АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные дополнительных исследований

На краниограммах у 10—15% больных обычно выяв­ляются начальные признаки гипертензионно-гидроце-фальных изменений (усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления, порозность спинки турецкого сед­ла и т.п.), как правило, не имеющие каких-либо кли­нических коррелятов. Данные нейровизуализации (ком-

- 155-

пьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томографии головного мозга), как правило, патологии не выявля­ют, результаты офтальмоскопии находятся в пределах нормы, а состав ликвора у больных с ГБН не изменен. На спондилограммах шейного отдела позвоночника обычно можно обнаружить явления остеохондроза раз­личной степени, однако эти признаки не коррелируют со степенью боли, испытываемой пациентами.

При ЭЭГ-исследованиях регистрируются десинхро­низированные плоские кривые (в 55% случаев), а Эхо-ЭГ демонстрирует норму.

При исследовании КНО не обнаруживается откло­нения от нормы (в отличие от регистрируемых у паци­ентов с мигренью).

Наиболее существенные изменения могут быть об­наружены при электромиографии (ЭМГ). В наших ис­следованиях (Рябус М.В., 1998; Колосова О.А., Стро-чунская Е.Я., 1995) были зарегистрированы определен­ные отклонения как у пациентов, отнесенных в группу с вовлечением мышц, так и без такового. Важными ока­зались не только результаты ЭМГ спонтанной активно­сти перикраниальных мышц (лобной, височной) и мышц шеи, но и результаты ЭМГ ближних (дыхатель­ной) и отдаленных (сжимание рук в кулак) синергии. Также обнаружено изменение спонтанной активности мышц скальпа и шеи, повышенная откликаемость мышц при использовании ближних и отдаленных синергии в группах с вовлечением мышц. При этом у пациентов без видимой клинической заинтересованности мышц в мо­мент приступа ГБН также выявлены определенные из­менения при указанных синергиях. При проведении ЭМГ-исследования мышц орального полюса как в фоне, так и при нагрузках (когнитивной и особенно эмоцио­нальной) обнаружено повышение амплитуды, более выраженное у больных в группе ХГБН. Полученные фак­ты отражают определенную роль церебральных структур в формировании мышечных изменений, существование особых психомоторных соотношений у лиц, страдаю­щих ГБН, что свидетельствует о нозологической и па-

-156-

i

тогенетической общности выделяемых клинически форм. Представленные данные подтверждаются и результата­ми такого ЭМГ-феномена, как экстероцептивная суп­рессия (рефлекторное торможение активности височ­ной мышцы в ответ на электрическую стимуляцию мен­тальной зоны). Экстероцептивная супрессия (ЭС) отра­жает подавление мышечной активности в ответ на элек­трическую стимуляцию, при этом ранний компонент ответа ЭС соотносится с состоянием ингибирующих интернейронов ствола, в зоне моторного ядра тройнич­ного нерва, а поздний — ЭС2 — с состоянием ретику­лярной формации ствола и лимбических структур (Да­нилов А.Б. и др., 1995; Gobel H., 1992).

В ряде работ показано снижение или укорочение ЭС2 при ГБН, особенно при хронической ее форме. Зафик­сирована корреляция изменения ЭС2 при обеих фор­мах, тесно связанная с тупой давящей болью, характер­ной для ГБН. Таким образом, дисфункция лимбико-ство-ловых образований приводит к нарушению взаимодей­ствия антиноцицептивных и ноцицептивных систем пре­имущественно на уровне стволовых структур, при кото­ром, вероятно, усиливается функционирование ноци­цептивных систем. Изменение ЭС2 является характер­ным показателем, отражающим именно ГБН; он не на­блюдается у здоровых людей и больных мигренью, что важно при проведении дифференциального диагноза.

На основании изложенного можно выделить следую­щие диагностические критерии ГБН:

• локализация боли: двусторонняя диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или темен-но-лобных отделах;

• характер боли: монотонная, сдавливающая по типу шлема, каски, обруча, почти никогда не бывает пуль­сирующей;

• интенсивность: умеренная, реже интенсивная нестер­пимая, но не нарушающая физической активности, особенно при отвлечении внимания, т.е. не усилива­ющаяся при физических нагрузках;

-157-

• длительность болевых ощущений в зависимости от формы составляет: от 30—40 мин до 7—15 дней при эпизодической и от 15 до 180 дней в году при хрони­ческой;

• сопутствующие симптомы: тошнота, чаще снижение аппетита, другие алгические симптомы (кардиалгии, абдоминалгии, болезненность перикраниальных и шейных мышц в зависимости от степени их вовле­ченности), выраженный психовегетативный синдром;

• начало болевых проявлений чаще в возрасте 20—30 лет, реже они возникают в детском возрасте;

• как правило, наблюдается четкая связь экзацербации ГБН со стрессогенными факторами.

Вопросы диагностики

Как следует из сказанного, ГБН в клинике может встречаться не только как самостоятельная нозологи­ческая форма, но и как синдром в картине различных форм неврозов. При описании этих форм ГБН часто употребляется выражение «каска невротика». Следова­тельно, выявление при ГБН сочетания с позитивными критериями невроза помогает диагностике. Очень часто ГБН служит внешним проявлением скрытой депрессии преимущественно невротического генеза. Следует при­знать, что среди различных форм невротических рас­стройств ГБН наиболее четко связана с депрессией. В этих случаях характерно сочетание типичной ГБН соот­ветственно приведенным выше критериям со снижени­ем мотиваций, побуждений, апатией, равнодушием к близким людям, наличием выраженной астении, кото­рая также может быть своеобразной «маской» депрес­сии. Особенно эти положения справедливы по отноше­нию к ХГБН без вовлечения мышц, где ведущее место в клинической картине принадлежит эмоционально-лич­ностным изменениям (то, что ранее называти «психал-гией»).

Достаточно часто ГБН невротической природы мо­гут встречаться улиц, имеющих в анамнезе указания на перенесенную черепно-мозговую травму, что часто при-

- 158-

водит к диагностическим ошибкам. Необходимо по­мнить, что связь с травмой возможна лишь в случаях с определенной неврологической очаговой симптомати­кой, обусловленной черепно-мозговой травмой и доку­ментально подтвержденной (выписки из истории болез­ни с данными дополнительных исследований, свиде­тельствующими о степени, характере травмы и т.п.). При отсутствии таковых и при возникновении головной бо­ли позже 2—3 мес. после черепно-мозговой травмы, имеющей все признаки ГБН (согласно данным между­народной классификации), нет оснований связывать природу ГБН с перенесенной в прошлом черепно-моз­говой травмой. ГБН могут встречаться при артериаль­ной гипертензии, являющейся одним из проявлений эмоциональных нарушений при данном заболевании, наряду с типичными для последней пульсирующими бо­лями в области затылка, сочетающимися с подъемами артериального давления, что требует соответствующей комплексной терапии.

Дифференциальный диагноз с цервикалгией, или точнее краниоцервикалгией, головной болью, обуслов­ленной патологией шейного отдела позвоночника, до­статочно сложен (Sjaastad О., 1996). Для последних ха­рактерна, как правило, односторонняя локализация. Боль может быть ноющей, ломящей, но часто сочетает­ся с «прострелами», а обострение болей, как правило, связано с резкими движениями в шейном отделе позво­ночника (повороты, наклоны головы, неудобная поза, длительное напряжение шейного отдела при некоторых видах работ: операторская и т.п.). Боли при краниоцер-викалгиях возникают чаще утром после длительного не­удобного положения головы во сне и рентгенографиче­ски характеризуются обнаружением изменений шейно­го отдела позвоночника. Как правило, хороший эффект обеспечивает мануальная терапия, блокада раствором новокаина и аналгетиками в болевые зоны и ТТ напря­женных мышц. При этом в качестве диагностического приема используют блокаду шейных корешков, кото­рая, как правило, купирует боль.

-159-

ГБН, в основном эпизодическая форма, наиболее часто сочетается с мигренью, что получило название «комбинированные, или сочетанные, головные боли». Учет соответствующих критериев мигрени и ГБН помо­гает диагностике. Довольно часто и сами больные раз­личают эти формы.

Необходимо упомянуть о лекарственной «абузусной» головной боли: частый беспорядочный прием аналгети-ков на протяжении 3 и более месяцев (не менее 50 г анальгина или 100 таблеток комбинированных его форм в месяц) при ГБН приводит к появлению ежедневных, постоянных, ноющих в виде «обруча» головных болей, длящихся более 15—20 дней и исчезающих в течение 2—4 нед. после отмены аналгетиков.

Таким образом, в клинике мы часто наблюдаем па­циентов с наличием сразу нескольких форм головной боли: ГБН, мигрень и абузусная головная боль. Это тре­бует тщательного анализа клиники ГБН и дифференци­рованного подхода к терапии.

В последние годы очень активно обсуждается вопрос об особой форме головной боли: хроническая ежеднев­ная головная боль (ХЕГБ). Эта форма не была представ­лена в классификации 1988 г., но клинические наблю­дения Silberstein (1994—1995гг.), а затем Lipton и Goadsby предложили следующие критерии этой формы голов­ной боли. Клинически боль, как правило, двусторон­няя, иногда с незначительным акцентом на одной из сторон, длится более 4 ч в день, более 15 дней в месяц в течение последних 3 месяцев, неинтенсивная, монотон­ная. Анализ ХЕГБ позволил выделить те формы голов­ных болей, из которых она возникает. Так, 72% ХЕГБ составляет так называемая трансформированная форма мигрени. Для постановки такого диагноза авторы выде­лили обязательное наличие в анамнезе типичных миг-ренозных цефалгий. В последующем, под влиянием ряда факторов, и особенно абузусного, т.е. избыточного при­ема аналитических, эрготаминовых, седативных пре­паратов (этот фактор, по данным ряда авторов, занима­ет 65—82% в генезе трансформированной мигрени),

-160-

мигренозные приступы становятся значительно менее тяжелыми, но более частыми (почти ежедневными), исчезают практически все сопровождающие симптомы, при этом характер и локализация боли сохраняются. Такая форма называется трансформированной мигренью, воз­никающей под влиянием абузусного фактора. Незначи­тельный процент составляют аналогичные боли, обус­ловленные изменившимися жизненными условиями в основном стрессогенного характера. Следующая форма хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ) — это хроническая головная боль напряжения (22%), имею­щая все критерии ХГБН, в возникновении которой от­мечается ведущая роль абузусного фактора (от 68 до 82%). Незначительный процент ХЕГБ Hemicrania continua, клиника которой соответствует хронической пароксиз-мальной гемикрании (ХПГ), но не всегда она имеет ин-дометацинзависимый характер. Наконец, авторы выде­ляют так называемую новую ежедневную персистирую-щую головную боль (NDPH). Клиническая характерис­тика этой головной боли соответствует описанным выше критериям ХЕГБ. Однако признаки этой нозологичес­кой единицы продолжают уточняться.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 702 | Нарушение авторских прав