АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Терапия. Терапия синдрома КРБС включает методы устране­ния боли; воздействия, направленные на нормализацию вегетативных симпатических функций и лечение фоно­вого

Терапия синдрома КРБС включает методы устране­ния боли; воздействия, направленные на нормализацию вегетативных симпатических функций и лечение фоно­вого заболевания или нарушения, вызвавшего этот син­дром (Bonica J.J., 1990; Stanton-Hicks M., 1998).

Одним из самых существенных и трудных аспектов терапии КРБС является купирование болевого синдро­ма. Если удается редуцировать боль, то, как правило, наблюдается регресс вегетативных и трофических нару­шений.

Блокады. Для устранения боли при КРБС традицион­но используются регионарные блокады симпатических ганглиев с помощью местных анестетиков (лидокаин, ксилокаин) (Bonica J.J., 1990). Обычно проводят серию блокад. При устранении боли нормализуются вазомотор­ные и судомоторные вегетативные функции. Предложе­ны также так называемые внутривенные регионарные

-360-

блокады по Виру — внутривенное введение гуанетиди-на, препарата, истощающего запасы норадреналина в симпатических терминалях. Накладывают жгут выше предполагаемого места инъекции, затем вводят препа­рат и оставляют жгут еще на 15—20 мин. Для внутривен­ных блокад на верхней конечности рекомендуют 10—20 мг гуанетидина с 500 ЕД гепарина на физиологическом растворе общим объемом 25 мл; для нижних конечнос­тей — 20—30 мг гуанетидина с 1000 ЕД гепарина на физиологическом растворе общим объемом 50 мл. Пос­ле инъекции иногда наблюдается усиление боли, свя­занное, вероятно, с механизмом действия гуанетиди­на, вызывающего вначале высвобождение норадрена­лина из симпатических окончаний. Для предотвращения этих реакций рекомендуют добавлять в состав вводимой смеси 0,5—1-процентный раствор лидокаина или дру­гого местного анестетика. Обычно рекомендуют прове­дение нескольких курсов таких блокад. Наряду с гуане-тидином для внутривенного введения используют ре­зерпин в дозе 1,25 мг в 50 мл физиологического раствора.

Фармакологическое лечение. Для лечения КРБС исполь­зуют различные группы фармакологических препаратов. Одним из методов лечения КРБС является использова­ние различных местноанестезирующих, противовоспа­лительных мазей, содержащих капсаицин, истощающий запасы субстанции Р в коже и уменьшающий боль. Хо­рошим эффектом обладают также аппликации димек-сида (диметилсульфоксида), оказывающего обезболива­ющее действие, проникая в глубь тканей. Более выра­женный аналгетический эффект достигается при апп­ликации димексида вместе с местным анестетиком.

Применение при КРБС простых аналгетиков (пара­цетамол, аспирин) и их комбинаций с другими препа­ратами (кофеин, кодеин) эффективно лишь на время их приема. Эти средства не должны назначаться при КРБС на длительное время.

В лечении болевого синдрома при КРБС показана высокая эффективность антиэпилептических препаратов (карбамазепин 600 мг/сут., габапентин 600—900 мг/сут., депакин 1000—1500 мг/сут.). Есть положительный опыт применения ламиктала, обладающего антиглутаматной

-361-

активностью. Показаны также центральные миорелак-санты, обладающие антиноцицептивной активностью (баклофен 20—25 мг/сут., сирдалуд 6—8 мг/сут.). При умеренных болях в сочетании с вегетативными наруше­ниями, отеком целесообразно проведение короткого курса лечения (2—3 нед.) нестероидными противовос­палительными препаратами (ибупрофен, вольтарен, мовалис). При интенсивных болях применение этих пре­паратов малоэффективно.

Учитывая хронический характер болей при КРБС, рекомендуется применение психотропных препаратов, в первую очередь антидепрессантов. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин 10—25 мг/сут.) и ин­гибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, проксетин, сертралин, ципрамил) назначаются курса­ми по 1,5—3 мес. Кроме того, в ряде случаев, принимая во внимание ведущий психопатологический синдром, используют нейролептики (сонапакс 20—30 мг/сут. — при ипохондрических расстройствах) и транквилизато­ры (клоназепам — 1,0—1,5 мг/сут. при тревожных нару­шениях) в течение 1—2 мес.

Хорошие результаты лечения КРБС были получены при использовании кортикостероидов в больших дозах (преднизолон 60—100 мг/сут.) на протяжении 2 нед. Вероятно, при выраженных алгических и вегетативных проявлениях применение гормонов оправдано. В срав­нительных исследованиях показано, что эффективность кортикостероидов при КРБС выше, чем других фарма­кологических средств.

Для уменьшения проявлений симпатической гипе­рактивности предложено использовать ганглерон (120 мг/сут.), блокаторы фентоламин и феноксибензамин (80 мг/сут.), b-адреноблокаторы (анаприлин 80 мг/сут.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 30 мг/сут.), центральные адренолитики (клонидин 10 мг/сут.).

При явлениях отека, цианотичности кожных покро­вов конечности целесообразно назначение препаратов, улучшающих венозный отток (троксевазин 900 мг/сут., гливенол 1 200 мг/сут., эскузан 2—3 драже в сутки).

Нелекарственная терапия. Существенным аспектом в лечении КРБС является как можно более ранняя мобилизация конечности. Чем раньше удается активизиро­вать конечность, тем лучше прогноз. Традиционно для уменьшения боли используют иглорефлексотерапию, чрескожную электронейростимуляцию, магнитотерапию, электростимуляцию спинного мозга, ультразву­ковую терапию, другие виды физиотерапии, направлен­ные на активизацию эндогенных антиноцицептивных систем организма. По нашим данным (Тутер Н.В., Да­нилов А.Б., Полякова Л.В., 1997), одним из эффектив­ных способов лечения болевого синдрома при КРБС яв­ляется гипербарическая оксигенация (ГБО). Положитель­ный эффект сохранялся в течение 3—6 мес. после про­веденного курса лечения (10 сеансов).

Пациентам, у которых симпатические блокады и дру­гие виды лечения не являются эффективными либо ока­зывают временный эффект, проводят хирургическую или химическую симпатэктомию. Однако результаты такого лечения не всегда являются успешными. Возможно, это имеет место в тех случаях, когда симпатические меха­низмы не являются доминирующими в патогенезе КРБС.

Профилактика КРБС при травмах конечностей вклю­чает своевременное и адекватное обезболивание (прове­дение блокад), назначение антибиотиков при вторичной инфекции. Даже при необходимости иммобилизировать конечность рекомендуется как можно раньше приступать к пассивным и активным умеренным движениям. В этом плане эффективны различные физиопроцедуры.

Рассмотренные терапевтические рекомендации при­емлемы для всех трех типов КРБС. Главным направле­нием терапии во всех случаях является устранение боли. Однако, учитывая клинические и патогенетические осо­бенности различных форм синдрома, следует подчерк­нуть, что при КРБС I типа акцент в терапии должен быть сделан на применении вегетотропных и психотроп­ных препаратов, при КРБС II — симпатические блока­ды и местные анестетики более эффективны, чем при других типах, при КРБС III — особое внимание должно уделяться сосудистой, метаболической терапии и раз­личным методам физиотерапии (кинезиотерапия, ГБО).

К сожалению, спонтанные ремиссии при КРБС на­блюдаются крайне редко, и чаше всего заболевание постепенно прогрессирует, приводя к выраженным тро­фическим расстройствам, эмоциональным нарушени­ям и социальной дезадаптации. Даже легкие случаи КРБС, как правило, текут несколько месяцев. Добиться хороших результатов лечения можно при назначении терапии в максимально ранние сроки от начала заболе­вания. Основой оптимального лечения КРБС является мультидисциплинарный подход, где в одной врачебной команде работают невролог, психолог, физиотерапевт, анестезиолог и другие специалисты, выполняя комп­лексную программу лечения конкретного больного. В об­щемедицинской практике такую функцию выполняют мультидисциплинарные болевые медицинские центры (pain clinic).

Список литературы

Вейн А.М., Голубев В.Л., Алимова Е.Я., Данилов А.Б. Кон­цепция «ганглионита» в современной вегетологии//Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1990. — №5. — Р. 3-8.

Данилов А. Б. Комплексный регионарный болевой синдром// В кн.: Вегетативные расстройства/Под ред. проф. Вейна А.М. - М., 1998. - С. 604-615. Данилов А.Б., Вейн A.M. Рефлекторная симпатическая ди­строфия/В кн.: Боль и обезболивание. — М.: Медицина, 1997. - С. 143-154.

Данилов А. Б., Данилов Ал. Б., Вейн А. М. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых меха­низмов контроля боли//Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1992. — №1. — С. 3—7. Данилов А.Б., Тутер Н.В. Рефлекторная симпатическая дис-трофия//Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1997. - №4.-С. 15-19.

Новиков А.В., Яхно Н.Н. Синдром рефлекторной симпа­тической дистрофии//Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1994. - №5. - С. 103-107. Тутер Н.В., Данилов А.Б., Полякова Л.В. Лечение комп­лексного регионарного болевого синдрома//Журн. не­вропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1997. —МИ. — С.33-35.

-364-

Тутер Н.В. Комплексный регионарный болевой синдром различной этиологии: клиника, диагностика, лечение// Дис. канд. мед. наук. — 1998.

Birklein F., Riedl В., Claus D., Neundorfer B. Pattern of

autonomic dysfunction in time course of complex regional

pain syndrome//Clin. Auton. Res. — 1998, Apr. — Vol. 8. —

№2. - P. 79-85.

Bonica J.J. (Ed.). The management of pain (2nd ed.). —

Philadelphia: Lea & Febiger, 1990. Galer B.S., Bruehl S., Harden R.N. IASP diagnostic criteria for

complex regional pain syndrome: a preliminary empirical

validation study/International Association for the Study of

Pain//Clin. J. Pain. — 1998, Mar. - Vol. 14. — №1. — P. 48-54. Geertzen J.H., de Bruijn-Kofman A.T., de Bruijn H.P. et al.

Stressful life events and psychological dysfunction in Complex

Regional Pain Syndrome type I//Clin. J. Pain. — 1998, Jun. —

Vol. 14. - №2. - P. 143-147. Janig W., Stanton-Hicks M. Reflex sympathetic dystrophy: a

reappraisal//IASP PRESS, 1996. Merskey H., Bogduk N. (Eds.). Classification of Chronic Pain:

Descri ptions of chronic pain syndromes and definition of

terms. (2^nd ed.). —Seattle: IASP Press, 1994. Monti D.A., Herring C.L., Schwartzman R.J., Marchese M.

Personality assessment of patients with complex regional pain

syndrome type I//Clin. J. Pain. — 1998, Dec. — Vol. 14. — №4. —

P. 295-302. Pittman D.M., Belgrade M.J. Complex regional pain syndrome//

Am. Fam. Physician. — 1997, Dec. — Vol. 56. — №9. —

P. 2265-2270, 2275-2276. Rommel O., Tegenthoff M., Pern U. et al. Sympathetic skin

response in patients with reflex sympathetic dystrophy//CHn.

Auton. Res. - 1995, Sep. - Vol. 5. —№4. - P. 205-210. Sandroni P., Low P.A., Ferrer T. Complex regional pain

syndrome I (CRPS I): prospective study and laboratory

evaluation//CHn. J. Pain. — 1998, Dec. — Vol. 14. —№4. —

P. 282-289. Stanton-Hicks M., Baron R., Boas R. et al. Complex Regional

Pain Syndromes: guidelines for therapy//Clin. J. Pain. — 1998,

Jun.-Vol. 14. — №2. -P. 155-166. Van der Laan L., ter Laak H.J., Gabreels-Festen A. et al. Complex

regional pain syndrome type I (RSD): pathology of skeletal

muscle and peripheral nerve//Clin.J.Pain.— 1998, Jun.—

Vol. 14. - №2. — P. 155—166.

-365-

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав