АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение в межприступный период. К средствам, которые могут назначаться больным длительно (т.е

К средствам, которые могут назначаться больным длительно (т.е. не только с целью купирования присту­па, но и для его профилактики), относятся представи­тели III группы базовых средств из ряда антагонистов серотонина. Кроме метисергида, следует отметить сан-домигран (пизотифен), лизенил и ципрогептадин. Су­точная доза сандомиграна (0,5 мг) составляет 1,5—3 мг, лизенила (0,025 мг) — 0,15—0,1 мг, ципрогептадина (4 мг) — 12—16 мг. Все эти препараты купируют приступ в больших дозах, а затем в течение нескольких месяцев проводятся курсы поддерживающей терапии.

В IV группу относят /3-адреноблокаторы. Анаприлин (обзидан) назначают в дозе от 0,01 г до 0,04 г. Препарат влияет на агрегацию тромбоцитов и обладает антисе-ротонинергической активностью. Для превентивного лечения доза анаприлина составляет от 80 до 160 мг в сутки (по 1 таблетке 4 раза вдень). Возможно использо­вание препарата и для купирования мигренозной атаки в дозе 40 мг однократно.

В последние годы появились сообщения об эффек­тивном лечении мигрени с использованием блокаторов ионов кальция, составляющих V группу. К представите­лям этой группы относятся нимодипин (нимотоп), кото-

- 144-

назначают в дозе 60—120 мг/сут., верапамил — 160 мг/сут., флунаризин — 10 мг/сут. Эти препараты могут быть использованы как для купирования приступа (счи­тается, что они предотвращают фазу констрикции), так и для профилактического курса лечения больных, бла­годаря их способности уменьшать явления гипоксии мозга. По нашим данным (Осипова В.В., 1996; Kolosova О.А., OsipovaV.V., 1996), наиболее эффективным пре­паратом V группы является нимотоп, который, легко проникая через гематоэнцефалический барьер, не вы­зывает «обкрадывания» ишемизированной ткани. Пре­парат применяется по 30 мг 3 раза в день в течение 1,5 мес. и обеспечивает наилучший эффект при мигрени с аурой. В профилактическом лечении мигрени можно ис­пользовать АСК по 500 мг в день в течение 1—1,5 мес. По нашим наблюдениям, в 48% случаев отмечен значи­тельный положительный эффект, особенно при ночных приступах. Нами также апробирована методика профи­лактического курса АСК по 500 мг 2 раза в день (1000 мг в сутки): утром и вечером в течение 1 мес. Отмечен ус­тойчивый положительный эффект у больных с частыми (4—5 раз в мес.) среднетяжелыми приступами.

При тяжелых приступах (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован в стационар для обеспечения внутривенного капельного введения дигид-роэрготамина. В этой ситуации следует помнить о том, что длительный прием эрготамина в анамнезе является противопоказанием к его использованию при купиро­вании статуса. Приступ может быть устранен седативны-ми, дегидратационными средствами в сочетании с ан­тидепрессантами. Обычно используют следующую ком­бинацию препаратов: от 2 до 4 мл 0,5-процентного ра­створа седуксена в 20 мл 40-процентного раствора глю­козы внутривенно медленно и мелипрамин 0,025 г внутрь или 2 мл 1,25-процентного раствора внутримышечно, а также лазикс — 2 мл 1-процентного раствора.

Рекомендуют капельные вливания официнальных растворов гидрокарбоната натрия (в связи с повышени-

- 145-

ем уровня лактата в цереброспинальной жидкости при мигренозном статусе), внутривенное введение эуфил-лина с глюкозой. Полезный эффект оказывает внутри­венное капельное введение 50—75 мг преднизолона. С целью дегидратации можно использовать растворы дек-странов: 400 мл поли- или реополиглюкина внутривен­но капельно. Показано назначение ингибиторов проте-олитических ферментов 25000—50000 ЕД трасилола или 10000—20000 ЕД контрикала в 300—500 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия внутривенно капельно (ан-тикининовое действие). Повторные инъекции антигис-таминовых препаратов — 1—2 мл 2,5-процентного ра­створа пипольфена, 2-процентного раствора супрасти-на или 1-процентного раствора димедрола. Существен­но улучшает терапию мигренозного статуса обкалыва­ние наружной височной артерии раствором новокаина. В ряде случаев целесообразно проводить новокаиновые блокады с гидрокортизоном (25 мг — в 0,5-процентном растворе новокаина), витамином В₁₂ (400 мг) в области шейных паравертебральных точек. В случае неукротимой рвоты, кроме антигистаминных препаратов, можно при­менить 0,5-процентный раствор галоперидола (1—2 мл) или 0,25-процентный раствор трифлуперидола (трисе-дила) или 0,2-процентный раствор трифтазина.

При частых приступах средней тяжести и особенно при панической (вегетативной) форме мигрени реко­мендуется комплексная терапия. Как правило, лечение в этом случае основано на сочетанном применении пси­хотропных средств, b-блокаторов, никотинсодержащих средств (никошпан, ксантинола никотинат, пикамилон), которые снижают сосудистое сопротивление, увеличи­вают регионарный и локальный кровоток в коре мозга и микроциркуляцию, оказывают легкое ноотропное дей­ствие. Курсы лечения должны проводиться в течение 2—4 мес.

Приоритетными среди используемых в подобной си­туации психотропных препаратов являются трицикли-ческие антидепрессанты, особенно амитриптилин (0,025 г), оказывающий не только антидепрессивное, но и мяг-

- 146-

кое серотонино- и холинолитическое действие. Терапию следует начинать с применения малых доз ('/₄—'/₂ таб­летки 1—2 раза в день), постепенно увеличивая дозу и сдвигая основной прием лекарств на 2-ю половину дня: 1 таблетка 3 раза в день.

Возможно применение и других антидепрессантов. Например, при наличии астении лучше использовать пиразидол; при тревожно-депрессивных расстройствах — производные бензодиазепинов: клоназепам (0,002 г), антелепсин (0,001 г), соблюдая те же правила постепен­ного наращивания дозы и отмены препарата. В после­днее время с хорошим эффектом используют кассадан (альпразолам) по 0,25—0,5 мг 3 раза в день. Показанием к проведению комплексной терапии, кроме описанных выше случаев (паническая мигрень, психовегетативные расстройства), является встречающаяся достаточно час­то в клинической практике комбинированная форма головной боли — сочетание мигрени с головной болью напряжения.

Необходимо также отметить, что при сочетании миг­рени с артериальной гипертензией более эффективно назначение блокаторов ионов кальция с психотропны­ми средствами или ос-блокаторами (клонидин, катапре-сан). При выраженной артериальной гипотензии обыч­но используют дигидроэрготамин, гидерген (1,5 мг/сут.) с малыми дозами психотропных средств (лучше бензо-диазепинового ряда).

При менструальной мигрени в связи с имеющимся дисбалансом простагландинов и кининов показаны не­стероидные противовоспалительные средства: индоме-тацин, метиндол 0,025 г 2—3 раза в день или бромкрип-тин по 2,5—5 мг/сут. Более эффективно назначать пре­параты за 5—7 дней до начала менструации и в первые Дни цикла. Хорошо купирует приступы менструальной мигрени флюфенаминовая кислота (250 мг), являюща­яся мощным ингибитором биосинтеза простагландинов.

При мигрени с аурой в комплексную терапию жела­тельно включать вазоактивные препараты, улучшающие микроциркуляцию: ноотропные средства, трентал, сермион и др.

-147-

При правосторонних формах мигрени с признаками выраженных психовегетативных нарушений и «тревож­ных расстройств» целесообразно дополнить комбиниро­ванную терапию назначением психотропных препара­тов или анксиолитиков (реланиум, седуксен) в сочета­нии с Ь-блокаторами.

Левосторонние формы мигрени, сопровождающиеся в момент приступа выраженным отеком лица, аллерги­ческими явлениями, как правило, требуют назначения десенсибилизирующих препаратов, диуретиков.

При ночных формах мигрени предпочтителен прием противомигренозных препаратов во 2-й половине дня.

Кроме медикаментозной терапии, целесообразно проводить рациональную психотерапию, аутотренинг, иглотерапию, ЧЭНС, биологическую обратную связь. Учитывая частое во время приступа «включение в про­цесс» мышц перикраниального и шейного корсета, по­ложительный эффект могут дать массаж, постизомет­рическая релаксация, лечебная физкультура, местные физиотерапевтические воздействия, а также примене­ние препарата сирдалуд по 2 или 4 мг 2 раза в день, являющегося мощным релаксантом.

Для проведения адекватного лечения больных миг­ренью крайне важна длительность курсов профилакти­ческой терапии — не менее 3 мес., чаще от 4 до 6 мес. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой научить больного самого купировать при­ступы и уметь предупреждать их. Кроме фармако- и фи­зиотерапии необходимо соблюдение диеты: регулярное питание с исключением из рациона продуктов, содер­жащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, томаты, сельдерей, сыры), а также сухих, осо­бенно красных, вин, шампанского и пива. Элементы здорового образа жизни (плавание, лыжи, ходьба), на­личие какого-либо хобби в совокупности с любыми дру­гими моментами, создающими положительное эмоцио­нальное состояние, способны предупреждать возникно­вение атак. Все это придает пациенту уверенность в воз­можности самому справиться со своим недугом.

-148-

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 706 | Нарушение авторских прав