АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Абдоминалгический синдром

Клиницистам в практической деятельности часто приходится сталкиваться со случаями возникновения абдоминальных болей, которые не связаны с органи­ческими заболеваниями ЖКТ и гинекологической сфе­ры, но которые представляют определенные диагностические трудности (Feinmann С., 1990; Jenkins P.L., 1991; Britt H., 1994; Loizeau E., 1995). Преходящие эпи­зоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую осно­ву этих абдоминалгий (Garber J., Zeman J., Walker L.S., 1990). Боль в животе, не имеющая в своей основе орга­нических изменений и носящая рекуррентный харак­тер, встречается у 90—95% детей, страдающих наруше­ниями функций ЖКТ (Hoftenberg EJ. et al., 1997). Среди больных психогенными нарушениями желудочно-кишеч­ного тракта боль в животе как ведущее проявление встре­чается в 30% случаев. Психогенный характер хроничес­ких болей определяется у 40% пациентов с абдоминал-гиями (Silverberg M., 1991). В этом контексте можно при­вести данные большого эпидемиологического исследо­вания острых болей в животе. В работе Р.Б.Тейлора (1991) было показано, что острые боли в животе являются ос­новной жалобой по крайней мере у одного из 20 боль­ных, поступающих в отделение неотложной помощи. Интересно, что наиболее частым окончательным диаг­нозом в данном исследовании была «боль в животе не­ясной этиологии» (41,3%). Три других наиболее распро­страненных состояния также не требовали хирургичес­кого вмешательства: гастроэнтерит (6,7%), воспалитель­ные заболевания органов таза (6,7%) и инфекции мо­чевого тракта (5,2%). Наиболее распространенная хирур­гическая патология — аппендицит — встречалась лишь в4,3% случаев. Поданным исследования, проведенного в Москве, около '/₃ оперативно удаленных отростков у больных с диагнозом аппендицит при последующем ги­стологическом исследовании оказались нормальными. Представленные результаты свидетельствуют о том, что У большинства больных острые боли в животе вызваны нехирургическими заболеваниями и, довольно часто, правильный диагноз поставить не удается.

Следует подчеркнуть, что абдоминалгий, которые мы рассмотрим далее, имеют, как правило, полифактор­ную этиологию и патогенез, главными звеньями кото­рых выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы или их соче­тания. Часто в литературе подобные боли обозначаются расплывчатым термином «неорганические».

Рассматриваемым абдоминальным болям посвящено немало работ. В Российском центре вегетативной пато­логии были проведены специальные исследования па­циентов с болями в животе «неорганического» характе­ра (Яхно Н.Н., Шкроб Е.О., 1991). Следует сразу отме­тить, что достаточно часто встречались пациенты, нео­правданно лечившиеся по поводу различных предпола­гаемых заболеваний внутренних органов брюшной по­лости, диагноз которым был поставлен на основании выраженных субъективных ощущений, практически не подтвержденных результатами дополнительных исследо­ваний. Было показано, что абдоминальные боли у паци­ентов с так называемыми соляритами, ганглионеврита-ми обычно тесно связаны с расстройствами аффектив­ной сферы, перенесенными эмоциональными стресса­ми или нарушениями вегетативной регуляции, а не с инфекционным поражением вегетативных сплетений и узлов. Соматический генез болей у этих больных при тщательнейшем обследовании был исключен. Тем са­мым была убедительно доказана определенная «мифо-логичность» таких диагнозов, как солярит, соляралгия, соляропатия и т.д., до недавнего времени достаточно популярных (Вейн A.M. и др., 1991). Клинический фе­номенологический анализ абдоминалгий, проведенный в этой работе, позволил разделить их на три группы: абдоминальная мигрень, абдоминалгий тетанического гипервентиляционного характера и психогенные абдо­миналгий. Кстати, большинство больных с «солярита­ми» оказались в группе психогенных абдоминалгий.

Рассмотрим следующие варианты абдоминальных болей:

1. Абдоминалгий психогенной природы (абдоминал­гий, в патогенезе которых преобладают психогенные механизмы).

2. Абдоминалгий при психических заболеваниях.

3. Абдоминальная мигрень.

4. Абдоминалгий при эпилепсии.

5. Абдоминалгий при тетании.

6. Абдоминалгий при периодической болезни.

7. Абдоминалгий при порфирии.

8. Абдоминалгий вертеброгенной и мышечной при­роды.

9. Абдоминалгий при некоторых органических забо­леваниях нервной системы.

10. Абдоминалгий при заболеваниях ЖКТ неясной этиологии.

Абдоминалгий психогенной природы (абдоминалгий, в патогенезе которых преобладают психогенные меха­низмы)

На основании вышеуказанных критериев для психо­генной боли любой локализации и собственных данных были разработаны специальные ведущие и дополнитель­ные критерии психогенных абдоминальных болей (Шкроб Е.О., 1991; Молдовану И.В., 1998). По мнению указанных авторов, ведущими критериями явля­ются: 1. Боли в животе без органических изменений внут­ренних органов или при наличии определенных изме­нений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли. 2. Связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли: а) определенная временная связь между объективными дистрессовыми событиями в жизни боль­ного, дебютом и течением (усиление, обострение, умень­шение, исчезновение, изменение) абдоминальной боли; б) связь между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли; в) наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли: наличие в анам­незе в окружении больного абдоминалгий (модель сим­птома), патологических (заболевание, травмы) и физи­ологических (беременность) состояний, выявление пси­хогенных ситуаций, которые способствовали бы пато­логической фиксации внимания к абдоминальной зоне, и т.д. 3. Абдоминальные боли не являются признаком психического эндогенного заболевания.

К дополнительным критериям были отнесены: 1. Необычность клинических проявлений и течения аб­доминальных болей и их несхожесть с известными со­матическими страданиями. 2. Изменение поведения боль­ного (получение вторичных привилегий от наличия боли: группа инвалидности, регуляция семейных отношений, возможность избежания неприятных ситуаций и деятель­ности и т.д.). 3. Присутствие и других болевых проявле­ний в различных областях тела и зоне проекции внут­ренних органов, диффузные болевые проявления («бо­левая личность»). 4. Выявление у больного эмоциональ­но-личностных расстройств. 5. Диссоциация между вы­раженностью боли и поведением больного. 6. Опреде­ленный эффект от психотерапии и применения психо­тропных средств. 7. Выраженный психовегетативный син­дром и склонность к пароксизмальному течению.

Необходимо выделить несколько аспектов, касающих­ся предложенных критериев.

Тесная связь между динамикой ряда параметров пси­хической сферы, событий в жизни больного с дебю­том, динамикой течения и манифестацией клиничес­кой картины абдоминальных болей является сильным аргументом в пользу диагноза абдоминальных болей психогенной природы. Пациенты, как правило, в тече­ние длительного периода (месяцы, годы) нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания, а возможность появления болей в связи с социопсихоло­гическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Более того, мнение о том, что дистресс, переживания могут выявить или обострить соматичес­кое страдание, является вполне реальным и логичным. Поэтому от врача, ведущего поиск возможных психо­генных причин болезни, требуются умение, гибкость, знание техники проведения подобного типа анализа. В этой связи важно также уточнить внутреннюю картину болезни, анамнез жизни и пережитых дистрессов, жиз­ненных событий и установить принципиальные для до­казательства психогенной природы заболевания факто­ры, отраженные в предложенных выше критериях. Выделенные авторами дополнительные критерии чаще всего выявляются легче, так как не требуют целенаправлен­ного психологического анализа в отличие от критериев позитивной диагностики (ведущие критерии, пункты 2, а, б, в).

Характерной чертой абдоминальных болей психоген­ной природы является наличие сопутствующих полиси­стемных перманентных и пароксизмальных вегетатив­ных проявлений. Абдоминалгии в картине вегетативно­го криза — достаточно частая клиническая ситуация. При этом боли в животе могут быть первым симптомом или возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь уси­ленной перистальтикой кишечника. Показано, что аб-доминалгии у женщин, страдающих депрессией, явля­ются более неблагоприятными с точки зрения прогноза лечения и длительности болезни (Muris J.W., 1996).

Патогенез психогенных абдоминалгий связан с фор­мированием сложного комплекса патологических цереб-роабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффек­тивные расстройства чаще всего тревожно-депрессив­ного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными, эндокринными и гу­моральными реакциями приводят к нарушению вегета­тивно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной интрацеп-тивной перцепции. Сказанное приводит к нарастанию тревоги, которая в дальнейшем еще больше усиливает вегетативную дисфункцию.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1306 | Нарушение авторских прав