 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Поражающие факторы при взрывах в боевой техникеЗаброневое действие взрывных боеприпасов характер и тяжесть поражения зависят от факта повреждения бортов или днища бронетехники. Происходит механо-акустическая травма. При пробитии брони воздействуют следующие поражающие факторы: - воздушная ударная волна; - осколки боеприпасов и вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони; - высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла; - пламя; - токсические продукты взрыва и горения.
Тактика лечения огнестрельных ран - двухэтапный принцип. Поводится комплексное лечение с учетом общих и местных патологических изменений в организме. Основной постулат в лечении огнестрельных ран включает: раннюю первичную хирургическую обработку (ПХО), антибиотикопрофилактику, закрытие раны первично-отсроченным швом. Мероприятия неотложной мед.помощ, лечение шока, кровотечение на всех этапах мед помощи являются приоритетными. Общие принципы лечения: Первый этап - период оказания доврачебной и врачебной помощи раненным. (до 3-4 суток). Задачи первого этапа: - временная остановка кровотечения, устранение болевого синдрома; - иммобилизация конечности; - профилактика раневой инфекции (санация ран, введение антибиотиков); - коррекция нарушений гомеостаза. Второй этап - ранняя ПХО и активное консервативное введение, на 4-5 сутки по показаниям повторная хирургическая обработка. Варианты завершения ПХО: - зашивание и активное дренирование; - открытое введение раны с местным применением препаратов, способствующих санации и репарации. Первая помощь оказывается с помощью индивидуальных средств оснащения в зависимости от характера повреждений. Первая врачебная помощь оказывается с учетом ведущего поражающего фактора, исходя из объема медицинской помощи, установленного для данного этапа эвакуации.
Рис.4 Механогенез взрывных травм в боевых машинах (Нечаев и соавт. 1994г.)
При оказании квалифицированной медицинской помощи раненым с огнестрельными и минно-взрывными ранениями в условиях этапного лечения решаются следующие задачи: 1) Устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечения, устранение асфиксии, тампонады сердца, напряженного и открытого пневмоторакса, возмещение объема циркулирующей крови) и восстановление жизненно важных функций организма. 2) Предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений боевых травм. 3) Подготовка раненых к эвакуации. Для решения первой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства, второй - срочные. Важным является определение показаний к хирургическому лечению ран. В 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке. Ранения, нанесенные ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна. Такие раны самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. Объективно - это мелкие слепые, поверхностные касательные сквозные осколочные и пулевые раны с точечными входным и выходным отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека. Если раны в пределах только в мягких тканях, лечение сводится к местному введению антибиотиков, промыванию раневого канала раствором антисептиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложению повязки. В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляют на 3-4 сутки, а лечение осуществляется на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи в течение 8-10 суток. Если же ранящий снаряд с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды, либо кость - предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения, входное и выходное отверстия хирургической обработке не подвергаются, а лечатся как ранения мягких тканей. Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению экссудата в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции. Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, создание благоприятных условий для заживления раны. Различают первичную и вторичную хирургическую обработку. Первичная (ранняя 1-е сутки, отсроченная - 2 сутки, поздняя 3 сутки и позже) - предупреждение развития осложнений. Вторичная - лечение развившихся осложнений. Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков проведения. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания; в таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется местное и парентеральное введение антибиотиков. Первичная хирургическая обработка раны должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран ОВ, РВ, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей. При оказании квалифицированной хирургической помощи первичная хирургическая обработка ран осуществляется, как правило, в процессе выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств. При хорошо налаженной эвакуации остальным раненым осуществляется полный объем первой врачебной помощи с обязательным местным и парентеральным введением антибиотиков, после чего они эвакуируются в специализированные госпитали. Хирургическая обработка включает шесть этапов. Первый - рассечение раны. Второй - удаление инородных тел. Третий - иссечение нежизнеспособных тканей. Четвертый - операция на поврежденных органах и тканях. Пятый - дренирование раны - создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Шестой - закрытие раны. Первый этап - рассечение раны - производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Послойно, скальпелем рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция; на конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и дистальном направлении Z-образно (фасциотомия) для декомпрессии фаcциальных футляров, ножницами рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, последний, расширяется до границ поврежденных мышечных тканей. Конфигурация же разрезов должна облегчать ревизию раны и в дальнейшем создавать условия для закрытия раны полнослойными кожными лоскутами Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. На этом этапе используется промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. В ходе хирургической помощи удаляют только те инородные тела, которые расположены по ходу раневого канала. Не подлежат удалению на данном этапе медицинской эвакуации инородные тела, расположенные возле крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также инородные тела, для удаления которых требуется сложный дополнительный доступ. Третий этап - Иссечению подлежат только разрушенные некротизированные ткани, которые характеризуются изменением цвета, консистенции, запаха, а также выраженными нарушениями кровообращения. Эти ткани наиболее близко прилежат к раневому каналу и располагаются на расстоянии 0,8-1 см от него. В то же время загрязнение раны можно выявить в более отдаленных от раневого канала участках, поэтому следует проводить их тщательную ревизию. Критериями жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - хорошая сократимость в ответ на воздействие пинцетом. Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно; следует избегать выкраивания больших круглых отверстий ("пятаков") вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани; сомнительные очаги не удаляются. Экономно обрабатывают отломки кости с резекцией разрушенных участков удалением лишь мелких свободно лежащих костных фрагментов. Полость раны в ходе операции многократно обильно промывают изотоническим раствором натрия хлорида или антисептиками. Четвертый этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т.п. Пятый этап - дренирование раны - создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого возможны три варианта дренирования: - Самый простой - пассивное дренирование с использованием резиновых выпускников, влацефана, марлевый турунды, смоченной антисептиками, водный раствор хлоргексидина, ЭХАР-анолит, диоксидин. - Более сложный - активное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирование. Оба эти метода используются при лечении не ушитых ран. - Третий способ - приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается отрицательное давление 30-50 см водного столба. Шестой этап - закрытие раны. При огнестрельных ранениях первичный шов после хирургической обработки раны не накладывают. Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, мошонки, полового члена. Ушиванию после первичной хирургической обработки подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда возможно свести края раны без натяжения; в противном случае предпочтение следует отдать мазевым повязкам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, наглухо первичным швом ушивается лапаротомная рана, а раны входного и выходного отверстий, обработанные со стороны брюшной стенки, не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после торакотомии, цистостомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т.п. Марлевая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки в военное время через такие промежутки не возможны, в рану вместе с салфетками, либо сорбентами, должны обязательно устанавливаться резиновые выпускники. Применение первичного шва запрещено после первичной хирургической обработки раны на конечностях. В порядке исключения первичный шов в условиях специализированного стационара может быть наложен опытным хирургом после реконструктивных операций на кисти, суставах и на магистральных сосудах. При этом для выполнения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран конечностей существует ряд обязательных условий: - раннее, до 6 ч после ранения, поступление пострадавшего на этап оказания специализированной хирургической помощи; - незначительное загрязнение раны и отсутствие воспалительных изменений перед хирургической обработкой; - возможность сближения краев раны без натяжения; - возможность проведения постоянного наблюдения за раненым оперирующим хирургом в период до снятия швов; - применение современных антибиотиков в адекватных дозировках; - адекватное дренирование раны и надежная иммобилизация. После первичной хирургической обработки образуется одна, либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажной функцией. Наиболее простым способом заполнения раны является введение в нее марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде "фитилей", или использование водорастворимых мазей. Лучшим способом является заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны. Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками, должны обязательно устанавливаться резиновые выпускники, либо повязки сорбентами. После первичной хирургической обработки, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции. С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада путем введения в окружность раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны) 0,25% раствора новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД контрикала), антибиотики широкого спектра действия. Показания к выполнению последующих блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса. Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией, если осложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй - в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка. Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если вторичная хирургическая обработка раны выполняется как первое вмешательство, она выполняется в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование.
Наиболее обширной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются большие объемы пораженных мышц, осуществляется фасциотомия всех мышечных футляров (не лампасные разрезы, а подкожная фасциотомия!), раны дренируются, заполняются марлевыми салфетками, смоченными 3% перекисью водорода. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности вторичной хирургической обработки необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности. Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 834 | Нарушение авторских прав |
