 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Каков прогноз у пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности?Нарушения являются правилом, хотя их выраженность может варьировать от мягких до тяжелых. Нередко профессионалы и неспециалисты считают различных выдающихся личностей, например, политиков, «социопатами». Социопатические качества, такие как пренебрежение к правде или отсутствие раскаяния, вероятно, отмечаются у многих людей, стремящихся занять позиции, позволяющие получить широкое признание и власть. Однако успех в экономике или политике недостижим, если индивид действительно соответствует критериям антисоциального расстройства личности. Такие характеристики антисоциального расстройства личности, как раннее начало, сопутствующие нарушения в учебных (образовательных) достижениях, импульсивность и агрессия, как правило, препятствуют успеху. Нарушения, вызываемые данным расстройством, часто являются тяжелыми. Подобные индивиды, как правило, не могут стать независимыми, проводят многие годы чаще в исправительных, чем в медицинских учреждениях. Хотя оценки и варьируют, эти пациенты значительно более склонны к преждевременной смерти вследствие суицида, гомицида или осложнений от злоупотребления наркотиками или алкоголем. Хотя у пациентов, соответствующих критериям антисоциального расстройства личности, высок риск ранней смерти, для пациентов, достигших среднего возраста, прогноз весьма обнадеживающий. Спонтанное улучшение с возрастом кажется, скорее правилом, чем исключением. В исследовании ЕСА отмечено значительное снижение частоты расстройства среди лиц в возрасте старше 44 лет. При длительном наблюдении, через 29 лет после первой госпитализации, лишь менее 10% пациентов соответствовали критериям антисоциального расстройства личности. У существенного большинства пациентов отмечаются постоянные нарушения, особенно в межличностных взаимоотношениях. Наиболее стойкие улучшения касаются криминального поведения. Прогноз в отношении психопатических проявлений антисоциального расстройства личности представляется более негативным. Психопаты значительно более склонны к рецидивам, чем антисоциальные пациенты, не являющиеся психопатами. 8. Какого рода трудности испытывают профессионалы, работая с пациентами, имеющими уста Работая с пациентами, страдающими антисоциальным расстройством личности, специалисты в области охраны здоровья часто испытывают следующие проблемы: 1) трудности со сбором достоверного анамнеза, 2) трудности в ведении пациентов, 3) конфликт между ответственностью перед пациентом и ответственностью перед обществом и 4) конфликт, негативные ощущения, такие как гнев, тоска и безнадежность. Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 251
Способы решения трудностей, связанные с помощью пациенту, включают: 1. Формирование у пациента ответственности по разрешению последствий антисоциаль 2. Клиницист должен четко установить, какое поведение он считает приемлемым. 3. Клиницист должен придерживаться неосуждающей позиции и объективно помочь па Например, пациент может хотеть выяснить, перевесят ли преимущества (снятие напряжения), затраты (возможное снижение уровня ухода), если он будет клеветать на персонал. Учитывая, что такие пациенты испытывают трудности с пониманием любой точки зрения, отличающейся от их собственной, более эффективно придавать особое значение влиянию поведения на самого пациента, чем на окружающих. Лечащий врач также может испытывать конфликт между ответственностью перед пациентом и ответственностью перед иждивенцами пациента или обществом. Информирование пациента о наличии ограничений в конфиденциальности в начале лечения помогает смягчить подобные проблемы. Например, пациента необходимо проинформировать о том, что клиницист не сможет соблюдать конфиденциальность, если пациент угрожает причинить вред себе или окружающим или делится планами по совершению преступления. Сходным образом пациента следует проинформировать о том, что клиницист не сможет соблюдать конфиденциальность, если пациент сообщает о физическом насилии над ребенком (запущенности ребенка) или, в некоторых случаях, над пожилым человеком. Перед нарушением конфиденциальности клиницист должен проконсультироваться. Консультация не только обеспечивает информацией, но также позволяет клиницисту «носить скорее одну шляпу, чем несколько». Например, в случае сообщения в соответствующие инстанции о насилии над ребенком клиницист избегает потенциального конфликта между ролью исследователя, терапевта и лечащего врача, консультируясь со специалистами в психиатрии и социальной работе. Данные указывают на то, что персонал стационаров сообщает о насилии над ребенком лишь менее чем в 50% случаев, предполагая возможность конфликта между медицинскими и социальными обязательствами. Вышеперечисленные трудности могут привести к четвертой проблеме: лечащий врач может испытывать негативные чувства по отношению к пациенту (например, гнев, скуку, тоску, чувство безнадежности и отвращения). Учитывая, что в обязанности пациента входит борьба с последствиями его поведения, врач, соответственно, должен справляться со своими чувствами. В результате выраженной тенденции пациентов с антисоциальным расстройством перекладывать с себя вину и ответственность клиницист может переживать чувство вины, бессилия и беспомощности. Для врача, занимающегося самоанализом, особенно важно исследовать поведение пациента, а не свое собственное. Наконец, важно осознавать, что чувство апатии и скуки может скрывать более интенсивные чувства. Признаки, указывающие на то, что клиницист проявляет неуместные чувства, следующие: врач забывает о назначенных встречах и других обязательствах, вместе с персоналом очерняет пациента, вместе с пациентом очерняет персонал, проявляет к пациенту особое расположение или уделяет ему внимания меньше, чем необходимо. 252 V. Расстройства личности
Ошибайтесь в сторону безопасности. Если кто-то (клиницист, супруг (а), коллега или сотрудник персонала) выражает беспокойство в отношении безопасности персонала, независимо от того, основано ли оно на четкой логике или является «инстинктивным» ощущением, общайтесь с пациентом в присутствии коллеги. Клиницист временами будет принимать решение об ограничении свободы или фиксации пациента. При ограничении свободы пациента следует провести, по возможности, тщательную оценку. Если адекватную оценку провести невозможно, перед снятием ограничений и завершением физикального обследования следует привлекать сотрудников службы безопасности. При принятии решений, касающихся безопасности, клиницист должен полагаться на сотрудников службы безопасности. Врач не должен пытаться быть героем. Клиницист должен учитывать возможность симуляции (преувеличение или полный вымысел симптомов для получения вторичной выгоды). Например, пациент может желать избежать работы, призыва в армию, попадания в тюрьму или получения финансовой выгоды, пособия по инвалидности или лекарственных препаратов. Клиницист должен спрашивать себя: «Почему этот пациент находится сейчас в моем офисе?», «Чего этот пациент хочет на самом деле?». Клиницист должен соблюдать осторожность при выписывании лекарств и, по возможности, избегать назначения средств, вызывающих привыкание. Назначая подобные препараты, клиницист должен быть недвусмысленным и четко выписывать, как должен приниматься препарат — например, «прием через 4 (часа)». Клиницист должен обдумать: «Если выписать препарат таким образом, сможет ли пациент изменить режим его приема?». Должно быть указано: «Не превышать дозу». Если клиницист наблюдает пациента, страдающего антисоциальным расстройством личности или имеющего антисоциальные симптомы, количество препарата следует выписывать из расчета «от визита до визита». Пациенту следует сообщить, что врач не будет выписывать дополнительное количество препарата, если выданная доза будет «утрачена», «украдена» или «случайно смыта в туалете». ДИСКУССИЯ 10. Поддается ли лечению антисоциальное расстройство личности? 1. Прежние всеобъемлющие, дорогостоящие программы, в которых правонарушители на 2. Психиатрическое или психологическое лечение индивидов с антисоциальным рас 3. Психиатрическое или психологическое лечение лишенных свободы индивидов являет За: 1. Исследования результатов предшествующего лечения пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности, включают существенные методологические проблемы: 1) лишь в небольшом числе подобных исследований пациенты оценивались согласно критериям DSM-III и DSM-III-R; 2) не существует исследований, в которых диагностические критерии были бы тщательно определены среди работающих, нелеченых индивидов контрольной группы; 3) хотя среди экспертов распространено мнение о том, что при индивидуальном психодинамическом подходе улучшение отсутствует, в литературе нет информации о результатах длительного лечения (назначенного в судебном порядке) пациентов с антисоциальным расстройством личности другими методиками. Шизофрения не отвечает на психодинамиче- Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 253
Исследования результатов лечения детей с расстройствами поведения, у которых во взрослом состоянии потенциально может развиться антисоциальное расстройство личности, подтверждают, что развитие данного нарушения можно предотвратить. Перспективными представляются такие подходы, как тренинг родительских обязанностей, когнитивная терапия и отвод от суда. В целом, заключения относительно курабельности антисоциального расстройства личности преждевременны; необходимо научное обоснование для того, чтобы сказать, поддаются ли данные пациенты лечению или нет. 2. У пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности, высок риск ран 3. По неясным причинам, психиатрические и медицинские стандарты уравнивают поня ЛИТЕРАТУРА 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. 2. Beck AT, Freeman A: Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1990. 3. Cleckley H: The Mask of Sanity, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1976. 4. Frances AJ, Hales RE (eds): American Psychiatric Association Annual Review, vol. 5. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1986. 5. Hare RD: Psychopathy: A clinical construct whose time has come. Criminal Justice Behavior 23:25—54, 1996. 6. Kessler CR, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994. 7. Paris J: A biopsychosocial model of psychopathy (227-287). In Millon TM, et al (eds): Psychopathy. New York, Guilford Press, 1998. 8. Patterson GR, DeBaryshe BD, Ramsey E: A developmental perspective of antisocial behaviour. Am Psychol 44:329-335, 1989. 9. Rice ME, Harris GT, Cormier CA: An evaluation of a maximum security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders. Law Hum Behav 16:399-412, 1992. 10. Schubert DS, Wolf AW, Patterson MB, et al: A statistical evaluation of the literature regarding the associations among alcoholism, drug abuse, and antisocial personality disorder. Int J Addict 23:797—808, 1988. 11. Treatment outlines for antisocial personality disorder. The Quality Assurance Project. Aust N Z J Psychiatry 25:541-547, 1991. 12. Widiger ТА, Corbitt EM, Millon TM: Antisocial personality disorder. АРА Rev Psychiatry 11:63-79, 1992. Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 783 | Нарушение авторских прав |
Нечестность пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности, затрудняет сбор достоверного анамнеза. Ключевыми признаками, указывающими на то, что пациент может лгать, являются противоречия и неопределенность. Невербальные признаки включают невнятную речь, короткие ответы, колебания, чрезмерное моргание, расширенные зрачки и чрезмерное касание одежды. Пациент, вероятно, обвиняет врача, когда его вопросы непоследовательны (например, «Вы слушаете?», «Это Вам послышалось», «Я этого не говорил» или «Подумайте своей головой, доктор»). В подобных ситуациях для получения точного анамнеза полезно непосредственно описать пациенту преимущества, которые это может дать. Пациенты, страдающие антисоциальным расстройством личности, лучше всего отвечают на подход, основанный на их эгоизме. К счастью, данные пациенты обычно обладают способностью и мотивацией честно обсуждать свой соматический анамнез (в отличие от социального или профессионального анамнеза).
9. Каковы рекомендации по лечению соматических состояний у пациентов, страдающих антисо
скую психотерапию, но является, как правило, излечимым состоянием. Депрессия обычно не купируется при проведении психоанализа, однако улучшение часто отмечается при применении когнитивной терапии, антидепрессантов или их комбинации.