АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 7 КАРДИАЛГИИ И АБДОМИНАЛГИИ

7.1. Кардиалгический синдром

Как известно, из всех существующих у человека те­лесных ощущений боль является одним из самых рас­пространенных. Понятие «сердце» для большинства лю­дей является термином, обозначающим основной орган, обеспечивающий жизнь человека. В обыденной жизни в достаточной мере часто эти два представления соединя­ются в жалобах больных в виде феномена «болей в сер­дце». Часто выясняется, что различные ощущения (на­пример, парестезии, чувство давления, сжатия и т.д.) обобщенно воспринимаются больными как «боль», а левая половина грудной клетки или грудины обознача­ется больными как «сердце». Для определения указан­ных феноменов в медицине существуют несколько тер­минов: боли в области сердца — кардиалгии; боли в груд­ной клетке — торакалгии; при этом, разумеется, карди­алгии являются вариантом торакалгии (Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985).

Боли в области сердца могут иметь различный генез и в практической медицине различают:

1. Кардиалгии, связанные с патологией сердца и круп­ных сосудов.

2. Кардиалгии, обусловленные патологией органов грудной клетки и средостения.

3. Кардиалгии, возникающие в рамках психовегета­тивного синдрома (психогенные кардиалгии).

4. Кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения.

Практически 90% всех кардиалгии обусловлены тре­мя основными причинами: ИБС, вертеброгенно-мышеч-ной патологией и психовегетативными расстройствами

(Donat W.E., 1987; Но К., 1996; Anzai A.K., Merkin Т.Е., 1996). Отсюда ясна актуальность своевременной и пра­вильной диагностики не только патологии коронарных артерий, но и широкораспространенных, особенно в последние десятилетия, психовегетативных и вертебро-генных синдромов. Диагностические трудности следуют из нижеследующих примеров. Коронарография, прово­димая больным с клинической картиной типичной сте­нокардии, выявляет нормальное состояние коронарных артерий у 10-20% этих больных (Marshall J.B., 1992). У пациентов с атипичной картиной стенокардии неизме­ненные коронарные артерии обнаруживают в 70% слу­чаев (Richards S.D., 1992). Специальные исследования, проведенные у больных, имеющих жалобы на боль в области сердца при нормальных коронарографических данных, выявили у 37—43% из них признаки паничес­ких (психовегетативных) расстройств (Beitman B.D. et al., 1989). В исследовании, основанном на обследовании более 7000 пациентов, поступивших в отделение нео­тложной помощи с жалобами на боли в области сердца, при первичном осмотре и ЭКГ только в 4% случаев был установлен диагноз инфаркта миокарда, в 51% были подозрения на инфаркт миокарда. У 41% пациентов ди­агноз инфаркта миокарда был отвергнут, поскольку у них доминировали мышечные и психогенные боли (Karlson B.W. et al., 1991). В некоторых исследованиях указывается, что у 80% амбулаторных пациентов карди­алгии носят психогенный характер (Katon W.J., 1990). Приведенные данные подчеркивают высокую частоту кардиалгии, связанных с нарушением психовегетатив­ной сферы пациентов.

Клинические проявления и диагностика кардиалгии при ИБС, других заболеваниях сердца и крупных сосу­дов, при патологии плевры перикарда, пищевода и дру­гих органов грудной клетки хорошо описаны в суще­ствующих специальных изданиях, поэтому основное внимание в этой главе мы уделили кардиалгиям психо­вегетативного, вертеброгенного и мышечного характера.

Кардиалгии в структуре психовегетативного синд­рома (психогенные кардиалгии)

Речь идет о наиболее часто встречающемся варианте болей в сердце, заключающемся в том, что сам фено­мен боли, будучи на какой-то период ведущим в кли­нической картине, находится одновременно в структу­ре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болями в сердце (Вейн А.М. и др., 1981; Дюкова Г.М., 1991). Умение врача «увидеть», помимо феномена кардиалгии, еще и закономерно со­провождающий ее психовегетативный синдром, а так­же умение провести структурный анализ этих проявле­ний позволяет проникнуть уже на клиническом этапе в патогенетическую сущность указанных расстройств для их адекватной оценки и последующей терапии.

В исследовании Г.Г.Торопиной (1992) проводился детальный анализ феномена болей в области сердца, который позволил определить у больных различные их варианты по анализируемым критериям и уточнить кли­нические характеристики кардиалгии.

Локализация болей наиболее часто связана с зоной верхушки сердца, областью левого соска и прекарди-альной областью. В ряде случаев больной четко указыва­ет одним пальцем на место болей. У одних больных на­блюдается «миграция» болей, в то время как у других боли имеют устойчивую локализацию. Боль может лока­лизоваться также и за грудиной.

Характер болевых ощущений разнообразен: в основ­ном это ноющие, колющие, давящие, жгучие, сжима­ющие или пульсирующие боли. Пациенты также указы­вают на пронизывающие тупые, щиплющие, режущие боли или диффузные, плохо очерченные ощущения, не являющиеся по их реальной оценке собственно болевы­ми. Ряд больных испытывают дискомфорт и неприятное ощущение «чувства сердца». Широта диапазона ощуще­ний может быть выражена в разной степени, хотя в ряде случаев боли достаточно стереотипны.

Характер течения болей чаще всего является волно­образным, они не купируются нитроглицерином и не исчезают при прекращении физической нагрузки. Кар­диалгии психовегетативного характера, как правило, успешно редуцируются приемом валидола и седативных средств.

Длительность болей в области сердца чаще всего про­должительная, хотя мимолетные, кратковременные боли также могут встречаться достаточно часто. Диагности­чески наиболее трудными для врача являются случаи существования боли приступообразного характера дли­тельностью 3—5 мин, особенно располагающиеся за гру­диной, поскольку они требуют исключения стенокар­дии. Аналогичные трудности возникают при болях, впер­вые возникших у лиц старше 40—50 лет, когда необхо­димо исключение инфаркта миокарда.

Иррадиация боли в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку или подмышечную область — достаточно закономерная ситуация в случае рассматри­ваемых кардиалгии. При этом боли могут распростра­няться и в поясничную область, а также в правую поло­вину грудной клетки. Нехарактерна иррадиация болей в зубы и нижнюю челюсть. Последний вариант чаще встре­чается при болях истинно стенокардического происхож­дения.

Давность кардиалгии несомненно играет важную роль в диагностике их генеза. Наличие болей в течение мно­гих лет, чаще всего с юношеского возраста, повышает вероятность того, что боли в области сердца не связаны с органическими заболеваниями сердца.

Важным и принципиальным вопросом является оцен­ка психовегетативного фона, на котором формируется кардиалгический синдром (Торопина Г.Г., 1992; Дюко­ва Г.М., Воробьева О.В., Сторожакова Я.А., 1992). Ана­лиз имеющегося синдромального «окружения» карди­алгии позволяет, как было отмечено ранее, уже на кли­ническом уровне строить реальные диагностические ги­потезы. Диагностическая ориентация исключительно на тот или иной параклинический метод исследования не является корректным подходом при рассмотрении опи­сываемых ситуаций.

Психические (эмоциональные, аффективные) нару­шения у больных проявляются по-разному и наиболее часто это — проявления тревожно-ипохондрического и фобического плана. Нарушения ипохондрического ха­рактера порой усиливаются до состояния выраженной тревоги, паники (Dittmann R.W., 1994). В этих ситуациях резкое усиление указанных проявлений выражается в возникновении страха смерти — составной части веге­тативных кризов (панических атак). Необходимо подчер­кнуть, что наличие тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией, установление особенностей личности — один из критериев диагностики психоген­ного генеза имеющихся у больных симптомов. Кроме того, в диагностике психогенных кардиалгии можно пользоваться следующими критериями психогенных болей, предложенными в классификации DSM-IV. Вы­деляют два основных критерия и три дополнительных фактора, которые можно использовать для выявления психогенной боли. Основные критерии: 1. Преобла­дание множественных и пролонгированных болей. 2. От­сутствие органической причины боли или при наличии какой-либо органической патологии жалобы больного намного превышают те, которые были бы возможны для данной органической находки. Три дополнительных фактора: 1. Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома. 2. Существование боли предоставля­ет пациенту возможность избежать нежелательной дея­тельности. 3. Боль дает пациенту право достичь опреде­ленной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем. Психогенные боли в невроло­гической практике встречаются достаточно часто (Lim L.E., 1994). В исследовании 4470 пациентов неврологи­ческого стационара в 9% случаев были выявлены пси­хогенные неврологические расстройства, среди которых наиболее частым проявлением был болевой синдром (Lempert T. et al., 1990).

Необходимо провести также анализ представлений самого больного о своем заболевании (внутренняя картина болезни). В ряде случаев определение степени «разработанности» внутренней картины болезни, степе­ни ее фантастичности, мифологичности, соотношения представлений о своем страдании и степени их реализа­ции в своем поведении, позволяют установить причину тех или иных ощущений у больных, а также наметить направления психологической коррекционной терапии.

Вегетативные расстройства являются облигатными в структуре анализируемого страдания. В работах А.М.Вейна, И.В.Молдовану (1988), Г.Г.Торопиной (1992) показано, что ядром вегетативных нарушений у больных с жалобами на боль в области сердца, являются проявления гипервентиляционного синдрома: нехватка воздуха, неудовлетворенность вдохом, «ком в горле», «непрохождение воздуха в легкие» и др. Дыхательные ощущения долгое время ошибочно расцениваются вра­чами как связанные с изменениями со стороны сердца, указывающими на определенную степень сердечной не­достаточности. Большинство пациентов (иногда и вра­чи) глубоко в этом убеждены, что приводит к резкому усилению тревожно-фобических проявлений, поддер­живающих, таким образом, высокий уровень психовеге­тативной напряженности и способствующих персисти-рованию болей в области сердца.

Помимо расстройств дыхания у больных с болями в области сердца встречаются и другие симптомы, тесно связанные с гипервентиляцией: парестезии в дисталь-ных отделах конечностей, в области лица (периоральная область, кончик носа, язык), изменения сознания (ли-потимии, обмороки), мышечные судороги в руках и но­гах, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Все ука­занные и другие вегетативные нарушения могут носить перманентный и пароксизмальный характер. Последние встречаются наиболее часто.

В клинике отдельно выделяют психогенные кардиал­гии с невыраженными вегетативными расстройствами.

Боли в этом случае отличаются некоторым своеобра­зием. Чаще всего они локализованы в области сердца в виде «пятачка», носят постоянный, монотонный характер. Детальный анализ феномена боли зачастую свиде­тельствует о том, что термин «боль» достаточно условен по отношению к тем ощущениям, которые испытывает пациент. Речь скорее идет о сенестопатических проявле­ниях в рамках ипохондрической фиксации на область сердца. Выявление у больного его представлений о бо­лезни (ее внутренней картины) обнаруживает, как пра­вило, наличие разработанной концепции болезни, с трудом или вовсе не поддающейся психотерапевтичес­кой коррекции. Как правило, несмотря на то, что боль чаще всего незначительная, пациент озабочен своими ощущениями настолько, что грубо изменяются его по­ведение, образ жизни и даже теряется трудоспособность. В литературе подобные явления получили название кардиофобического и кардиосенестопатического синд­ромов. Чаще всего в клинической практике подобные проявления встречаются у мужчин. Специальный ана­лиз, как правило, позволяет установить ведущие пси­хические эндогенные механизмы симптомообразования. Вегетативные проявления скудны, за исключением тех случаев, когда фобические нарушения резко обостря­ются, приобретая размеры панической атаки (вегета­тивного криза).

Следует также упомянуть еще один возможный ва­риант кардиалгии, когда боль в области сердца является своеобразной соматической маской депрессивных рас­стройств, вызывающих у общепрактикующих врачей определенные диагностические трудности. Особое зна­чение в этих случаях приобретает детальное исследова­ние эмоционально-личностной сферы больного и оценка его психического статуса (Вейн А.М., Молдовану И.В., 1988; Торопи на ГГ., 1992; Naidoo P., Patel C.J., 1993). Анализ патофизиологических аспектов и различных клинических проявлений рассматриваемых состояний позволяет обнаружить многоуровневость и полисистем­ность различных звеньев патогенеза и симптомообразо­вания в возникновении болей в области сердца. Боли в области сердца в рамках психовегетативных расстройств являются результатом сложных психических процессов, дисфункции интегративных неспецифических систем мозга, нарушений когнитивных, вегетативных, сенсор­ных, метаболических, гуморальных и других механиз­мов, участвующих в формировании боли.

Кардиалгии вертеброгенного и миофасциального про­исхождения

Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоноч­ника в ряде случаев наряду с характерными неврологи­ческими расстройствами может обусловливать также ощущения боли в области сердца.

Характерными для этих кардиалгии являются связь боли сдвижением позвоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи и туловища), усиление болей при каш­ле, чихании, натуживании. При обследовании пациен­тов обычно обнаруживаются чувствительные расстрой­ства в соответствующих зонах, местную болезненность при перкуссии остистых отростков, напряжение мышц и их болезненность. Изменения на спондилограммах под­тверждают наличие у больного признаков остеохондроза.

Следует, однако, подчеркнуть, что обнаружение ука­занных признаков еще не является достаточным аргу­ментом для рассмотрения связи возникших болей в об­ласти сердца с наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. Детальный анамнез, с помощью которо­го устанавливают временную последовательность появ­ления симптомов, характерные черты феномена боли и тесная связь с динамикой других клинических проявле­ний, редукция симптомов при лечении остеохондроза позволяют предположить спондилогенный характер бо­лей в области сердца.

Миофасциальные болевые синдромы могут являться одним из проявлений остеохондроза, но могут иметь и другой генез (травма, растяжение, напряжение мышц и др.). Основными клиническими формами миофасциаль-ных нарушений, в рамках которых могут возникать боли в грудной клетке и области сердца, являются синдромы большой и малой грудных мышц, а также передней лестничной мышцы. Диагностика этих миофасциальных болей основывается на результатах локальной пальпа­ции пораженных мышц, выявлении триггерных точек, оценке функции мышц и интенсивности боли. Диагнос­тическое значение имеют уменьшение болей при про­ведении блокад, «сухой пункции», мануальной терапии, постизометрической релаксации.

Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленения — достаточно частые области локализации болей в груд­ной клетке (синдром Титце). Объективно при этом от­мечают припухлость, покраснение и гипертермию, од­нако часто отмечают лишь четкую локальную болезнен­ность при пальпации этих сочленений. Боль может быть стреляющей и длящейся несколько секунд или же ту­пой, ноющей, продолжающейся несколько часов или дней. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц. Надав­ливание на область реберно-хрящевого и грудинно-хря-щевого сочленений составляет необходимую часть ис­следования любого больного с болью в грудной клетке и помогает выявить источник боли, если он располо­жен в этих отделах. При надавливании на мечевидный отросток можно также определить боль (ксифодиния). Следует отметить, что большое количество больных с болью реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочле­нений, особенно те, которые имеют незначительные доброкачественные изменения на ЭКГ, часто ошибоч­но рассматриваются как пациенты с заболеваниями ко­ронарных сосудов. В зарубежной терапевтической прак­тике принято за правило при болях в грудной клетке обязательно пальпировать парастернальные точки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 804 | Нарушение авторских прав