АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВВЕДЕНИЕ. 1.1. Ноцицептивные системы (НС)

Содержание

Введение (А.М.Вейн)

ВВЕДЕНИЕ

Боль является ощущением, хорошо знакомым каж­дому человеку. Практически нет людей, которые бы многократно в течение своей жизни не пережили чувст­во боли. Совершенно не случайно само слово «боль» ко­ренным образом связано с такими понятиями, как боль­ной, больница, а отклонение от нормального, здорового состояния обозначается как «болезнь». Боль и болезнь связаны в наших представлениях очень тесно, и неред­ко, отрываясь от первоначального понятия боли, мы го­ворим «болит душа», вкладывая в это уже другой смысл. Скорее всего, лингвистическая связь слов «боль» и «бо­лезнь» определяется тем, что боль — одно из самых час­тых проявлений различных патологических процессов. В широком смысле боль является предупреждающим сигналом о возникающих в организме нарушениях, ко­торый открывает путь к распознаванию и лечению мно­гих заболеваний. В этом смысле боль — важное, полез­ное и трудно переоценимое ощущение.

Касается это положение не только сферы патологии, но и обыденной жизни. Когда чувство боли предупреж­дает и ограждает нас от вредоносных внешних воздейст­вий (огонь, кипяток, травмирующие предметы и т.д.), особенно в раннем возрасте, мы приобретаем первый жизненный опыт, сталкиваясь с различными ноцицеп-тивными (болевыми) внешними факторами. Положи­тельное значение способности субъекта ощущать боль и корригировать в связи с этим свое поведение подтверж­дается существованием небольшого числа людей, кото­рым от рождения присуще отсутствие способности ощу­щать боль. Жизнь их мучительна и опасна. Они, как пра­вило, получают множественные повреждения, поскольку не выработана стратегия взаимодействия с внешней сре­дой, а в случае определенных заболеваний, требующих ургентного и часто хирургического лечения (например, широко распространенного аппендицита), не застрахованы от возникновения тяжелых осложнений. Аналгия, т.е. отсутствие болевой чувствительности, может быть не только врожденной и тотальной, но и приобретенной и локальной, например при сирингомиелии — невроло­гическом заболевании, при котором поражается спин­ной мозг. В зонах нарушенной (отсутствующей) чувстви­тельности, как правило, могут наблюдаться следы от ожогов или воздействия других повреждающих факто­ров. Поэтому, говоря о боли, мы подчеркиваем ее дву-единство — сигнал опасности и проявление болезни. Естественно, эти представления тесно и диалектически связаны друг с другом.

Боль — понятие клинически и патогенетически слож­ное и неоднородное. Она различается по интенсивнос­ти, локализации и по своим субъективным проявлени­ям. Боль может быть стреляющей, давящей, пульсирую­щей, режущей, а также постоянной или периодической. Все существующее многообразие характеристик боли во многом связано с самой причиной, вызвавшей ее, ана­томической областью, в которой возникает ноцицеп-тивный импульс, и очень важно для определения при­чины боли и последующего лечения. Одним из наиболее существенных факторов в понимании этого феномена является разделение боли на острую и хроническую. Все, что было сказано ранее о сигнальной роли боли, отно­сится к острой боли.

В организме имеется сложно организованная и мощ­ная ноцицептивная система, постоянно воспринимаю­щая и анализирующая боль. Начальным звеном этой системы служат болевые рецепторы, расположенные практически во всех тканях организма, за исключением ЦНС, играющей особую роль в проведении и анализе болевых импульсов. О значении афферентных систем сви­детельствуют анатомические особенности нервной сис­темы. Так, в задних (афферентных, чувствительных) корешках спинного мозга имеется до 1миллиона воло­кон (в каждом), а в передних (эфферентных, двигатель­ных) — лишь 200 тыс. волокон. Афферентные системы, расположенные в боковых и задних столбах спинного мозга, занимают булыиую территорию, чем нисходя­щие эфферентные пути. На любое болевое раздражение организм может ответить мгновенной рефлекторной ре­акцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Од­нако ощущение боли, анализ ее, эмоциональная окрас­ка, построение стратегии поведения связаны с цереб­ральными системами ствола мозга, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса и коры больших полушарий. Острые боли чаще всего определенным образом то­пически детерминированы и в их основе лежит мест­ный патологический процесс. Характер, природа пато­логического процесса, степень вовлечения болевых ре­цепторов определяют интенсивность и особенности бо­левых ощущений. Однако при одном и том же патологи­ческом процессе у разных людей болевые характеристи­ки имеют значительные индивидуальные различия, и боль может восприниматься как нестерпимая или как незначительная. В этой ситуации следует иметь в виду, что чувство боли является результирующей реципрок-ных отношений между ноцицептивнои и антиноцицеп-тивной системами. Эти соотношения индивидуальны и определяются как генетическими, так и приобретенны­ми факторами. Имеются высокочувствительные к боле­вым раздражениям, «болевые» личности и люди, кото­рым свойствен высокий болевой порог. Кроме того, сле­дует признать и факт того, что восприятие боли являет­ся психофизиологическим процессом. Боль всегда окра­шена эмоциональными переживаниями, что и придает ей индивидуальный характер. Важнейшими факторами являются эмоционально-личностные особенности субъекта, уровень его невротизации, наличие депрес-сивно-ипохондрически-сенестопатических проявлений. Существенно, что антиноцицептивные системы и пси­хическое состояние тесно взаимодействуют друг с дру­гом за счет анатомо-функциональных и нейрохимичес­ких связей. В тесном взаимодействии они определяют уровни болевой восприимчивости и особенности боле­вого переживания.

В последние годы особое внимание привлекают так называемые хронические боли. Главной их характерис­тикой служит длительное, часто монотонное проявле­ние болей, которые нередко носят не строго локализо­ванный, а диффузно распространенный характер. У та­ких больных головная боль сочетается с болями в спи­не, конечностях, животе и т.д. «Все болит», — так часто определяют они свое состояние. Достаточно часто бо­лезнь сразу проявляется распространенными болевыми синдромами, иногда различные части тела вовлекаются постепенно, а в ряде случаев хронические боли оформ­ляются на фоне уже существующих острых локальных. Но и в последней ситуации заболевание как бы отрыва­ется от конкретных патологических процессов, вызвав­ших острые боли, и существует уже по своим законо­мерностям. Формирующиеся у пациентов хронические боли часто утрачивают какое-либо полезное сигнальное значение. В ряде случаев становится очевидным, что в основе их появления лежит психический фактор и они могут обозначаться как психогенные. Ведущим патоло­гическим алгоритмом, как правило, являются депрес­сия, ипохондрия или сенестопатия. Иногда этот синд­ром обозначают как депрессия — боль. Указанная катего­рия больных представляется сложной. Постоянные об­ращения к врачам, длительный поиск органических причин боли, многочисленные инвазивные методы ис­следования и даже оперативные вмешательства (у ряда больных имеется синдром Мюнхгаузена, когда они на­стойчиво побуждают врача ко все новым исследовани­ям или вмешательствам) — так протекает жизнь этих больных.

Разумеется, не все хронические боли у пациентов обусловлены психическими нарушениями. Онкологичес­кие заболевания, поражения суставов и другие болезни сопровождаются хроническими, но чаще всего локали­зованными болями. Хотя следует учесть возможность возникновения на этом фоне синдрома депрессия — боль.

Особое место среди болевых синдромов занимают вис-цералгии, т.е. боли, связанные с патологией внутренних органов, иннервация которых обеспечивается веге­тативной нервной системой. Сейчас уже ясно, что цен­тральные аппараты, проводящие, анализирующие и подавляющие болевые ощущения, являются общими для вегетативной и соматической нервных систем. А вот про­ведение болей в вегетативной нервной системе остается предметом изучения и дискуссии до настоящего време­ни. Следует подчеркнуть, что вегетативные боли (веге-талгии) не ограничиваются висцералгиями и могут про­являться симпаталгическими синдромами на лице, ко­нечностях и туловище.

Появление болевого симптома или синдрома всегда является сигналом опасности, требующим срочной по­мощи. И, безусловно, в первую очередь это относится к ситуациям появления острой боли. Задача врача заклю­чается в определении причины боли, разработке опти­мальных и рациональных путей обеспечения адекват­ной аналгезии. Путей здесь несколько. Наиболее древ­ним, получившим значительное развитие в последние десятилетия, является фармакологический метод анал­гезии. Болеутоляющие препараты достаточно широко применяются в клинической практике и их действие направлено на снижение активности ноцицептивной системы и стимуляцию антиноцицептивных систем. В практике существуют и другие способы стимуляции ан­тиноцицептивных систем: чрескожная электронейрос-тимуляция (ЧЭНС), иглорефлексотерапия и др. В наи­более сложных и тяжелых случаях возникает необходи­мость применения различных хирургических методов купирования боли. Особое место, прежде всего при те­рапии хронической боли, занимает использование пси­хотропных средств (антидепрессанты, транквилизаторы и др.), которые на основе эффекта потенцирования, в совокупности с аналгезирущими средствами, способны существенно улучшить результаты аналгетической тера­пии. Успешность борьбы с болью зависит и от решения организационных проблем. Во всем мире существуют спе­циализированные мультидисциплинарные центры по борьбе с болью. Лишь в США их насчитывается более 2000. Практически во всех цивилизованных странах име­ются ассоциации по борьбе с болью, координирующие научно-практическую деятельность врачей в этом на­правлении. Ежегодно проходят интернациональные и на­циональные конгрессы, обсуждающие проблемы боли в самых различных ее аспектах, что свидетельствует об актуальности углубленного изучения проблем обезбо­ливания в широком медицинском плане.

Многие годы мы занимаемся неврологией неспеци­фических систем мозга, которые являются интегратив-ными церебральными образованиями, обеспечивающи­ми организацию целостного поведения, адаптивные функции в ответ на поступающие в головной мозг сиг­налы из внешней и внутренней среды. Выходит ли наш интерес к проблеме боли, которой мы занимаемся уже многие годы, за рамки этой проблемы? Ответ однозна­чен — конечно, нет. Боль возникает в результате раздра­жения периферических рецепторов и через афферент­ные системы достигает таламических реле, продолжая путь к корковым системам. Основные анатомические пути могут быть отнесены к специфическим мозговым обра­зованиям и обозначаются как спиноталамический путь. Однако показано, что он не является гомогенным, и определенная его часть, обозначенная как неоспинота-ламический тракт, имеет своим адресатом системы ре­тикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса, лим-бической системы. Именно они и являются основными функциональными узлами так называемой неспецифи­ческой системы мозга, обеспечивающими эмоциональ­ное, вегетативное, эндокринное сопровождение чувства боли. Часть этих систем входит в так называемую анти-ноцицептивную систему, уровень функционирования которой и определяет степень выраженности болевого синдрома. С другой стороны, нисходящие системы лим-бико-ретикулярного комплекса модулируют уровень чув­ствительности болевых рецепторов, приводя их в соот­ветствие с актуальным поведением человека (к приме­ру, снижение уровня восприятия боли в экстремальных состояниях).

Неврология неспецифических систем мозга традици­онно рассматривает многие сенсомоторные и вегетатив­но-эндокринные синдромы как психомоторные, пси­хосенсорные, психовегетативные. В плане психосенсор­ных отношений нашей важной идеей является рассмат­ривание феномена боли в тесной связи с эмоциональ­ными, тревожными, ипохондрическими расстройства­ми, а также ролью эмоционального дистресса как фак­тора, инициирующего болевые ощущения и их поддер­живающего. Отношения между психическими наруше­ниями и болью не являются простыми и однозначными. Будучи очень тесно связаны друг с другом причинно-следственными отношениями, они и объединяются в своей биологической основе. Прежде всего речь идет о нейрохимических медиаторных особенностях мозга. На­ряду с большой ролью морфиноподобных активных био­логических веществ, на первый план выдвигаются серо-тонинергические системы мозга, следом за ними — от­ношения глютамат-ГАМК, и в последнее время — окись азота. Важность этих представлений, в частности про­блемы депрессия — боль, имеют значение в определе­нии и течения болевых синдромов, которое переоце­нить нельзя.

Из неврологии неспецифических систем мозга роди­лась функциональная неврология, основным постула­том которой является рассмотрение и установление связи неврологических симптомов с функциональным состо­янием мозга в цикле бодрствование — сон. Многие бо­левые синдромы «привязаны» к определенным состоя­ниям. Нередко происходит модуляция боли между ак­тивным насыщенным бодрствованием и расслабленным релаксированным состоянием, при этом имеются раз­личные варианты этих отношений. Существуют боли, преимущественно проявляющиеся либо в состоянии бодрствования, либо во сне. Последние составляют раз­дел разрабатываемой нами в последние годы проблемы «медицины сна». Тесная зависимость между функцио­нальным состоянием мозга и характером, выраженнос­тью болевого синдрома, помимо важного аспекта понимания природы боли, уже теперь открывает перспек­тивы организации лечения боли, которые будут со вре­менем серьезно обогащаться. Уже сейчас можно гово­рить о возможностях биологической обратной связи, регуляции сна, хронофармакотерапии.

Читая нашу книгу, вы обратите внимание, как не­равномерно распределяются болевые синдромы у лю­дей в зависимости от пола, а также как степень этого «дискриминационного неравноправия» специфична для различных болевых синдромов. В целом, боль — печаль­ная привилегия женщин, хотя иногда имеются обрат­ные соотношения. Очевидно, как много может дать та­кой анализ для понимания сущности болевого феноме­на, в котором играют роль и эндокринные, и эмоцио­нальные, и социальные, и культуральные факторы, вплоть до особенностей мозговой медиации.

Еще одной особенностью нашего взгляда на невро­логическую патологию является постоянное внимание к полной или частичной латерализации процесса. Боли могут быть двустороннесимметричными, могут преоб­ладать на одной стороне, могут быть исключительно односторонними. Последние могут быть результатом как вовлечения периферических образований нервной сис­темы (невралгии, люмбоишалгии, кластерные боли и т.п.), так и центральных, в частности таламические боли. Достаточным числом исследований было показано, что латерализованные боли не являются клинически иден­тичными, что они с различной частотой проявляются на левой и правой половинах тела. И этот аспект редко учитывается в практической работе невролога. Причи­нами латерализации являются функциональная асим­метрия мозга, отнесение пациента к правшам или лев­шам, различная ширина костных каналов, укорочение одной из ног, перекос тазового или плечевого пояса. Оценка сказанного способствует пониманию определен­ных звеньев патогенеза в конкретной клинической си­туации и выработке адекватных лечебных мер.

Мы считаем, что при рассмотрении болевого синд­рома следует оценивать не только локализацию, характер боли, тип острой и хронической боли, ноцицептив-ной и невропатической, что является обязательной про­граммой изучения больных этой категории, но и рас­сматривать вопросы эмоционально-личностных особен­ностей и динамики боли в различных функциональных состояниях цикла бодрствование — сон, учитывать пол и сторону поражения.

Мы выбрали для книги достаточно традиционный для неврологии синдромальный подход. Известные книги терапевтов Г.Бергмана, Т.Харрисона, Р.Тейлора пост­роены так же. В основе этого лежит естественная и ло­гичная парадигма врачебного мышления: симптом — синдром — болезнь. Считая, что общим симптомом, объединяющим описываемую нами патологию, являет­ся боль, мы и начали анализ со следующей ступени — синдрома. Это понятный выбор. Больной, придя к нам, говорит, что у него болит голова (лицо, грудь, спина и т.д.). С этого и начинается наш анализ патологии. Мы хотели заложить алгоритмы врачебных раздумий при болях определенной локализации и, конечно, хотели прийти к третьему этапу — обозначению болезни.

В последнее время мы невольно задумываемся о не­врологии следующего века и даже сделали смелую по­пытку сформулировать определенные мысли на этот счет. Что ждет нас с болевым синдромом, будет ли человек XXI века также страдать от различных болевых феноме­нов? Вопрос трудный и неоднозначный. Если говорить о существовании различных форм алгий, то мы не ви­дим оснований для их сокращения. Ни один из факто­ров, лежащих в природе болевых синдромов, не будет редуцирован. Хотя, несомненно, станут удобнее и фи­зиологичнее сиденья в автомобилях, возможно снизит­ся уровень тяжелой физической работы. Эмоционально и психологически человек будущего останется при сво­их проблемах. Что же изменится? На основании очень бурного и ускоряющегося прогресса в изучении приро­ды боли появятся эффективные методы обезболивания: прежде всего фармакологические и в меньшей степени хирургические. Переоценить это нельзя. Заповедью каждого врача должна быть идея непременного и своевре­менного снятия боли, для чего он должен определить природу, провести необходимые исследования, выбрав адекватную терапию, облегчить состояние пациента.

В большей степени наша книга родилась из курса не­рвных болезней, который мы читаем для врачей на ка­федре нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сечено­ва. Она и адресована практическим врачам-неврологам. Однако в общей и методической главах книга может быть полезна молодым исследователям в области альгологии (науке о боли). Глава «Психологические аспекты боли» написана нашей сотрудницей, к.м.н. В.В.Осиновой.

Излишне говорить, что мы будем рады, если книга окажется нужной, полезной нашим коллегам — врачам-неврологам.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 705 | Нарушение авторских прав