АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Абдоминалгии вертеброгенной и мышечной природы

Боли в животе могут возникнуть вследствие дегене­ративных изменений в позвоночнике, спондилеза, ту-

-301-

беркулеза, опухолей или травм позвоночника. Возник­новение болей в животе реализуется через вегетативно-иррититивные, корешковые, висцеромоторные, миофас-циальные механизмы. Миофасциальные синдромы жи­вота (поражение прямой и косых абдоминальных мышц) могут формироваться не только на фоне вертеброген-ной патологии, но также и в результате длительного мышечного напряжения (спорт — гребля), травмы брюш­ной стенки и других невертеброгенных причин. Важны­ми характеристиками подобных болей являются связь с движением туловища, изменением внутрибрюшного давления, ограничением движений, чаще характеризу­ется односторонней локализацией и сочетанием с бо­лью в пояснице и спине перманентного характера. При миофасциальных болях выявляют болезненные при паль­пации мышцы, триггерные точки. Следует отметить, что корешковые синдромы на грудном уровне позвоночни­ка встречаются редко, и поэтому абдоминалгии кореш­кового характера довольно редки.

Нередко при болях в животе или грудной клетке вра­чи пользуются термином «межреберная невралгия». Од­нако следует заметить, что под маской этого термина чаще всего выступают миофасциальные, корешковые боли или постгерпетическая невралгия. Межреберную невралгию, как самостоятельную нозоологическую фор­му, в настоящее время не выделяют.

Абдоминалгии при органических заболеваниях голов­ного и спинного мозга

В неврологической практике в настоящее время наи­более часто боли в животе могут встречаться при сухо­тке спинного мозга. При этом заболевании они прояв­ляются так называемыми «табети чески ми кризами» — отличающихся внезапностью возникновения, острыми, схваткообразными, «рвущими» по характеру болями, быстро достигающими максимальной выраженности. Боль чаще локализуется в эпигастрии, но может ирра-диировать в левое подреберье или же в область поясни-

-302-

цы. Периодически усиливаясь, рассматриваемая боль может сохраняться в течение нескольких дней. Возмож­ны сочетания с нарушениями функций ЖКТ. Для диа­гностики важны серологические исследования и анализ неврологической симптоматики. Патогенез этих абдо­миналгии окончательно не ясен. Предполагают, что ор­ганические изменения нервной системы при спинной сухотке нарушают ноцицептивно-антиноцицептивные соотношения (на уровне «воротного контроля»), фор­мируя условия для возникновения пароксизмальных бо­левых проявлений.

Значительно реже абдоминалгии могут наблюдаться при рассеянном склерозе, сирингомиелии и при опухо­лях головного мозга. Острая боль в животе описана и встречается при острых энцефалитах, сосудистых пора­жениях нервной системы, энцефалопатиях и других бо­лезнях. Абдоминалгии при опухолях IV желудочка ха­рактеризуются выраженной интенсивностью, сопро­вождаются спонтанной рвотой без предшествующей тошноты. Опухоли височной и верхнетеменной локали-- зации могут вызвать яркие висцеральные, чаще всего эпигастральные боли.

Абдоминалгии при заболеваниях ЖКТ неясной этио­логии

В последние годы все очевиднее становится тот факт, что психические факторы и вегетативная дисфункция играют важнейшую роль в патогенезе так называемых неорганических (психогенных) заболеваний ЖКТ (Creed E, Craig Т., Farmer R., 1988; Sandhu G.S., 1995; Drossman D.A., 1996). При этом существуют две ситуа­ции, когда абдоминалгический синдром может быть главным или одним из ведущих проявлений болезни. Это синдром раздраженного кишечника и синдром же­лудочной диспепсии.

Синдром раздраженного кишечника — хроническое патологическое состояние, которое характе­ризуется наличием болей в животе, сочетающихся с

-303-

расстройствами функции кишечника (понос, запор) без нарушения аппетита и снижения массы тела, продол­жительностью расстройств не менее 3 мес. при отсут­ствии органических изменений ЖКТ, которые могли бы объяснить имеющиеся расстройства. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффуз­ных тупых болей до острых, спазматических; от посто­янных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов — от нескольких минут до несколь­ких часов. В 90% случаев боль сопровождается дисфунк­цией кишечника (понос или запор).

Наиболее признанными критериями синдрома раз­драженного кишечника являются: 1. Наличие абдоми­нальных болей без органических изменений желудочно-кишечного тракта. 2. Расстройства стула. 3. Клинические проявления постоянны или периодические и продол­жаются более 3 мес. 4. Отсутствие других заболеваний у пациента, которые могли бы объяснить генез имеющихся расстройств.

Этиология и патогенез до сих пор не выяснены. Из­менение психической сферы в виде тревожных и деп­рессивных расстройств встречается у 70—90% больных с синдромом раздраженного кишечника. На наш взгляд, вполне допустимо рассматривать этот синдром как ва­риант надсегментарной вегетативной патологии в рам­ках синдрома вегетативной дистонии (психовегетатив­ного синдрома), где основной «заинтересованной» сис­темой оказывается желудочно-кишечный тракт.

Синдром желудочной диспепсии проявляет­ся как боль в животе, дискомфорт или тошнота, кото­рые появляются периодически, держатся не менее ме­сяца, не связаны с физическими упражнениями и не исчезают в течение 5 мин отдыха. Болевой синдром при диспепсии во многом идентичен болям при синдроме раздраженного кишечника. Они, как правило, сочета­ются с ощущением тяжести, давления и переполнения после еды в эпигастральной области, сопровождаются отрыжкой воздухом или пищей, неприятным металли­ческим вкусом во рту и иногда снижением аппетита. Пациентов, как правило, беспокоят также урчание, чувство переливания и усиление перистальтики. Чаще у больных развивается понос, реже — запор. Однако надо отметить, что подобные расстройства, несмотря на то, что они беспокоят больных, причиняя им многочислен­ные страдания, вызывая астенические и вегетативные расстройства, существенно не влияют в целом на соци­альную активность пациентов.

Вопросы лечения абдоминалгий и кардиалгии

Основные принципы лечения абдоминальных и кар-диальных болей психогенной природы едины и направ­лены на проведение коррекции психической, вегетатив­ной и соматической сфер с учетом специфики каждого конкретного синдрома и естественно индивидуальности пациента (Gutgesell Н.Р. et al., 1997; Olden K.W., 1998).

Абдоминалгий и кардиалгии психогенной природы требуют лечения, направленного в первую очередь на коррекцию психических расстройств. С успехом приме­няется психотерапия (рациональная, гипноз, поведен­ческая и аутогенная терапия), ориентированная в основ­ном на осознание больным связи своих болей с психо­генными факторами (Mayou R.A. et al., 1997). Выбор психотропных средств определяется структурой синдро­ма психических нарушений и личностью больного: при доминировании тревожно-фобических расстройств, как правило, назначают бензодиазепины (клоназепам, аль-прозалам, диазепам), депрессивных — антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, амитриптилин), ин­гибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин), ипохондрических — малые нейролептики (сонапакс, мелерил, френолон). Имеется положитель­ный опыт применения препарата Паксил у больных с кардиалгией на фоне депрессивно-ипохондрических нарушений. В случае же выявления психического забо­левания показаны консультация и лечение пациента у психиатра. Вегетативную коррекцию проводят назна­чением вегетотропных средств (а-блокаторы, р-блока-торы, беллоид и др.).

Боли вертеброгенной природы и миофасциальные проявления требуют проведения мероприятий, воздей­ствующих на вертебральные и экстравертебральные ме­ханизмы патогенеза в соответствии с существующей тактикой и используемыми в практике конкретными подходами в лечении вертеброгенных и миофасциаль-ных синдромов (болеутоляющие средства, центральные миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства, местные, десенсибилизирующие препараты, психотропные препараты, физиотерапия, подводное вытяжение, мануальная терапия, постизометрическая релаксация, блокады тригтерных точек, «сухие пунк­ции», ЛФК, акупунктура, чрескожная электронейрости-муляция и др.).

Абдоминальную мигрень лечат по основным прави­лам лечения мигрени (см. гл. «Головная боль»).

Эпилептический генез абдоминальных болей требует назначения противосудорожных средств в зависимости от формы эпилепсии и вида приступов. В клинике наи­более часто применяют карбамазепин, могут приме­няться также клоназепам и препараты вальпроевой кис­лоты (депакин).

Если в основе болей лежат расстройства гипервенти­ляционного или тетанического характера, показано на­значение пациентам минеральных корректоров (вита­мин D2, препараты кальция) и проведение мероприятий по коррекции дыхательных расстройств (дыхательная гимнастика, БОС).

Следует, к сожалению, заметить, что и в наши дни те­рапевтическая эффективность лечения больных перио­дической болезнью невысока. Используются препараты группы 4-аминохолина (плаквенил, делагил и др.), а так­же антигистаминные средства (гистаглобулин, пиполь-фен, супрастин и др.).

Список литературы

Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в обла­сти сердца. — М.: Медицина, 1985.

Вегетативные расстройства/Под ред. проф. Вейна A.M. — М., 1998.

-306-

Вейн A.M., Голубев В.Л., Алимова Е.Я., Данилов А.Б. Кон­цепция «ганглионита» в современной вегетоло-гии//Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1990.- №5.- С. 3-7.

Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Па­нические атаки. — С.-Пб., 1997.— 304 с.

Вейн А.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиля­ция.— Кишинев: Штиинца, 1988.

Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегето-сосудис-тая дистония.— М.: Медицина, 1981.— 320 с.

Гращенков Н.И., Вейн А.М., Соловьева А.Д. Периодическая болезнь//Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсако­ва. - 1964.- № 6.

Дюкова Г.М. Вегетативные пароксизмы//В кн.: Заболевания вегетативной нервной системы/Под ред. AM.Вейна. — М.: Медицина, 1991.— С. 101—138.

Данилов А.Б., Вейн A.M. Кардиалгии и абдоминалгии// В кн.: Боль и обезболивание.— М.: Медицина, 1997. — С. 126-142.

Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Сторожакова Я.А. Клиничес­кий полиморфизм вегетативных кризов (панических атак)//Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1992. - №5. - С.37-42.

Молдовану И.В., Яхно Н.Н. Нейрогенная тетания.— Киши­нев: Штиинца, 1985.

Молдовану И.В. Абдоминалгический синдром//Из. кн.: Веге­тативные расстройства/Под ред. A.M. Вейна.— М., 1998.

Тейлор Р.Б. Трудный диагноз/Пер, с англ. —М.: Медицина, 1988.-Т. 1.

Торопина ГГ. Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (клинико-психофизиологическое исследова­ние)//Дисс.... канд. мед. наук.— М., 1992.

Шкроб Е.О. Абдоминалгический синдром нейрогенной при­роды (вопросы клиники, патогенеза, лечения)//Дисс. канд. медГНЯук~.— М., 1991.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1077 | Нарушение авторских прав