АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этапы развития остеохондроза позвоночника

1.На первом этапе заболевания начинается дегидра­тация пульпозного ядра, приводящая к снижению вы­соты стояния диска. Появляются трещины в фиброзном кольце, но патологический процесс не выходит за пре­делы межпозвонкового диска.

2. На втором этапе, в результате снижения высоты стояния диска, точки прикрепления мышц и связок, принадлежащие двум соседним позвонкам, сближают­ся. Таким образом мышцы и связки провисают, что при­водит к избыточной подвижности двух позвонков отно­сительно друг друга, т.е. формируется нестабильность позвонково-двигательного сегмента. На этом этапе ха­рактерно соскальзывание или смещение позвонков от­носительно друг друга с формированием спондилолис-теза. Наибольшие клинические проявления характерны Для заднего спондилолистеза.

3. Третий этап характеризуется наиболее выраженны­ми морфологическими изменениями, которые касают­ся прежде всего самих межпозвонковых дисков: форми­руются пролапсы и протрузии дисков. Страдает и сус­тавный аппарат позвонково-двигательного сегмента. В межпозвонковых суставах и унко-вертебральных сочле­нениях возникают подвывихи, формируются артрозы.

4. Четвертый этап возможно назвать этапом компен­сации или приспособительных изменений. Организм пытается преодолеть избыточную подвижность позвон­ков, иммобилизовать позвоночник для сохранения его опорной и защитной функций. В связи с этим появля­ются краевые костные разрастания на смежных поверх­ностях тел позвонков, иначе говоря, остеофиты. Вырос­ший «не там» остеофит может микротравмировать коре­шок или выступать в просвет спинномозгового канала, травмируя спинной мозг. На четвертом этапе обычно начинаются процессы фиброзного анкилоза в межпоз­вонковых дисках и суставах. В конечном итоге позвонко-во-двигательный сегмент оказывается как бы замуро­ванным в панцирь — клинические проявления затихают.

Наиболее насыщены клиническими проявлениями второй и третий этапы.

На шейном уровне наиболее клинически значимы остеофиты и артрозы унковертебральных сочленений. Наряду с корешками могут компремироваться и позво­ночные артерии.

На поясничном уровне наиболее значимы грыжи дисков и патология фасеточных (межпозвонковых) сус­тавов.

Грудной отдел позвоночника находится в особом положении. Во-первых, он практически неподвижен, так как «спаян» с грудной клеткой и имеет особое «чере­пичное» расположение остистых отростков. Во-вторых, в грудном отделе, в отличие от шейного и пояснично­го, наблюдается физиологический кифоз. Выпадение дисков происходит в основном в сторону вогнутой по­верхности дуги, т.е. в шейном и поясничном отделах кзади, а в грудном отделе кпереди. Передняя грыжа не имеет клинических проявлений. Задние и задне-боковые грыжи для грудного отдела позвоночника не харак­терны. Клиническая симптоматика в грудном отделе, как правило, связана с суставной патологией. Особое значе­ние имеют реберно-позвонковые суставы. Это особые суставы, которые постоянно «дышат», т.е. при каждом вдохе головка ребра двигается в капсуле сустава, что может способствовать их быстрой изнашиваемости с формированием артрозов. Также нередки и нарушения подвижности суставов с образованием блоков.

Клинические проявления остеохондроза позвоночни­ка возможно разделить на две группы: компрессионно-ишемические с формированием радикулопатий или ра-дикуломиелоишемий и рефлекторные мышечно-тони-ческие со спазмом паравертебральных и(или) экстра-вертебральных мышц. При радикулопатиях, в связи с микротравматизацией корешка, в нем обнаруживают не­специфическое воспаление, ишемию, отек. Как прави­ло, компрессионно-ишемические синдромы всегда со­четаются с рефлекторным спазмом мышц. В контексте мышечного спазма, сопровождающего радикулопатий, следует остановиться на понятии миофиксации. Обыч­но остро начавшаяся ради кул опатия сопровождается вначале генерализованной миофиксацией, когда напря­жены практически все мышцы тела, больной «скован». Затем генерализованная миофиксация переходит в ре­гиональную, т.е. остаются спазмированными лишь мыш­цы в области пораженного корешка. И, в конечном ито­ге, региональная миофиксация переходит в локальную, когда напряжены лишь мышцы, относящиеся к одному Позвонково-двигательному сегменту, т.е. к двум рядом лежащим позвонкам. Миофиксация может быть компен­сированной, когда в результате напряжения мышц и иммобилизации собственно радикулярная боль исчеза­ет; субкомпенсированной, когда остается радикулярная боль, лишь спровоцированная движением; декомпен-сированной, когда, несмотря на миофиксацию, остает­ся спонтанная радикулярная боль, т.е. боль в покое. Как правило, по достижении локальной миофиксации клинические проявления затихают, так как прекраща­ется нестабильность позвонково-двигательного сегмен­та. Миофиксация имеет огромное значение и, по образ­ному выражению лидера развития учения об остеохонд­розе позвоночника в нашей стране Я.Ю.Попелянского, движение от болезни к выздоровлению есть движение от генерализованной миофиксации к миофиксации ло­кальной.

Роль изолированных рефлекторных мышечно-тони-ческих синдромов наиболее существенна и явно доми­нирует среди клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Ответственным за их возникновение счи­тается нерв Люшка, рецепторы которого раздражаются в ответ на патологические процессы в позвоночнике, свойственные любому этапу их развития.

Мышечно-тонические синдромы могут проявляться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Излюбленные места их локализации — лест­ничные мышцы с формированием скаленус синдрома, малая грудная мышца или пекталгический синдром и грушевидная мышца. Нередко малая грудная мышца спаз-мируется одновременно с большой грудной мышцей, а грушевидная — со средней ягодичной.

Все три перечисленных мышечно-тонических синд­рома могут осложняться туннельными синдромами. Меж­ду лестничными мышцами или между лестничной мыш­цей и первым ребром может сдавливаться нижний пу­чок плечевого сплетения (С-8 — Д-1) с подключичной артерией и венами. Тот же сосудисто-нервный пучок может сдавливаться между спазмированной малой груд­ной мышцей и клювовидным отростком лопатки. При синдроме грушевидной мышцы может происходить сдав-ление седалищного нерва вместе с нижней ягодичной артерией в месте их выхода из малого таза между спаз­мированной грушевидной мышцей и крестцово-остис-той связкой. Соответственно в клинической картине появляется неврологическая симптоматика, свойствен­ная перечисленным туннельным синдромам.

Суммируя вертеброгенные причины болей в спине, мы приводим их перечень.

1. Пролапс или протрузия диска.

2. Спондилез.

3. Остеофиты.

4. Сакрализация, люмбализация.

5. Изменения в фасеточных суставах.

6. Анкилозируюший спондилит.

7. Спинальный стеноз.

8. Нестабильность позвонково-двигательного сегмента с формированием спондилолистеза.

9. Переломы позвонков.

10. Остеопороз.

11. Опухоли позвонков.

12. Болезнь Бехтерева.

13. Функциональные нарушения (образование обратимого блокирования).

На последнем пункте следует остановиться особо. Наиболее частая причина болей в спине вертеброгенно-го характера связана не с морфологическими измене­ниями в позвоночнике, а с функциональными наруше­ниями в различных его отделах. Причем функциональ­ные нарушения могут предшествовать морфологическим или наблюдаться на их фоне, морфологические измене­ния в этих случаях играют роль «locus minoris resistentiae» (Левит К., 1993). Наиболее частое и типичное наруше­ние функции позвоночника — ограничение его подвиж­ности в двигательном сегменте или обратимое блокиро­вание. Обратимое блокирование — это нарушение, ло­кализованное в межпозвонковых суставах, которое при­водит к сильным рефлекторным изменениям. Причина­ми блокирования могут быть статические или динами­ческие нагрузки, антифизиологические позы и травмы. Блокирование в одном участке позвоночника вызывает функциональные изменения в смежных областях в виде формирования компенсаторной гипермобильности или в более отдаленных областях. Функциональные наруше­ния в межпозвонковом суставе приводят к раздраже­нию ноцицепторов синовиальных оболочек, что воспри­нимается пациентом как боль, которая «заводит» опи­санный выше порочный круг: боль—мышечный спазм-боль—мышечный спазм.

Роль функциональных нарушений в позвоночнике огромна. Обратимому блокированию могут подвергать­ся и крупные суставы: тазобедренный, плечевой, а так­же крестцово-подвздошное сочленения. Знание о воз­можности появления функциональных расстройств без морфологических изменений или только на их фоне де­лает значительно более перспективными наши подходы к лечению и выдвигает на первый план методы ману­альной терапии. (Более детально ознакомиться с про­блемой функционального блокирования суставов, прин­ципами мануальной диагностики и терапии возможно, используя монографии Левита К., Захсе И., Янда В., 1993; Иваничева Г.А., 1990, 1997; Хабирова Ф.А., 1991; Lewit К., 1985).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 571 | Нарушение авторских прав