АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Введение. Боль в спине — один из наиболее частых патологи­ческих симптомов

Боль в спине — один из наиболее частых патологи­ческих симптомов. Около 20% взрослого населения стра­дает от периодически повторяющихся болей в спине, длительностью от 3 дней и более. Среди них у 80% боли проходят под воздействием лечения в течение месяца (эпидемиологические данные приводятся в основном из монографий: Mascle spasms and pain/Ed. Emre, 1988; Back Pain/Ed. Yayson, 1989). Однако у остальных они прини­мают хроническое течение и трудно поддаются терапии. Эти хронические больные составляют около 4% попу­ляции.

Пик жалоб на боли в спине приходится на зрелый, трудоспособный возраст от 30 до 45 лет. В возрасте до 45 лет боли в спине являются одной из наиболее час­тых причин потери трудоспособности. Однако боли в спине — симптом, не имеющий возрастных границ, и ему подвержены как дети, так и старики. Конечно, при­чины болей не одинаковы и отдельные нозологичес­кие формы представлены по-разному в каждой возрас­тной группе.

Следует отметить, что вне зависимости от возраста — с 15 лет и до глубокой старости — боли в спине чаще испытывают женщины. Эпидемиологические исследова­ния показали, что в возрастном периоде от 20 до 64 лет от болей в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин. Приведенные статистические данные далеко не полны, так как большинство людей не прибегают к врачебной помощи, предпочитая домашние средства. Из обращаю­щихся в лечебные учреждения подавляющее большин­ство пациентов наблюдаются у врачей общей практики

-217-

и только около 5—8% больных находятся под наблюде­нием специалистов: ортопедов и неврологов. По мате­риалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли (Ванкувер, август, 1996 г.), боль в спине является вто­рой по частоте причиной обращения к врачу после рес­пираторных заболеваний и третьей по частоте причи­ной госпитализации.

Боли в спине — проблема междисциплинарная, так как в клинической картине целого ряда соматических и неврологических заболеваний может наблюдаться боль подобной локализации.

Боль в спине может быть безобидным и быстропро-ходящим симптомом и, напротив, первым клиничес­ким проявлением серьезного заболевания, которое тре­бует немедленного врачебного вмешательства. Основной задачей врача является обязательное исключение онко­логической (первичные и метастатические опухоли по­звонков, экстраспинальные опухоли, миеломная бо­лезнь), травматической (переломы позвонков), инфек­ционной (гнойный эпидурит, туберкулезный спонди­лит), метаболической (гиперпаратиреоз, остеопороз, болезнь Педжета), васкулярной (аневризмы или тром­боз аорты) природы болей в спине. Нужно подчеркнуть, что боли в спине, возникающие в результате перечис­ленных тяжелых заболеваний, определяются не более чем у 8—10% пациентов. У подавляющего большинства больных боли носят относительно доброкачественный характер. Наиболее распространенные причины болей в спине будут подробно рассмотрены в этой главе.

Далеко не всем пациентам с хроническими болями в спине удается поставить правильный диагноз и назна­чить адекватное лечение. Это связано не только со слож­ностью самой проблемы, но и подчас с незнанием наи­более часто встречающихся причин этого страдания. В настоящее время в общемедицинской клинической прак­тике существует несомненная гипердиагностика остео­хондроза позвоночника и его осложнения радикулопа-тии, как основной причины болевого синдрома. Подав­ляющему большинству пациентов с болями в спине обеспечен именно этот диагноз. На самом деле значительно чаще встречается боль в спине неспецифической мы-шечно-скелетной природы без признаков вовлечения корешка (Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др., 1995; Черненко О.А. и др., 1995, 1996; Богачева Л.А., 1996, 1998; Back pain, 1989; Mascle spasms and Pain, 1988). Так, Л.А.Богачева на материале обследования более 4000 па­циентов с болями в спине обнаружила, что вертебро-генные радикулопатии и туннельные невропатии наблю­дались лишь у 5% пациентов, в то время как у 95% об­следованных имели место мышечно-скелетные синдромы.

Гипердиагностика остеохондроза прежде всего свя­зана с недооценкой клинической симптоматики и, на­против, с переоценкой диагностического значения рентгенографии. Действительно, у любого пациента стар­ше 30 лет на рентгенограмме позвоночника можно об­наружить те или иные признаки остеохондроза. Однако далеко не всегда выявленные морфологические измене­ния в позвоночнике ответственны за боли в спине, ко­торые беспокоят больного.

Причины болей в спине крайне многочисленны. По ориентированной на практического врача классифика­ции I.Macnab (1977) их возможно разделить на висце-рогенные, васкулярные, психогенные, нейрогенные и спондилогенные.

Наряду с гипердиагностикой остеохондроза позво­ночника имеет место игнорирование функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата с формиро­ванием блоков в мелких и крупных суставах, появлени­ем различных рефлекторных болевых мышечно-скелет-ных синдромов.

Недостаточно учитывается роль висцеральной пато­логии, хотя многие заболевания органов грудной и брюшной полости, а также органы малого таза могут быть первопричиной как острых, так и хронических болей в спине.

Также наблюдается и недооценка роли миофасци-альных болевых синдромов, при которых мышца стра­дает первично. Миофасциальным болевым синдромам посвящена монография Д.Г.Тревелл и Д.Г.Симонс (1989), где наиболее полно представлены все аспекты данной патологии. Несмотря на то, что скелетная мус­кулатура составляет около 40% массы тела и выделяется около 700 отдельных мышц — мышечная система ис­следуется явно недостаточно, а значимость ее патоло­гии в происхождении боли недооценивается. Эта про­блема была детально освещена на II Конгрессе евро­пейской федерации международной ассоциации по изу­чению боли, проходившем в Барселоне в сентябре 1997 г., где было, в частности, показано, что среди населения Дании в возрасте от 30 до 60 лет мышечная боль отмеча­ется у 36,9% мужчин и у 64,7% женщин, а среди населе­ния США — у 53%. Проблеме миофасциального болево­го синдрома был посвящен также Международный кон­гресс по мышечно-скелетным болям, прошедший в июле—августе 1995 г. в Сан-Антонио (США), где под­черкивалась необходимость дальнейшего тщательного изучения миофасциальных болей и их широкая распро­страненность. Так, например, миофасциальный боле­вой синдром выявлен в 100% случаев при обследовании больных с неясной болью в области таза, не страдаю­щих какой-либо органической патологией органов таза. По данным А.А.Скоромца с соавт. (1997), у пациентов с болевыми синдромами в области туловища и конечнос­тей почти в ²/₃ случаев выявляется миофасциальная па­тология.

6.2. Особенности сбора анамнеза и осмотра

Успешность диагностики зависит прежде всего от тщательного и грамотного клинического анализа боле­вых проявлений. Детальный анамнез, учет всех имею­щихся жалоб, подробный осмотр больного с примене­нием специальных диагностических приемов и методов помогают выявить первопричину болей в спине и на­значить соответствующую, патогенетически обоснован­ную терапию.

При сборе анамнеза следует остановиться на целом ряде существенных фактов, которые особо значимы при болях в спине. К важнейшему анамнестическому факту надо отнести возраст пациента. Так, первое появление болей в спине в пожилом возрасте, особенно у мужчин, требует исключения онкологических заболеваний, а у женщин — остеопороза и коксартроза. Достаточно су­щественно выяснить длительность настоящего болевого синдрома и наличие даже кратковременных и незначи­тельных эпизодов болей на протяжении всей жизни. Не­маловажен также и факт локализации болей — всегда ли они наблюдались в одной и той же области или «мигри­ровали» от шеи к пояснице, и их характер менялся от четко очерченного болевого синдрома до неопределен­ных, неясных, с трудом описываемых ощущений: тяже­сти, ломоты и т.д.

Наиболее значим анализ условий, при которых появ­ляются боли. Далеко не всегда пациент связывает опре­деленные условия с появлением болей, поэтому необхо­дим целенаправленный опрос. Появление боли может следовать за подъемом тяжести; после длительной не­привычной физической нагрузки; при нахождении дли­тельное время в антифизиологической позе, чаще всего связанной с профессиональной деятельностью (шахте­ры, шоферы, стоматологи, машинистки и т.д.); после неудачного поворота, броска или после сна. Боли могут начинаться после общего или местного переохлажде­ния, на фоне или сразу после инфекционного заболева­ния: гриппа, ангины, ОРЗ — и, наконец, в ответ на из­менение погоды.

Обязателен расспрос о хронических соматических за­болеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, же­лудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы, эндо­кринных заболеваниях. Важно выявление связи болей в спине с обострениями болезней висцеральных органов. Весьма существенны сведения о роли психических факторов, на которых, как правило, к сожалению, не фиксируют внимание ни врач, ни сам пациент. Боли мо­гут появляться после эмоционального дистресса, на фоне тревоги, страха, паники, подавленного настрое­ния. Роль психического фактора весьма велика в проис­хождении болевого синдрома любой локализации и любой нозологии, но даже четкая связь боли с состоя­нием психики не позволяет сразу расценить ее исклю­чительно как психогенную. Так, психический фактор может лежать в основе дебюта или обострения сугубо органических вертеброгенных болей при остеохондрозе позвоночника. Он встречается в 10% у мужчин и в 25% у женщин и стоит на втором месте среди «провокаторов» обострения клинических проявлений остеохондроза по­звоночника, после фактора микротравматизации. Очень часто психический фактор лежит в основе мышечного спазма в рамках миофасциального болевого синдрома или других мышечно-скелетных синдромов. Следует особо подчеркнуть, что весьма редко боль в спине может иметь «чисто» психогенный характер.

Тщательный опрос должен быть проведен для выяв­ления бывших травм. В данном контексте для врача важ­ны все травмы, даже перенесенные в детском возрасте. Для болей в спине существенна роль отдаленных по­следствий травмы, так называемая отставленная травма. Пациент, как правило, помнит лишь травмы, имевшие серьезные последствия. Для врача важны все травмы, какими бы незначительными они не были с точки зре­ния пациента. Вывихи и переломы конечностей всегда приводят к изменению двигательного стереотипа, ко­торый надолго, если не навсегда, остается с пациентом. Важны указания на ушибы не только в области спины и копчика, но и ягодиц, ног, рук, головы. Травмы и их последствия — важнейшие этиологические факторы формирования болей в спине. Иногда врачу помогает ориентироваться знание о профессиональной деятель­ности пациента и о его любимых видах спорта. Целый ряд профессий и видов спорта сопряжены с обязатель­ной повышенной травматичностью (грузчики и шахте­ры, хоккеисты и боксеры и т.д.).

Специфика опроса женщин заключается в возмож­ном выявлении связи болей в спине с особенностями гормонального статуса: наблюдались ли боли в поясни­це в период становления менструального цикла, имеет ли место болевой предменструальный синдром, сопро­вождается ли болями период овуляции, наблюдались ли боли в спине в период беременности, родов и в после­родовом периоде. Если боли усиливаются или дебюти­руют в период климакса или менопаузы, необходимо исключить возрастной, гормонально обусловленный остеопороз.

Знание условий возникновения и обострения забо­левания, а также условий жизни и профессиональной деятельности — первый и обязательный этап анализа болей в спине. Равноценна по значимости и оценка ос­новного болевого синдрома, собственно боли в спине. Боли в спине принято рубрифицировать с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации боли. Боли в шее называют цервикалгиями, при наличии иррадиации в руку или голову применя­ются термины соответственно — цервикобрахиалгия и цервикокраниалгия. Боли в грудном отделе спины при­нято обозначать как торакалгии или дорзалгии. Боли в пояснице — люмбалгии, с иррадиацией в ногу — люм-боишиалгии. Для обозначения острой, резко начавшей­ся боли в пояснице, или так называемого «прострела», употребляется термин люмбаго. Последнее время в кли­нической практике для обозначения любых болей в спи­не, не имеющих иррадиации в конечности, достаточно широко используют термин дорзалгия.

Следует подчеркнуть, что указанные термины лишь обозначают болевой синдром и не являются самостоя­тельным диагнозом, так как могут иметь место при весь­ма различных нозологических формах.

Важна не только локализация боли, но и ее четкая очерченность или «размытость»; стойкость болевой ло­кализации или миграция болевых ощущений. Имеют значение характер иррадиации боли, связь усиления болей или появление иррадиации при движениях в по­звоночнике или конечностях, возникновение во сне или при бодрствовании, связь с длительной ходьбой, стоянием или сидением. Весьма существенен анализ поло­жений тела, при которых боль ослабляется или, наобо­рот, усиливается.

Характер болей подлежит отдельному анализу: ост­рая, рвущая, стреляющая, т.е., так называемая радику-лярная, или, напротив, глубокая, ноющая, тупая, раз­литая, что более характерно для мышечных болей.

Асимметрия боли достаточно важный фактор. Вер-теброгенные боли, особенно связанные с поражением корешков, преимущественно асимметричны. Так же чаще асимметричны типичные миофасциальные болевые син­дромы. При двусторонних болях следует выявлять пре­имущественную сторону болевого синдрома. Как пока­зали исследования, проведенные в нашей лаборатории, обнаруживается более тесная связь болевых и эмоцио­нально-аффективных расстройств с левосторонними радикулопатиями и мышечно-тоническими болевыми синдромами, чем с правосторонними. Роль стрессовых факторов, лежащих в дебюте или рецидиве болей в спи­не, также более значима при левосторонних болевых проявлениях, особенно у женщин (Чубарь А.В., 1983; Романенко И.В., 1996).

Осмотр пациента с болями в спине желательно на­чинать с определения возможных аномалий развития, асимметрий тела, особенностей осанки, специфики ходьбы, выраженности физиологических изгибов позво­ночника — шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза, наличия сколиоза.

Из аномалий развития наиболее существенны для появления болевых синдромов укороченная нога, плос­костопие, греческая ступня (второй палец на ноге длин­нее первого), короткая шея, короткие плечи (локоть согнутой и прижатой максимально к туловищу руки не достает до гребня подвздошной кости). Следует обра­щать внимание также и на уровни расположения над-плечий, симметричность лопаток, линий подколенных ямок, ягодичных складок, соответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных кос­тей, форму ромба Михаэлиса. Это позволяет выявлять даже незначительные асимметрии тела, которые, тем не менее, как правило, играют важную роль в происхожде­нии болей в спине. При осмотре надо обратить внима­ние и на положение остистых отростков. Выстояние или западение остистых отростков без изменения величины промежутка между ними свидетельствует о смещении позвонков в передне-заднем направлении (Ивани-чевЕЯ., 1997).

Достаточно непросто бывает выявить укорочение ноги, которое может быть первопричиной сколиоза. При осмотре сколиоз обращен выпуклостью в сторону короткой ноги. Подкладка под пятку укороченной но­ги наглядно уменьшает величину сколиоза вплоть до полного его исчезновения. Измерение длины ног воз­можно и стоя и лежа, их измеряют от вертела до пятки или от передней верхней ости таза до медиальной ло­дыжки.

После подобного осмотра проверяется возможность и объем активных и пассивных движений в позвоночни­ке: флексия, экстензия, наклоны в стороны, ротация в шейном и поясничном отделах позвоночника, а также движения во всех крупных суставах, особенно плечевом, тазобедренном, коленном и голеностопном. При этом обращают внимание не только на объем движений, но и на появление болей, их локализацию, иррадиацию и ха­рактер. Пальпаторно исследуют линию остистых отро­стков, места проекции реберно-позвонковых суставов, состояние крестцово-подвздошных сочленений. Важ­ное место в скрининг-диагностике блокад в суставах по-звонково-двигательных сегментов отводят толчковой пальпации, предложенной J.Cyriax, которая позволяет оценить степень пружинистости суставов (суставную иг­ру). Исследование проводят при положении больного лежа на животе, вторым и третьим пальцами правой ру­ки, расположенными по обеим сторонам остистых отро­стков, при этом ребро ладони левой руки усиливает дав­ление пальцев. Ритмичные толчки в вентральном на­правлении позволяют оценить степень функционально­го резерва позвоночных суставов.

Затем пальпаторно исследуют мышцы не только в области боли, но и все мышцы спины и конечностей. Болезненное напряжение мышц, мышечные тяжи, на­личие в спазмированных мышцах участков еще более болезненных мышечных уплотнений почти всегда име­ют место при болях в спине, практически любой нозо­логии. При исследовании мышц применяют щипковую пальпацию, когда край мышцы захватывается и прока­тывается между пальцами, или скользящую пальпацию, при которой пальцы врача скользят вдоль мышечного волокна, прижимая его к кости.

Болезненные мышечные уплотнения или локальные мышечные гипертонусы могут быть различных разме­ров и консистенции (Иваничев Г.А., 1990, 1997). Их раз­меры колеблются от объема вишневой косточки до двух соединенных спичечных коробков, последнее характер­но для крупных мышц. Болезненные мышечные уплот­нения располагаются в пределах спазмированнои напря­женной мышцы и могут достигать плотности кости. При выявлении болезненных мышечных уплотнений суще­ственно указать не только размер, плотность, подвиж­ность, локализацию, но и степень болезненности при пальпации. Нередко в области болезненных мышечных уплотнений формируются триггерные точки (ТТ). При выявлении триггера указывается его локализация, на­личие или отсутствие симптома «прыжка» и детально описывается зона отраженных болей, т.е. отдаленные от места расположения ТТ области, боль в которых прово­цируется нажатием на триггер. Например, появляющи­еся активные ТТ в мышцах плечевого пояса имеют весь­ма специфичные зоны отраженных болей. Так, при по­ражении трапециевидных мышц может болеть не толь­ко верхняя часть спины, но и половина головы со сто­роны пораженной мышцы. При триггерах в грудинно-ключично-сосцевидных мышцах боли могут отражаться в область глаза, внутреннего уха и ощущаться в глубине глотки. При поражении лестничных мышц боли ирра-диируют на передний квадрант грудной клетки, плече­вой сустав, надплечье, плечо, в над- и межлопаточную области. Активные ТТ, расположенные в грудинно-клю-чично-сосцевидной и трапециевидной мышцах, особен­но в ее верхних пучках, могут индуцировать возникно­вение вторичных ТТ в жевательных и височных мыш­цах, которые вносят свой вклад в формирование голов­ной боли и боли в области лица.

Затем следует обычный обязательный неврологичес­кий осмотр. Боли в спине могут быть первыми призна­ками грозных неврологических заболеваний: экстраме-дулярных опухолей, эпидурита, сирингомиелии и т.д., которые имеют соответствующую неврологическую сим­птоматику. Мы остановимся лишь на симптомах, харак­терных для корешковых поражений.

Для радикулопатии свойственны специфические, стреляющие, достаточно интенсивные боли с дисталь-ным распространением по ходу пораженного корешка (пальцы кисти или стопы). Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании, при движениях в позвоночни­ке, во время сна, обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения. Парестезии обычно более выражены в дисталь-ных отделах конечностей, а боли — в проксимальных. Парестезии сочетаются со снижением чувствительнос­ти кожи в зоне ее иннервации пораженным корешком. Гипестезии относят к симптомам выпадения, наряду с утратой рефлексов, слабостью мышц и их гипо- или атрофиями. Симптомы выпадения строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. Следует под­черкнуть, что наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при наличии симптомов выпаде­ния. Иногда, в начальной, острой, стадии радикулопа­тии, симптомы выпадения могут еще отсутствовать. Толь­ко в этих случаях характерное распространение болей в пальцы кистей и стоп, наряду с истинными симптома­ми натяжения, позволяют, даже при отсутствии четких симптомов выпадения, заподозрить именно радикуло-патию.

Сущность симптомов натяжения подверглась в пос­ледние годы значительной переоценке (Левит К. и др., 1993; Попелянский Я.Ю., 1989; Иваничев Г.А., 1990, 1997). Правильная интерпретация симптомов натяжения весьма существенна, так как их можно разделить на ис­тинные и псевдосимптомы. Говорить о симптомах натя­жения на шейном уровне можно лишь условно. Так, на­пример, при радикулопатии на шейном уровне поворот и наклон головы в сторону пораженного корешка со­провождается выраженной болью вследствие сужения межпозвонковых отверстий и усиления микротравмати-зации корешков. При этом боль носит интенсивно стре­ляющий характер и распространяется от шеи по руке до пальцев кисти. Если же боль усиливается на поражен­ной стороне при наклоне головы в противоположную боли сторону, то это свидетельствует не о радикуляр-ном поражении, а о страдании мышц. В этом случае спаз-мированные мышцы (лестничные, грудинно-ключично-сосцевидная, трапециевидная) на растяжение реагиру­ют достаточно интенсивной болью.

Наиболее значимым симптомом натяжения с ниж­них конечностей при определении корешковых пораже­ний является симптом Ласега. Однако вначале следует исключить псевдосимптом Ласега. Если, при положении больного лежа на спине при подъеме ноги, выпрямлен­ной в коленном суставе, боль возникает только локаль­но в пояснице, или бедре, или под коленом, или в го­лени — это свидетельствует о наличии псевдосимптома Ласега и связано с растяжением спазмированных мышц: паравертебральных или ишиокруральных (задние мыш­цы бедра, трехглавая мышца голени). Для истинного симптома Ласега характерно появление интенсивных болей в пояснице с иррадиацией боли по ходу пора­женного корешка, вплоть до стопы. Боль при истинном симптоме Ласега не связана собственно с натяжением корешка, а обусловлена усилением его микротравмати-зации при смене поясничного лордоза на кифоз, что происходит при подъеме ноги. При описании симптома Ласега важно отметить угол подъема ноги, при котором возникает боль, точно описать характер боли и обяза­тельно указать ее локализацию.

Данные дополнительных методов исследования по­могают в верификации характера поражения. Клиничес­кие анализы крови и мочи необходимы, особенно при подозрении на инфекционный или неопластический процессы. Бывает необходимым и ультразвуковое иссле­дование внутренних органов или рентгенография.

Рентгенографические исследования соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях должны дополняться функциональными рентгенограм­мами; снимки в состояниях крайней флексии или край­ней экстензии. Рентгенография позволяет выявить сгла­женность физиологических изгибов, степень сколиоза, снижение высоты стояния дисков, наличие спондило-листеза, остеофитов, изменений в межпозвонковых су­ставах и унковертебральных сочленениях, ширину спин­номозгового канала, переломы позвонков, остеоартроз, остеопороз, аномалии развития (добавочные ребра, сак­рализацию и люмбализацию, незаращение дужек по­звонков и т.д.), наличие грыж Шморля — интраспон-гиозных грыж в тела смежных позвонков, чаще верхних. Грыжи Шморля свидетельствуют о выраженности деге­неративно-дистрофических изменений в позвоночнике, но, как правило, не проявляются никакой клиничес­кой симптоматикой. На обычной рентгенограмме гры­жи дисков задние и задне-боковые, которые могут ком-премировать корешок или выступать в просвет спинно­мозгового канала, сдавливая спинной мозг, не видны. Для их верификации требуются другие методы диагнос­тики.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резо­нансная томография (МРТ) являются наиболее ценны­ми современными неинвазивными методами исследо­вания, позволяющими получить полные сведения о со­стоянии спинномозгового канала, спинного мозга и всех структур позвонково-двигательного сегмента. Они вери­фицируют грыжи дисков, их величину и направление. При МРТ лучше визуализируются спинной мозг, межпозвонковый диск и связочный аппарат, а КТ более информативна для визуализации костных структур. Та­ким образом, при помощи этих методов возможна де­тальная оценка соответствующего отдела позвоночника и спинного мозга.

При необходимости проводят миелографию, особен­но при подозрении на опухолевый процесс или грыжу межпозвонкового диска, когда встает вопрос об опера­тивном вмешательстве.

В ряде случаев для дифференциальной диагностики бывает необходимым исследование спинномозговой жидкости. Помогает в постановке диагноза и электро­миографическое исследование, подтверждающее пора­жение корешка, проксимального или дистального учас­тка соответствующего нерва. Особенно значимо элект­ромиографическое исследование с определением ско­рости проведения по нерву для исключения компресси-онно-ишемических невропатий или, по-другому, тун­нельных синдромов.

Данные дополнительных методов исследования иг­рают важную роль в постановке диагноза. Однако пер­вое место в диагностике принадлежит по праву клини­ческой симптоматике. Недооценка клинических прояв­лений и переоценка рентгенологических методов иссле­дования — частая причина гипердиагностики остеохон­дроза позвоночника. Наличие признаков остеохондроза позвоночника на рентгенограммах после 25—30-летнего возраста почти облигатно, но это не означает, что име­ющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с рен­тгенологическими находками. Это подтверждается и тем фактом, что рентгенологические изменения стабильны, а клиническая симптоматика характеризуется чаще все­го ремиттирующим течением. Обзор данных литературы и результаты собственных исследований позволили О.А.Черненко с соавт. (1995, 1996) прийти к выводу, что дискогенные грыжи, определяемые при МРТ, во многих случаях остаются клинически незначимыми и имеют актуальное клиническое значение только при выявлении корешковой компрессии.

Таким образом, только сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диаг­ностики и их логическое соответствие друг другу спо­собствуют постановке правильного диагноза.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 638 | Нарушение авторских прав