АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные дополнительных исследований. По данным термографии, особенно в период присту­па, обнаруживаются очаги гипотермии на лице, совпада­ющие с проекцией боли (более 70% случаев); у больных с

По данным термографии, особенно в период присту­па, обнаруживаются очаги гипотермии на лице, совпада­ющие с проекцией боли (более 70% случаев); у больных с панической формой мигрени часто обнаруживаются участки гипотермии в области кистей рук, иногда по ти­пу «перчаток». На реоэнцефалограмме (РЭГ) во время приступа практически отражаются все его фазы: вазо-констрикция, затем вазодилатация, гипотензия артерий и вен, выраженные затруднения артериального и веноз­ного кровотока, максимально представленные на сторо­не боли. В межприступном периоде на РЭГ сонных и по­звоночных артерий у 85% больных отмечаются дистони-ческие явления, иногда асимметрия кровенаполнения полушарий мозга, затруднения венозного оттока

-125-

из полости черепа. С появлением более совершенных методов исследования диагностическая ценность РЭГ снизилась.

При М-Эхо-исследовании в большинстве случаев не обнаруживается Значительных отклонений ни во время, ни в межприступном периоде. У '/₃ больных регистриру­ют «плоские» (десинхронные) ЭЭГ либо дизритмичес-кие проявления. Описывают наличие низкоамплитудных медленных волн, билатерально-синхронных пароксиз­мов, что указывает на дисфункцию мезэнцефально-ги-поталамических структур. В некоторых случаях отмечено незначительное расширение желудочковой системы при регистрации М-Эхо-сигналов. Проведенные нами фоно­вые полиграфические исследования позволили выявить достоверное уменьшение общей продолжительности сна, при этом 42% больных предъявляли жалобы на наруше­ние сна: трудность засыпания, частые или ранние про­буждения после сна, а также увеличение времени засы­пания, количества бодрствования в период сна, коли­чество движений во сне. У ряда больных отмечались сим­птомы, косвенно свидетельствующие о возможности наличия апноэ во сне (наличие храпа, дневной сонли­вости, утренних головных болей немигренозного харак­тера, «остановка дыхания во сне» со слов окружающих). В структуре ночного сна отмечалось достоверное умень­шение II стадии как в абсолютных, так и в относитель­ных значениях, уменьшение циклов сна. На ЭЭГ во вре­мя сна не обнаружено изменений, свойственных эпи­лепсии, хотя известна провоцирующая роль сна в про­явлении эпилептической активности. Это лишний раз подтверждает возможность сочетания мигрени и эпи­лепсии, однако, несомненно, патогенетические меха­низмы их развития различны.

На краниограммах лишь в 11 — 12% случаев выявля­ются умеренно выраженные гипертензионно-гидроце-фальные изменения (усиление сосудистого рисунка, симптом пальцевых вдавлений, некоторая порозность спинки турецкого седла и др.), не сопровождающиеся какими-либо клиническими симптомами. На спондилог-

- 126-

рамме шейного отдела позвоночника в ряде случаев можно обнаружить умеренно выраженные признаки ос­теохондроза.

Состав и давление цереброспинальной жидкости-, как правило, соответствуют нормальным показателям (кро­ме мигренозного статуса, при котором может наблю­даться ликворная гипертензия).

По данным нейровизуализации (компьютерная, маг­нитно-резонансная томографии мозга), только при ча­стых, длительных и тяжелых приступах иногда можно обнаружить участки пониженной плотности, свидетель­ствующие о наличии отека мозговой ткани, преходя­щей ишемии, которые, как правило, исчезали в меж­приступном периоде. Однако некоторые исследователи на основании данных компьютерной томографии выя­вили у больных с тяжелыми мигренозными приступами в постприступном периоде нерезко выраженную атро­фию мозгового вещества в зонах, соответствующих оча­говой неврологической симптоматике приступа (Bean J.N., 1987; Olesen J., 1991). Хотя эти данные касаются в основном больных с особенно тяжелыми приступами, можно полагать, что мигрень является органно-функ-циональной патологией, которая может приводить при определенных условиях течения заболевания к форми­рованию стойкой церебральной дисфункции.

В последние годы для изучения метаболизма (в част­ности, степени потребления кислорода, глюкозы и т.д.) и кровотока в структурах головного мозга используют комбинированные методы исследования, например со­четание компьютерной томографии и методов радио-нуклидной диагностики — эмиссионно-компьютерная томография (ЭКТ), позитронно-эмиссионная томогра­фия (ПЭТ) — метод прижизненного неинвазивного исследования, основанный на использовании особой группы сверхкороткоживущих радионуклидов углерода, азота, кислорода и др., являющихся составной частью тканевых метаболитов ЦНС (глюкозы, аминокислот и др.).

По данным ЭКТ, существенно изменяется кровоток при мигрени с аурой в период приступа: обычно регис-

- 127-

:щ-

трируют его снижение на стороне, противоположной ауральным неврологическим проявлениям. Ценные для диагностики моменты могут быть уточнены на основе анализа результатов транскраниальной допплерографии.

Данные изучения мозгового кровотока, которым большинство исследователей проблем мигрени прида­ют важное значение, многочисленны, но носят проти­воречивый характер, особенно при интерпретации ре­зультатов, фиксируемых в различных сосудистых бас­сейнах, во время разных фаз приступа и вне его и в особенности при различных формах мигрени (с аурой и без). Так, по данным J.Olesen, B.Lansen (1991), при доп­плерографии во время мигренозного приступа на пора­женной стороне в 33% случаев наблюдений выявлено нарастание скорости кровотока в общей сонной, внут­ренней и наружной сонных артериях и снижение этого показателя в глазной артерии, а у 6% больных регист­рировались противоположные изменения. Ряд авторов отмечают усиление в период боли скорости мозгового кровотока в бассейне ветвей наружной сонной артерии (Paccard R.C., 1979; Olesen J., 1991).

Изучение регионарного мозгового кровотока путем радионуклидного определения с использованием инга­ляции ксенона 133 (¹³³Хе) показало резкое падение ре­гионарного кровотока во время ауры в бассейне соот­ветствующего сосуда, при этом ишемия сохранялась и в начале болевой атаки. Данные транскраниальной доп­плерографии указывают на то, что скорость кровотока при мигрени без ауры в средних мозговых артериях вне приступа не изменяется, а в период приступа снижает­ся на стороне боли (Schoenen J., 1996), тогда как при мигрени с аурой выявляется изменение реактивности сосудов с гипоперфузией до начала приступа, резко нарастающее в момент ауры.

Наши собственные результаты ЭМГ-исследования трапециевидных мышц выявили изменения в 65% слу­чаев, проявлявшиеся в увеличении амплитуды осцил­ляции в 2 раза на стороне боли, которые сохраняются, хотя и в менее выраженной степени, и вне приступа.

- 128-

Эти изменения соответствовали клиническим проявле­ниям: выраженному тоническому напряжению и болез­ненности мышц шеи на стороне гемикрании.

Кроме того, у больных мигренью изучают состояние афферентных систем, которые, как известно, воспри­нимают и проводят болевые ощущения. С этой целью исследуют вызванные потенциалы (ВП) различной мо­дальности: зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), слуховые стволовые вызванные потенциалы (ССВП) и ВП системы тройничного нерва (учитывая роль триге-мино-васкулярной системы в регуляции сосудистого тонуса). Полученные данные указывают на гипервозбу­димость мозговых структур у больных мигренью с ак­центом на стороне боли. Наряду с ВП, существенное значение придается исследованию контингентного не­гативного отклонения (КНО), характеризующего состо­яние интегративных механизмов мозга: направленное внимание, мотивация, вероятностное прогнозирование. Нейрохимический субстрат КНО определяется взаимо­действием норадренергических и допаминергических интернейронов, что важно для уточнения патогенети­ческих аспектов формирования поведения больных. В ряде работ показано, что КНО больных мигренью «без ауры» в межприступном периоде значительно отличается по ряду параметров от значений, зарегистрированных у здоровых и больных с головной болью напряжения, что может служить важным дифференциально-диагностичес­ким признаком. При этом проведенное лонгитудиналь-ное исследование обнаружило цикличность его измене­ний: нарастание амплитуд всех компонентов КНО по мере приближения приступа головной боли; во время атаки резкое снижение всех исследованных параметров КНО, а затем по окончании приступов вновь их увели­чение. Цикличность изменений выявлена и при лонги-тудинальном изучении ВП тройничного нерва: укоро­чение латентных периодов перед атакой, максимально выраженное в момент атаки, причем с обеих сторон (независимо от стороны головной боли), и постепенное возвращение к исходному состоянию. Аналогичные из-

5 A-J02

-129-

менения наблюдались и при динамическом исследова­нии у этих больных ноцицептивного флексорного реф­лекса (R III), отражающего функционирование ноци- и антиноцицептивных мозговых систем (Вейн A.M., Да­нилов А.Б., 1996; Данилов А.Б. и др., 1998).

Отмечая важность перечисленных методов исследо­вания, следует однозначно указать на то, что наиболее существенна клиническая оценка конкретного случая: учет описанных диагностических критериев, использо­вание болевых опросников, отражающих характер, ка­чество, локализацию, длительность боли, поскольку известно, что боль является психофизиологическим ощущением и имеет в первую очередь субъективный характер. Для этого применяется также ряд специальных тестов, характеризующих болевую систему (см. главу 2).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 643 | Нарушение авторских прав