АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез мигрени

Патогенез мигрени весьма сложен и многие аспекты его до сих пор недостаточно изучены. Однако мнения различных исследователей и результаты проведенных работ свидетельствуют о том, что местом, реализующим приступ, является кровеносный сосуд. Максимум изме­нений во время приступа происходит в сосудах головы, причем не только в экстракраниальных (как считалось ранее), но и в интракраниальных. В настоящее время ус­тановлено, что при мигрени происходит генерализован­ное нарушение вазомоторной иннервации в виде неус­тойчивости тонуса не только церебральных, но и пери­ферических сосудов.

Нет сомнений в наличии фазности течения самого приступа мигрени. Под воздействием описанных выше провоцирующих факторов у субъекта вначале (I фаза) возникает вазоспазм (констрикция), чаще экстракрани­ального (нередко интракраниального) отрезка какой-либо из ветвей наружной или внутренней сонной арте­рий. При этом страдает кровоснабжение самих сосудов, которые становятся особо чувствительными к растяже­нию. Затем наступает II фаза — дилатация артерий, ар-териол, вен и венул, приводящая к увеличению ампли­туды пульсовых колебаний стенок сосуда, расширению сосудистого просвета, вплоть до полной атонии, что со­провождается выраженным перивазальным «отеком» (HI фаза).

Вследствие нарушения нейрогенных регуляторных механизмов расширяются артериовенозные шунты и происходит «обкрадывание» капиллярной сети, что уси­ливает ишемическую гипоксию. Кровь при этом «сбра­сывается» в систему венозных сосудов, которые избы­точно растягиваются, обусловливая давящий, ломящий, а не только пульсирующий (фазы вазоконстрикции, ато-

-133-

нии) характер боли. В FV фазе процесса наступает обрат­ное развитие указанных изменений.

Описанные фазы сопровождаются явлениями экст-равазации, т.е. поступлением в стенку сосуда и окружа­ющие его ткани определенных вазоактивных и алгоген-ных веществ, в результате чего развивается асептичес­кое нейрогенное воспаление сосуда (дилатация, отек, экстравазация).

В последние годы широко обсуждается роль системы тройничного нерва, имеющей существенное значение в регуляции сосудистого тонуса мозговых оболочек (твер­дой и мягкой). Восприятие болевой информации от этих чувствительных к боли мозговых структур осуществля­ется тройничным нервом, который признан основным афферентным путем, передающим болевые импульсы от твердой мозговой оболочки. Кроме того, известно, что тригеминальные волокна иннервируют пиальные сосуды и сосуды виллизиева круга соответственно с каж­дой стороны, что, возможно, является одним из объяс­нений характера гемикраниальной боли. Периваскуляр-ные нервные тригеминальные волокна содержат вазо-активные нейропептиды (субстанция Р), которые, вы­деляясь в стенку сосуда (при активации тригеминаль-ной системы в период приступа), увеличивают его про­ницаемость и кровоток. Наряду с субстанцией Р, высво­бождаются и другие медиаторы воспаления: calcitonin-gene-related-peptide (CGRP), а также нейрокинины (осо­бенно нейрокинин А), гистамин, простагландины и другие вазоактивные вещества (в первую очередь био­генные амины — серотонин, катехоламины). Кроме того, в каудальной пластинке ядра тройничного нерва обна­ружено повышение уровня специфического иммуноре-активного нейропептида C-FOS, носителя патологичес­кой «болевой» памяти, участвующего в медиации боле­вых ощущений и также обусловливающего активацию системы тройничного нерва. В последние годы активно изучается роль окиси азота (NO) в патофизиологии мигрени. В экспериментах показано, что NO, образую­щаяся в эндотелии сосудов является мощным дилатато-

- 134-

ром церебральных сосудов, а также содержится и в пе-риваскулярных нервных сплетениях, окружающих моз­говые сосуды. Следовательно, NO, как и CGRP, также представляет собой медиатор нейрогенного воспаления: во-первых, активирует окончания тригеминальных во­локон, что приводит к высвобождению болевых нейро-пептидов и, во-вторых, оказывает непосредственно ва-зодилятаторное воздействие. Показано также, что NO играет важную роль в центральном проведении болевых стимулов и гипералгезии (Stephen D. et al., 1998; Olesen J., 1998).

Известна при мигрени особая роль серотонина, чрез­мерное высвобождение которого из тромбоцитов при­водит к сужению крупных артерий и вен и расширению капилляров (что является важнейшим фактором разви­тия I фазы приступа). В дальнейшем, вследствие интен­сивного выведения серотонина почками, содержание его в крови снижается, что обусловливает, вместе с други­ми факторами, атонию и дилатацию сосудов. Наряду с ееротонином, благодаря избытку тирамина, обмен ко­торого нарушен у больных мигренью, происходит так­же и высвобождение норадреналина из нервных окон­чаний, что вносит дополнительную лепту в период фазы констрикции. В последующем, вследствие угнетения фун­кций симпатической нервной системы, чрезмерно рас­ширяются экстракраниальные сосуды. Все описанные процессы обусловливают в конечном итоге нейроген­ное воспаление стенок сосудов.

Следовательно, боль при мигрени возникает не только в результате вазодилатации, которая, по всей видимос­ти, вторична, а является еще и следствием возбуждения афферентных волокон тройничного нерва, сопровож­дающегося нарушением обмена ряда биологически ак­тивных веществ, участвующих в формировании нейро­генного воспаления. Не вызывает сомнений, что в гене-зе этих изменений ведущая роль принадлежит цереб­ральным механизмам.

Результаты современных исследований (вызванные потенциалы, изучение параметров экстероцептивной

- 135-

супрессии, данные КНО и результаты психологических исследований) делают возможным предположение о наличии у больных мигренью в межприступном перио­де повышенной активации церебральных интегративных систем (лимбических и стволовых). В ряде работ было также показано, что у больных мигренью нарушено фун­кционирование ноци- и антиноцицептивных систем со снижением влияния последней.

Так, в межприступном периоде у больных мигренью наступает снижение болевого порога, что обусловлено, по-видимому, врожденной недостаточностью метаболиз­ма моноаминов мозга и эндогенной опиоидной систе­мы. Есть основание полагать, что у таких больных име­ется генетически обусловленный дефект обмена серо-тонина, в основе которого могут лежать многие факто­ры, в том числе нарушение метаболизма тромбоцитов, дефицит фермента, разрушающего тирамин в желудоч­но-кишечном тракте.

Ряд исследователей (Вейн А.М. и др., 1994; Gobel H., 1992) считают, что мигрень является первичной нейро-генной церебральной дисфункцией с наличием генети­чески детерминированной стволовой недостаточности (особенно в функционировании ноцицептивных систем), выраженной кортикальной гиперактивности с перио­дически наступающими нарушениями функции гипо­таламуса. Влияние различных дистрессовых воздействий меняет пороговую величину возбуждения лимбико-ги-поталамической системы. При этом снижается степень активации интегративных церебральных механизмов во время приступа (нормализация КНО), приводящая к снижению эндогенного болевого контроля и обуслов­ливающая под воздействием различных триггеров воз­никновение мигренозной атаки. Во время последней, вероятно, снижается влияние антиноцицептивной сис­темы, что подтверждает низкий уровень энкефалинов в крови и ликворе больных во время приступа с последу­ющей его нормализацией в межприступном периоде. Этому соответствуют данные о повышении возбудимос­ти системы тройничного нерва, персистирующей меж-

-136-

ду атаками, что при наличии возникающих периодичес­ки разрядов возбуждения приводит к гиперактивации тригемино-васкулярной системы и к развитию приступа мигрени. Этот факт подтверждается приведенными вы­ше данными о характере изменений при лонгитудиналь-ном исследовании ВП тройничного нерва и ноцицеп-тивного флексорного рефлекса (R III). Существенное значение придается распространяющейся депрессии (РД), описанной А.Р.Лео еще в 1944 г. Феномен РД про­воцируется различными стимулами (электрическими, механическими, гипоксическими) и возникает в заты­лочной коре головного мозга, где формируется фокус деполяризации нейронов, который прогрессивно рас­пространяется по поверхности коры вперед со скоро­стью несколько миллиметров в минуту. Кортикальная РД не пересекает среднюю линию головного мозга и не захватывает глубокие структуры, но может независимо возникать и в этих зонах. Деполяризация возникает как В нейронах, так и в глиальных клетках и сопровождается повышением уровня внеклеточного калия, снижением уровня натрия, кальция и хлорида. Из нервных терми-налий при этом высвобождаются некоторые нейротран-смиттеры, в том числе глутамат-возбуждающий агент, ответственный за расширение границ РД. Изменения Церебрального кровотока во время мигренозного при­ступа сходны со стадиями РД. J.Olesen считает, что пер­вопричина приступа является нейрогенной, вследствие изменений (снижения) метаболизма и функции коры. Показано, что скорость олигемии приблизительно рав­на скорости РД во время мигренозной атаки.

Выявлено также значительное изменение клеточного обмена кальция — избыточное поступление в клетку из кальциевых канальцев Са++ понижает нейрональную активность мозговых клеток. Снижается обмен магния, фосфора. При этом имеющуюся у больных мигренью гипервозбудимость центральной нервной системы свя­зывают также и с дефицитом внутриклеточного магния ^в межприступном периоде, что возможно обусловлено генной мутацией. Наследование мигренозной цефалгии

-137-

подтверждается обнаружением в последние годы осо­бой роли 19-й хромосомы у этих пациентов, обусловли­вающей изменение метаболизма нейронов с нарушени­ем превращения магния, что также играет определен­ную роль в изменении функционирования церебраль­ных систем (Olesen J., 1998).

Наряду с названными факторами, существенное зна­чение имеет и состояние вегетативной нервной систе­мы. А.М.Вейн, О.А.Колосова, В.В.Осипова (1991) уста­новили участие как сегментарных отделов (выявлена их дисфункция с преобладанием симпатической гипофун­кции), так и наличие избыточной церебральной адре-нергической активации. Авторами высказано предполо­жение, что при мигрени нарушена норадренергическая иннервация церебральных и экстрацеребральных сосу­дов, а следовательно, имеет место феномен симпати­ческой денервационной гиперчувствительности рецеп­торов сосудов. В межприступном периоде у больных миг­ренью обнаружена гиперреакция сосудов на ингаляцию СО₂, что подтверждает гипотезу об адренергической денервации сосудистых рецепторов (Goton J., 1984). Ре­зультаты магнитно-резонансной спектроскопии выяви­ли у 25% больных мигренью наличие генной мутации митохондрий, отсутствующей у здоровых и больных го­ловной болью напряжения. Следствием этого являются генерализованные нарушения митохондриального окис­лительного фосфорилирования. Предполагают, что му­тация митохондриального гена играет важную роль в патогенезе мигрени, определяя триггерные механизмы мигренозной атаки (Stephen D. et al., 1998; Olesen J., 1998).

Активно обсуждается роль аутоиммунных механиз­мов (Палаяну Н., 1993): доказано, что на поверхности эндотелия мозговых сосудов имеются рецепторы, об­ладающие способностью при мигренозном приступе связывать иммунные лимфоциты, что способствует по­вышению проницаемости, отеку и набуханию стенок сосудов, а также вещества мозга, и приводит в конеч­ном итоге к развитию неврологических симптомов.

- 138-

• Описанные механизмы в разной степени участвуют в изменении регионарного церебрального кровотока: сни­жении его перед приступом и нарастании в фазе боли не только в системе экстракраниальных сосудов, но и в сосудах мозга. При этом остается неясным, не развива­ется ли симптом «обкрадывания» в результате резкой дилатации экстракраниальных сосудов и оттока крови в бассейн наружной сонной артерии.

При измерении у больных мигренью с аурой регио­нарного церебрального кровотока (РЦК) выявлено мак­симальное его изменение, сопровождающееся избыточ­ной активностью анаэробного гликолиза, что подтвер­ждает наличие ишемии.

Таким образом, мигрень сопровождается нарушени­ем функционирования церебральных лимбико-стволо-вых интегративных механизмов, приводящим к измене­нию взаимодействия ноци- и антиноцицептивных сис­тем (со снижением влияния последней) и сочетающимся с расстройствами обмена биологически активных ве­ществ, гипервозбудимостью тригемино-васкулярной си­стемы, нарушением РЦК, что в совокупности обуслов­ливает возникновение мигренозной атаки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 933 | Нарушение авторских прав