Однако следует подчерк­нуть, что на нейронах заднего рога спинного мозга рас­положены различные рецепторы (опиатные, серотони-новые, глутаматные и др.), посредством которых осу­ществляется действие различных вышеописанных АНС. В последние годы увеличивается количество эксперимен­тальных и клинических работ, показывающих роль пу-риновой системы и, в частности, нуклеозида аденозина в контроле боли. Полагают, что при стимуляции сен­сорных волокон крупного калибра из их терминалей в заднем роге спинного мозга высвобождается аденозин-трифосфат (АТФ), который затем экстраклеточно транс­формируется в аденозин. Последний, действуя на спе­цифические рецепторы (А1), блокирует ноцицептивную передачу в синапсах тонких сенсорных волокон. Однако оказалось, что в зависимости от дозы аденозин может, напротив, усиливать ноцицепцию. Таким образом, аде­нозин можно вероятно рассматривать, как нейротранс-миттер, оказывающий модулирующее влияние на меха­низмы формирования боли.

В качестве АНС рассматривают афферентные связи ретикулярного таламического ядра, стимуляция кото­рого вызывает тормозные импульсы, идущие к другим ядрам зрительного бугра. Увеличение потока афферент­ной импульсации по таламо-кортикальным путям акти­вирует тормозно-модулирующую систему таламуса.

Исключительную роль в интеграции специфической и неспецифической сенсорной информации играет со-матосенсорная область коры, ее ассоциативные связи, контролирующие деятельность как НС, так и АНС раз­ных уровней. Регресс боли при положительных эмоци­ях, аутотренинге, гипнозе, плацебо-аналгезия, возмож­ность внушения боли, появления ее в отсутствии реаль­ных болевых факторов — эти и другие многочисленные факты свидетельствуют о важном значении психичес­кого фактора в перцепции боли (см. главу 3 «Психоло­гические факторы боли»).

Таким образом, можно заметить, что в отличие от НС влияние АНС является более мощным на централь­ном, нежели на периферическом уровне. Наиболее ве­сомый вклад в противодействие боли оказывают АНС ствола головного мозга, используя широкую сеть нис­ходящих и восходящих нейронных проекций.

В работе АНС следует обратить внимание на некото­рые особенности. В отсутствие болевого раздражителя функциональная активность АНС невысока. Пусковым фактором, включающим в работу АНС на разных уров­нях, является боль. Другими словами, для функциони­рования АНС необходимо появление ноцицептивной афферентации. Ноцицептивные воздействия являются ос­новными факторами, запускающими или активирую­щими АНС. В физиологических условиях АНС обеспечи­вают оптимальную модуляцию перцепции болевых сти­мулов, защищая от боли и поддерживая болевые поро­ги на определенном уровне. В патологических условиях от активности АНС во многом зависит выраженность, длительность и, в целом, тяжесть болевого синдрома. К примеру, синдром врожденной аналгезии, когда люди не испытывают чувства боли, обусловлен гиперактив­ностью опиатной АНС, характеризующейся избыточ­ной продукцией эндорфинов. Напротив, недостаточная функциональная активность АНС может способствовать развитию хронической интенсивной боли даже при сла­бых ноцицептивных раздражителях (комплексный реги­онарный болевой синдром, таламический синдром) или даже без них (головная боль напряжения, мигрень, хро­ническая пароксизмальная гемикрания).

Таким образом, АНС являются важнейшими образо­ваниями нервной системы, через которые реализуются механизмы контроля боли. Очевидна их широкая пред-ставленность в головном мозге и включение в различ­ные нейротрансмиттерные механизмы. Различные эти си­стемы работают не изолированно, а взаимодействуя между собой и с другими системами, регулируют не только болевую чувствительность, но и сопряженные с болью вегетативные, моторные, нейроэндокринные,

-27-

эмоциональные и поведенческие проявления боли. Ины­ми словами, имеется тесное взаимодействие АНС с ин-тегративными неспецифическими церебральными сис­темами, что позволяет рассматривать их как важнейшую систему, определяющую не только характеристики бо­левого ощущения, но и его многообразные психофизи­ологические и поведенческие корреляты.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 741 | Нарушение авторских прав