АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные дополнительных исследований

Прочитайте:
  1. AHATOMO-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
  2. Cравнимые парные данные
  3. I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
  4. II. Субъективные данные.
  5. III. Данные объективного исследования
  6. III. Данные объективного исследования.
  7. III. Лабораторные данные
  8. IIIДанные объективного осмотра
  9. IV. Данные объективного обследования
  10. IX. Данные лабораторных методов исследования

На краниограммах у 10—15% больных обычно выяв­ляются начальные признаки гипертензионно-гидроце-фальных изменений (усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления, порозность спинки турецкого сед­ла и т.п.), как правило, не имеющие каких-либо кли­нических коррелятов. Данные нейровизуализации (ком-

- 155-

пьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томографии головного мозга), как правило, патологии не выявля­ют, результаты офтальмоскопии находятся в пределах нормы, а состав ликвора у больных с ГБН не изменен. На спондилограммах шейного отдела позвоночника обычно можно обнаружить явления остеохондроза раз­личной степени, однако эти признаки не коррелируют со степенью боли, испытываемой пациентами.

При ЭЭГ-исследованиях регистрируются десинхро­низированные плоские кривые (в 55% случаев), а Эхо-ЭГ демонстрирует норму.

При исследовании КНО не обнаруживается откло­нения от нормы (в отличие от регистрируемых у паци­ентов с мигренью).

Наиболее существенные изменения могут быть об­наружены при электромиографии (ЭМГ). В наших ис­следованиях (Рябус М.В., 1998; Колосова О.А., Стро-чунская Е.Я., 1995) были зарегистрированы определен­ные отклонения как у пациентов, отнесенных в группу с вовлечением мышц, так и без такового. Важными ока­зались не только результаты ЭМГ спонтанной активно­сти перикраниальных мышц (лобной, височной) и мышц шеи, но и результаты ЭМГ ближних (дыхатель­ной) и отдаленных (сжимание рук в кулак) синергии. Также обнаружено изменение спонтанной активности мышц скальпа и шеи, повышенная откликаемость мышц при использовании ближних и отдаленных синергии в группах с вовлечением мышц. При этом у пациентов без видимой клинической заинтересованности мышц в мо­мент приступа ГБН также выявлены определенные из­менения при указанных синергиях. При проведении ЭМГ-исследования мышц орального полюса как в фоне, так и при нагрузках (когнитивной и особенно эмоцио­нальной) обнаружено повышение амплитуды, более выраженное у больных в группе ХГБН. Полученные фак­ты отражают определенную роль церебральных структур в формировании мышечных изменений, существование особых психомоторных соотношений у лиц, страдаю­щих ГБН, что свидетельствует о нозологической и па-

-156-

i

тогенетической общности выделяемых клинически форм. Представленные данные подтверждаются и результата­ми такого ЭМГ-феномена, как экстероцептивная суп­рессия (рефлекторное торможение активности височ­ной мышцы в ответ на электрическую стимуляцию мен­тальной зоны). Экстероцептивная супрессия (ЭС) отра­жает подавление мышечной активности в ответ на элек­трическую стимуляцию, при этом ранний компонент ответа ЭС соотносится с состоянием ингибирующих интернейронов ствола, в зоне моторного ядра тройнич­ного нерва, а поздний — ЭС2 — с состоянием ретику­лярной формации ствола и лимбических структур (Да­нилов А.Б. и др., 1995; Gobel H., 1992).

В ряде работ показано снижение или укорочение ЭС2 при ГБН, особенно при хронической ее форме. Зафик­сирована корреляция изменения ЭС2 при обеих фор­мах, тесно связанная с тупой давящей болью, характер­ной для ГБН. Таким образом, дисфункция лимбико-ство-ловых образований приводит к нарушению взаимодей­ствия антиноцицептивных и ноцицептивных систем пре­имущественно на уровне стволовых структур, при кото­ром, вероятно, усиливается функционирование ноци­цептивных систем. Изменение ЭС2 является характер­ным показателем, отражающим именно ГБН; он не на­блюдается у здоровых людей и больных мигренью, что важно при проведении дифференциального диагноза.

На основании изложенного можно выделить следую­щие диагностические критерии ГБН:

• локализация боли: двусторонняя диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или темен-но-лобных отделах;

• характер боли: монотонная, сдавливающая по типу шлема, каски, обруча, почти никогда не бывает пуль­сирующей;

• интенсивность: умеренная, реже интенсивная нестер­пимая, но не нарушающая физической активности, особенно при отвлечении внимания, т.е. не усилива­ющаяся при физических нагрузках;

-157-

• длительность болевых ощущений в зависимости от формы составляет: от 30—40 мин до 7—15 дней при эпизодической и от 15 до 180 дней в году при хрони­ческой;

• сопутствующие симптомы: тошнота, чаще снижение аппетита, другие алгические симптомы (кардиалгии, абдоминалгии, болезненность перикраниальных и шейных мышц в зависимости от степени их вовле­ченности), выраженный психовегетативный синдром;

• начало болевых проявлений чаще в возрасте 20—30 лет, реже они возникают в детском возрасте;

• как правило, наблюдается четкая связь экзацербации ГБН со стрессогенными факторами.

Вопросы диагностики

Как следует из сказанного, ГБН в клинике может встречаться не только как самостоятельная нозологи­ческая форма, но и как синдром в картине различных форм неврозов. При описании этих форм ГБН часто употребляется выражение «каска невротика». Следова­тельно, выявление при ГБН сочетания с позитивными критериями невроза помогает диагностике. Очень часто ГБН служит внешним проявлением скрытой депрессии преимущественно невротического генеза. Следует при­знать, что среди различных форм невротических рас­стройств ГБН наиболее четко связана с депрессией. В этих случаях характерно сочетание типичной ГБН соот­ветственно приведенным выше критериям со снижени­ем мотиваций, побуждений, апатией, равнодушием к близким людям, наличием выраженной астении, кото­рая также может быть своеобразной «маской» депрес­сии. Особенно эти положения справедливы по отноше­нию к ХГБН без вовлечения мышц, где ведущее место в клинической картине принадлежит эмоционально-лич­ностным изменениям (то, что ранее называти «психал-гией»).

Достаточно часто ГБН невротической природы мо­гут встречаться улиц, имеющих в анамнезе указания на перенесенную черепно-мозговую травму, что часто при-

- 158-

водит к диагностическим ошибкам. Необходимо по­мнить, что связь с травмой возможна лишь в случаях с определенной неврологической очаговой симптомати­кой, обусловленной черепно-мозговой травмой и доку­ментально подтвержденной (выписки из истории болез­ни с данными дополнительных исследований, свиде­тельствующими о степени, характере травмы и т.п.). При отсутствии таковых и при возникновении головной бо­ли позже 2—3 мес. после черепно-мозговой травмы, имеющей все признаки ГБН (согласно данным между­народной классификации), нет оснований связывать природу ГБН с перенесенной в прошлом черепно-моз­говой травмой. ГБН могут встречаться при артериаль­ной гипертензии, являющейся одним из проявлений эмоциональных нарушений при данном заболевании, наряду с типичными для последней пульсирующими бо­лями в области затылка, сочетающимися с подъемами артериального давления, что требует соответствующей комплексной терапии.

Дифференциальный диагноз с цервикалгией, или точнее краниоцервикалгией, головной болью, обуслов­ленной патологией шейного отдела позвоночника, до­статочно сложен (Sjaastad О., 1996). Для последних ха­рактерна, как правило, односторонняя локализация. Боль может быть ноющей, ломящей, но часто сочетает­ся с «прострелами», а обострение болей, как правило, связано с резкими движениями в шейном отделе позво­ночника (повороты, наклоны головы, неудобная поза, длительное напряжение шейного отдела при некоторых видах работ: операторская и т.п.). Боли при краниоцер-викалгиях возникают чаще утром после длительного не­удобного положения головы во сне и рентгенографиче­ски характеризуются обнаружением изменений шейно­го отдела позвоночника. Как правило, хороший эффект обеспечивает мануальная терапия, блокада раствором новокаина и аналгетиками в болевые зоны и ТТ напря­женных мышц. При этом в качестве диагностического приема используют блокаду шейных корешков, кото­рая, как правило, купирует боль.

-159-

ГБН, в основном эпизодическая форма, наиболее часто сочетается с мигренью, что получило название «комбинированные, или сочетанные, головные боли». Учет соответствующих критериев мигрени и ГБН помо­гает диагностике. Довольно часто и сами больные раз­личают эти формы.

Необходимо упомянуть о лекарственной «абузусной» головной боли: частый беспорядочный прием аналгети-ков на протяжении 3 и более месяцев (не менее 50 г анальгина или 100 таблеток комбинированных его форм в месяц) при ГБН приводит к появлению ежедневных, постоянных, ноющих в виде «обруча» головных болей, длящихся более 15—20 дней и исчезающих в течение 2—4 нед. после отмены аналгетиков.

Таким образом, в клинике мы часто наблюдаем па­циентов с наличием сразу нескольких форм головной боли: ГБН, мигрень и абузусная головная боль. Это тре­бует тщательного анализа клиники ГБН и дифференци­рованного подхода к терапии.

В последние годы очень активно обсуждается вопрос об особой форме головной боли: хроническая ежеднев­ная головная боль (ХЕГБ). Эта форма не была представ­лена в классификации 1988 г., но клинические наблю­дения Silberstein (1994—1995гг.), а затем Lipton и Goadsby предложили следующие критерии этой формы голов­ной боли. Клинически боль, как правило, двусторон­няя, иногда с незначительным акцентом на одной из сторон, длится более 4 ч в день, более 15 дней в месяц в течение последних 3 месяцев, неинтенсивная, монотон­ная. Анализ ХЕГБ позволил выделить те формы голов­ных болей, из которых она возникает. Так, 72% ХЕГБ составляет так называемая трансформированная форма мигрени. Для постановки такого диагноза авторы выде­лили обязательное наличие в анамнезе типичных миг-ренозных цефалгий. В последующем, под влиянием ряда факторов, и особенно абузусного, т.е. избыточного при­ема аналитических, эрготаминовых, седативных пре­паратов (этот фактор, по данным ряда авторов, занима­ет 65—82% в генезе трансформированной мигрени),

-160-

мигренозные приступы становятся значительно менее тяжелыми, но более частыми (почти ежедневными), исчезают практически все сопровождающие симптомы, при этом характер и локализация боли сохраняются. Такая форма называется трансформированной мигренью, воз­никающей под влиянием абузусного фактора. Незначи­тельный процент составляют аналогичные боли, обус­ловленные изменившимися жизненными условиями в основном стрессогенного характера. Следующая форма хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ) — это хроническая головная боль напряжения (22%), имею­щая все критерии ХГБН, в возникновении которой от­мечается ведущая роль абузусного фактора (от 68 до 82%). Незначительный процент ХЕГБ Hemicrania continua, клиника которой соответствует хронической пароксиз-мальной гемикрании (ХПГ), но не всегда она имеет ин-дометацинзависимый характер. Наконец, авторы выде­ляют так называемую новую ежедневную персистирую-щую головную боль (NDPH). Клиническая характерис­тика этой головной боли соответствует описанным выше критериям ХЕГБ. Однако признаки этой нозологичес­кой единицы продолжают уточняться.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 706 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)