Каковы доказательства эффективности лечения СИОЗС?
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) интенсивно исследовались в лечении этих состояний. Тщательно организованные исследования демонстрируют значительное превосходство флуоксетшш по сравнению с плацебо в нивелировании поведенческих, психологических и, что интересно, соматических симптомов. Флуоксетин, назначенный в ежедневной дозе 20 мг, оказался столь же эффективным, как и в дозе 60 мг в день, и обследуемые отмечали меньше побочных эффектов в малых дозах. В одном длительном исследовании (например, назначение флуоксетина в течение 1 года) замечен длительный устойчивый положительный результат.
Сходные исследования сертралина установили его эффективность в лечении PMS и PMDD. Изучение пароксетина (15), миртазапина и нефазадона (7) также показало их эффективность. Однако необходимы новые исследования с двойным слепым контролем для подтверждения этих многообещающих первичных результатов. К тому же серотонинергиче-ские антидепрессанты, такие как дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин, также успешно использовались, хотя и с менее удовлетворительными результатами, чем СИОЗС.
Изучалось гибкое назначение дозировок флуоксетина (13), сертралина (8) и циталопрама (например, назначение только в лютеиновой фазе). В отсутствие сопутствующей психической патологии назначение СИОЗС в течение половины цикла было столь же эффективным для купирования предменструальных симптомов, как и в течение всего цикла. Психофармакологические объяснения эффективности такой прерывистой терапии неизвестны. Такие загадочные результаты заставляют предположить, что механизмы, лежащие в основе PMS или PMDD, возможно, отличаются от аффективных расстройств. Другое объяснение может заключаться в том, что СИОЗС могут оказывать иное воздействие, независимое от их антидепрессивного эффекта.
17. Опишите гормональную терапию, используемую в лечении предменструальных симптомов. Оральные контрацептивы предполагалось использовать для лечения PMS, основываясь
на теории, что монофазные препараты дают устойчивое постоянное поступление эстрогенов и прогестерона в течение всего менструального цикла, устраняя таким образом гормональные флуктуации, которые, возможно, обусловливают предменструальные симптомы. Доступные исследования обнаружили, что приблизительно 25% женщин отмечают улучшение, у 50% нет изменений и 25% испытывают ухудшение симптомов. Женщинам со значительной дисменореей или кровотечениями можно успешно использовать эту терапию. Трехфазные
эффгг За
на в *...: с»
Масс
Таг
2. В,
Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство 421
~= полезным офективны и = и раздра-~ри приеме: з день. До-ССООуТО остовых ванам-ггрнативный 51жительнос-ениевдозах
1нтидепрес-и;следования предмен-ттвующими более кон-
исследо-1стрируют щи пове-
I. назна-
мг в день,
LTbHOM ИС-
мьный ус-
гнии PMS по их эф-
х\ем для шергиче-успеш-
оопрама психиче-:ктивным иофарма-Такие за-PMS или может за-ихантиде-
СЬ
эстрогенов i гормональ-I. До-
ьной разные
препараты, которые дают гормональные флуктуации, не следует применять у женщин с PMS и PMDD.
Снижение уровня прогестерона в лютеиновой фазе предлагалось в качестве возможного пускового механизма развития предменструальных симптомов. К сожалению, многочисленные большие, рандомизированные, с использованием плацебо исследования не показали эффективности прогестерона (6).
Эстрогены, назначаемые постоянно, могут притупить нормальное снижение этого гормона в конце лютеиновой фазы и, по крайней мере теоретически, предупредить связанные с менструацией нарушения настроения и соматические симптомы. Назначенные подкожно или трансдермально (аппликации) эстрогены более эффективны, чем плацебо. Однако потенциальные побочные эффекты в виде тошноты, нагрубания молочных желез и повышение массы тела заставляют отказаться от их использования у некоторых женщин.
У женщин с тяжелым PMDD, невосприимчивых к другим видам терапии, подавление гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой оси для остановки овуляции может принести значительное улучшение. Даназол, синтетический андроген, ингибирует синтез и рецепторное связывание прогестерона и эстрогенов. Он подавляет выброс FSH и LH в середине цикла, создавая анову-ляторное состояние. Обнаружена его способность уменьшать предменструальную депрессию, раздражительность, тревожность, отеки и нагрубание молочных желез. Потенциальные андро-генные побочные эффекты включают гирсутизм, акне и повышение массы тела. При назначении этого синтетического стероида у 10% женщин развивается дисфункция печени (8).
Подобное значительное симптоматическое улучшение наблюдалось при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH), например, леупролида. Этот препарат, подавляя рецепторы GnRH, вызывает химическую менопаузу вследствие прекращения циклического выброса эстрогенов и прогестерона.
Хотя эффективность такого лечения крайне высока, эти два вида терапии весьма дорогостоящи. Вдобавок, даназол и леупролид создают гипоэстрогенное состояние, которое связано с риском, характерным для менопаузы, включая симптомы горячих «приливов», сухости влагалища, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. По этой причине длительное назначение (например, более 6 мес.) в настоящее время не рекомендуется.
Гормональная терапия предменструальных симптомов
ДОЗА, МГ/СУТ.
Постоянно Постоянно
От начала возникновения симптомов и до прихода месячных
Более 4 нед. (но не более 6 мес.)
| Оральные контрацептивы* Различные
Пластыри с эстрогеном 200 мг
Даназол 200-400 мг
Леупролид 3,75 мг в/м
*Монофазные — бревикон, лоэстрин, демулен.
В настоящее время исследователи изучают возможность совместного использования агонистов GnRH и заместительной терапии эстрогенами и прогестероном. Первичные результаты весьма обнадеживают.
18. Возможно ли применение хирургического лечения?
Хирургическая менопауза (например, овариэктомия) — это самое последнее средство, к которому можно прибегнуть, только если другие виды терапии показали свою неэффективность, диагноз точно установлен, и в будущем не планируется беременность.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC,
American Psychiatric Association, 1994.
2. Blackstrom T, Hansson-Malstrom Y, Lindhe B, et al: Oral contraceptives in premenstrual syndrome: A randomized
comparison of triphasic and monophasic preparations. Contraception 46:253—268, 1992.
I
422
VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией
3. Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al: Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome. Obstet Gynecol
72:332-336, 1988.
4. Dubovsky SL, Giese A: Selected issues in the psychopharmacologic treatment of women with psychiatric disorders. J
Pract Psychol Behav Health 277-282, 1997.
5. Facchinetti F, Borella P, Sances G, et al: Oral magnesium successfully relieves premenstrual mood changes. Obstet
Gynecol 78:177-181, 1991.
6. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M: Ineffectiveness of progesterone suppository treatment for pre-
menstrual syndrome. JAMA 264:349-353, 1990.
7. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, et al: Nefazadone in the treatment of premenstrual syndrome: A preliminary
study. J Clin Psychopharmacol 14:180-186, 1994.
8. Halbreich U, Rojanksy N, Palter S: Elimination of ovulation and menstrual cyclicity (with danazol) improves dysphor-
ic premenstrual syndromes. Fertil Steril 56:1066-1069, 1991.
9. Moden-Vrtovec H, Vujc D: Bromocriptine in the management of premenstrual syndrome. Clin Exp Obstet Gynecol
19:242-248, 1992.
10. Menkes DB, Taghavi E, Mason PA, Howard RC: Fluoxetine's spectrum of action in premenstrual syndrome. Int Clin
Psychopharmacol 8:95-102, 1993.
11. Schmidt PJ, Nieman LK, Grover GN, et al: Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premen-
strual syndrome. New Erigl J Mc-U 324:1174, 1991.
12.Steiner M, Wilkins BA: Diagnosis and assessment of premenstrual dysphoria. Psychiatric Ann 25(9):571—575,1996.
13.Steiner M, Korzekwa M, Lamont J, et al: Intermittent fluoxetine dosing in the treatment of women with premenstru-
al dysphoria. Psychopharmacol Bull 33(4):771-774, 1997.
14. Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J: Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: Effects of premen-
strual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. Am J Obstet Gynecol 179:444—452, 1998.
15. Yonkers KA, Gullion C, Williams A, et al: Paroxetine as a treatment for premenstrual dysphoric disorder. J Clin
Psychopharmacol 16:3-8, 1994.
16. Young SA, Hurt PH, Benedek DM, Howard RS: Treatment of premenstrual dysphoric disorder with sertraline during
the luteal phase: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Clin Psychiatry 59:76-80, 1998.
свет-
Глава 63. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И БЕРЕМЕННОСТЬ
Doris С. Gundersen, M.D.
1. Насколько распространены расстройства пищевого поведения у беременных женщин?
В литературе можно найти мало случаев нервной анорексии, наблюдающейся при беременности. До некоторой степени эти два состояния являются взаимоисключающими. Эндокринные нарушения, сопутствующие нервной анорексии, существенно снижают фертиль-ность. Недостаток опубликованной информации о случаях булимии среди беременных женщин может отражать неспособность терапевтов распознать проблему, несмотря на ее распространенность Она наблюдается примерно у 13% женщин детородного возраста.
2. Что необходимо делать в плане диагностики и лечения беременных женщин с расстройства ми пищевого поведения?
Возможность существования расстройств пищевого поведения следует рассматривать у каждой женщины, если масса ее тела до беременности ниже нормы или не увеличивается с увеличением срока беременности. Любую пациентку, которая даже случайно упомянет, что у нее были проблемы пищевого поведения, следует тщательно расспросить. Расстройства пищевого поведения следует подозревать у каждой пациентки, чрезмерно озабоченной изменением своей массы тела и внешнего вида в течение беременности. Необходимо исследовать в анамнезе случаи повторяющейся рвоты перед и во время беременности. Психосоциальный анамнез может обнаружить сопутствующую психиатрическую патологию, включая депрессию или злоупотребление психоактивными веществами у женщин с булимией.
Рекомендуется госпитализация для беременных женщин с расстройствами пищевого поведения, если наблюдается значительная потеря веса, серьезными метаболическими нарушениями или нарастающими признаками депрессии. Психотерапия и консультирование по питанию должны дополнять стандартное ведение женщин до родов. Полезно привлечение поддержки семьи для наблюдения за массой тела и питанием. В идеале расстройства пищевого
с внутг
при рс.
Основ-, г. с
Кока;-: -
Опиаты
Марихуана
i
Глава 63. Психические расстройства и беременность
bsei Gynecol
:<: disorders. J
a--_ges. Obstet
г-ent forpre-
i preliminary
><es dysphor-
!кг: Gynecol
-e IntClin
::r. premen-
:-."5.1996. -remenstru-
iofpremen-♦52. 1998. JClin
■tine during -SO, 1998.
сгь
wpv. бере-Энло- фертиль- Мшхен-
поведения должны быть определены до зачатия. Женщинам следует советовать подождать с беременностью, пока не наступит полная ремиссия пищевого поведения.
3. Какие специфичные для беременности особенности могут оказывать влияние на женщин с расстройствами пищевого поведения и, таким образом, на плод?
Психологические конфликты, которые предположительно важны для развития расстройств пищевого поведения, касаются сексуального поведения во взрослой жизни, восприятия своего тела, независимости и взаимоотношений с родителями. Обострение расстройств пищевого поведения возможно, так как эти психологические конфликты приобретают особую актуальность в период беременности. Женщины, имевшие активное расстройство пищевого поведения на момент зачатия, в дальнейшем испытывают многочисленные проблемы в течение беременности. Они меньше набирают вес и вынашивают детей меньшей массы с меньшими показателями по шкале Апгар. Серьезные нарушения при булимии включают изменение кислотно-щелочного состояния, дисбаланс электролитов, расстройство нормальной перистальтической активности кишечника. У аноректичных женщин со снижением массы тела, возникшим в период беременности, иногда наблюдается задержка роста плода. В одном исследовании, проведенном в Дании, среди 50 женщин, получавших лечение по поводу нервной анорексии, зарегистрировано 7 случаев мертворождения, 6 из которых обусловлены преждевременными родами.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 771 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 |
|