АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

О пии. ным сайт

ВСЯКУЮ!

Глава 78. Депрессия, резистентная к лечению

— постоянная адтельно луч-биторы моно-№ые антидеп-сн. мирзатен)

еспособность

смешанным

i пя лечения

й перспекти-

иной форме Поздняя де-а с заболева-алеваниями, ропной тера-

тшательный >1Х. убеди-ярессивных фуйте дозы юю ли лече-ровень пре-я концент-

вяное ранее > выявить не ютребление пи обсес- тль копин-■отерапию,

оррелирует чтением ни эффект Члднения, кхтямуж-

■на с дли- шк субсин-расстрой-■о многих внлия или го насилия

в отношении ребенка может влиять на лечение пока неясно, и это влияние, вероятно, варьи­рует от пациента к пациенту.

9. Как следует продолжать ведение больного, если предыдущее лечение антидепрессантами,
по всей видимости, было адекватным?

Когда установлена действительная резистентность к лечению, существуют различные выборы альтернативных методов лечения, и ни одна из этих альтернатив не может быть на­звана «лучшей». При наличии большого выбора и необходимости подбора эффективной те­рапии, важно поддерживать взаимоотношения сотрудничества с пациентом, который таким образом становится вашим активным партнером в процессе принятия решений. Роль врача в поддержании оптимистичного отношения больного к лечению крайне важна. В целом, ле­чение включает подбор препаратов, стратегии по усилению эффективности их действия, и/или психосоциальную терапию.

Терапевтические стратегии резистентной к лечению депрессии

Подбор основного метода лечения

ТЦА (с определением уровня в плазме)

СИОЗС

ИМАО

Смешанные ингибиторы обратного захвата (нефазадон, миртазапин, венлафаксин, бупропион)

ЭСТ

Усиление эффективности основного метода

Литий

Трийодтиронин (Т₃)

Комбинации (ТЦА + СИОЗС, венлафаксин + миртазапин, СИОЗС + бупропион и т.д.)

Буспирон

Психостимуляторы

Пиндолол

Фототерапия

Психосоциальные методы

Повторная оценка методов лечения Семейная/парная терапия

Лечение злоупотребления психоактивными веществами Когнитивные, поведенческие, индивидуальные подходы

10. Что такое стратегия выбора основного метода?

Выбор нового метода основного лечения включает отказ от одного препарата или метода и переход к другому. В литературе относительно перехода на другой препарат, но той же груп­пы, нет единой точки зрения. Не так уж много преимуществ перехода с одного ТЦА на дру­гой, если они отличаются в основном своими побочными действиями. В то же время, пере­ход от одного препарата группы СИОЗС на другой обеспечивает значительно большее изме­нение реактивности депрессивного состояния к лечению у некоторых пациентов. Переход же на препарат другой группы дает самое значительное изменение реактивности и более всего рекомендуется в литературе. По ряду исследований обнаружена хорошая реакция на лечение препаратом другой группы или ЭСТ у 50—65% больных, хотя ранее считалось, что 70% рези­стентных к лечению пациентов должны хорошо реагировать на адекватную терапию ТЦА, ИМАО, или ЭСТ. А при комбинированном использовании с СИОЗС, бупропионом, венла-факсином, миртазапином и нефазадоном (хотя их не следует комбинировать с ИМАО из-за риска гипертензии) этот процент должен был бы стать еще выше.

11. Что такое стратегия усиления?

Стратегия усиления состоит в добавлении нового метода лечения к уже проводимой тера­пии. Чаще всего усиление используется, когда пациент частично реагирует на лечение основ­ным препаратом или методом. Усиление — это попытка улучшить реакцию на антидепрес­сант, дополнив лечение, а не проводя его замену, что может быть связано с риском потерять всякую активность антидепрессантов.

XI. Лечение особых категорий больных

Во многих исследованиях более всего рекомендуется литий. Усиление литием эффек­тивно в лечении как униполярной, так и биполярной депрессии, эффект усиления достига­ется в 30—75% случаев. При усилении гормонами щитовидной железы, большую эффектив­ность показывает трийодтиронин (Т₃), чем тироксин (Т₄). В одном из вызывающих доверие исследований Т₃ в дозах 25—50 мг/сут. показал себя столь же эффективным, как и литий.

Другие методы усиления, включающие использование буспирона, психостимуляторов, антиконвульсантов, пиндолола, рисперидона и а₂-антагонистов не доказали свою эффек­тивность или не были систематически исследованы. Использование комбинаций препара­тов, таких как ТЦА + СИОЗС, миртазапин + венлафаксин и СИОЗС + бупропион, становит­ся все более популярными, но существует недостаток систематических исследований об их эффективности при резистентности к лечению.

12. Какова роль ЭСТ?

ЭСТ все еще является единственным и самым мощным методом лечения тяжелых деп­рессий. ЭСТ становится выбором первой линии у пациентов с:

• Тяжелой депрессией и суицидальной настроенностью.

• Депрессией, вызывающей угрожающее жизни ухудшение соматического состояния.

• С наличием в анамнезе резистентности к антидепрессантам и хорошей реакцией на
ЭСТ.

Общий уровень реагирования депрессивных больных на ЭСТ в 85—90% при резистентной депрессии падает до 50%. Как и в случаях резистентности к препаратам, у некоторых паци­ентов с отсутствием реакции на ЭСТ можно обнаружить неадекватное проведение процеду­ры (неадекватное стимулирование электротоком или использование только униполярной стимуляции), либо неадекватную продолжительность (недостаточное число сеансов). У больных с отсутствием реакции на ЭСТ, рекомендована билатеральная стимуляция с повы­шением интенсивности импульсов на 150% выше необходимых для преодоления судорожно­го порога.

Проблема ЭСТ — в высоком уровне рецидива (50—60%) в течение 1 -го года после лечения, даже при предположительно адекватном поддерживающем лечении психотропными препа­ратами. Исследования показывают, что необходимы либо более новые фармакологические методы ведения больных после купирования депрессивного состояния, либо повторение ЭСТ для предупреждения рецидива у больных с резистентной депрессией и хорошо реагиру­ющих на ЭСТ.

ДИСКУССИЯ

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 718 | Нарушение авторских прав