АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие принципы лечения

- Хирургический (лапаротомия устранение причины);

- Коррекция нарушений гомеостаза;

- Снижение секреции (сандостатин, октреатид, 5-фторурацил)

Характер операций при повреждениях П.Ж.

Объем оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы различен и зависит от характера и тяжести повреждения.

Наиболее удобным доступом является верхний срединный разрез. Травматический панкреатит становится очевидным, если во время операции обнаружены жировые некрозы или забрюшинный выпот. Бляшки жирового некроза – патогномоничный синдром повреждения поджелудочной железы – находят при вскрытии брюшной полости на париетальной брюшине, серозном покрове внутренних органов, но они выявляются не всегда. Во время операции в брюшной полости часто обнаруживается кровь, кровянистая жидкость, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишке, желудочно-ободочной связке и малом сальнике, стекловидный отек тканей в области сальниковой сумки (косвенные признаки). На возможность повреждения поджелудочной железы указывают сквозные ранения (передней и задней стенок) желудка и двенадцатиперстной кишки, брыжейки поперечной ободочной кишки, травма ножки селезенки, забрюшинная гематома в верхнем отделе живота. Для того, чтобы осмотреть поджелудочную железу, тупым путем разделяют желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне.

Повреждения 1ст. - 2ст. При кровотечении необходимо остановить его лигированием сосуда или обкалыванием кровоточащего места. После остановки кровотечения тщательно осматривают поджелудочную железу. Удаляют обрывки тканей и сгустки крови. Невозможность остановить полностью кровотечение вынуждает хирурга тампонировать область повреждения поджелудочной железы. Иногда это является единственно реальным выходом из положения, особенно при обширных размозжениях органа, когда нельзя удалить поврежденный участок железы и произвести надежный, полный гемостаз. Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливают прошиванием железы, герметизация железы Тахакомбом. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которую проводят вдоль нижнего края железы от головки до хвоста, выводя ее забрюшинно, под селезеночным изгибом или начальным отделом ободочной кишки на левую боковую стенку живота по средней подмышечной линии. Для осуществления приточно-отливного дренирования в герметично ушитую сальниковую сумку дополнительно вводят вторую трубку, которую проводят из правого подреберья навстречу первой, через желудочно-ободочную связку.

При ушибе железы без повреждения капсулы, а также при небольших подкапсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% раствор новокаина с антибиотиками) и дренированием сальниковой сумки.

При более тяжелых повреждениях поджелудочной железы 3ст - 4ст наиболее простыми методами являются тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на самой поджелудочной железе. Если имеется только разрыв брюшины, можно ограничиться только наложением швов на брюшину, тампонадой и дренажем сальниковой сумки. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы предпочтительно удалить ее дистальную часть или сшить железу на дренаже, установленном на панкреатическом протоке. Иногда рекомендуется перевязывать проток нерассасывающейся лигатурой. Если имеется отрыв дистального участка железы, то его удаляют. Прибегать к сшиванию железы при полном поперечном ее разрыве со значительным диастазом не показано, так как сшить фиброзную капсулу чрезмерно трудно. Кроме того, если панкреатический проток пересечен поперек, то секрет железы будет просачиваться в рану и швы разойдутся.

При травме поджелудочной железы и, особенно при уже развившемся панкреатите, надо обязательно раскрывать забрюшинную клетчатку вокруг поврежденных участков железы. К месту повреждения железы и обнаженной забрюшинной клетчатке следует подводить дренажи и тампоны. Только при этих условиях удается избежать развития тяжелых форм парапанкреатита и летальных исходов. При размозжении хвоста или тела железы, а также при полных поперечных разрывах ее даже с сохранением целости основных стволов селезеночных сосудов, предпочтительной должна быть левосторонняя резекция поджелудочной железы. Другими вариантами операции при полных поперечных разрывах является сшивание главного панкреатического протока на дренаже или вшивание дистальной части железы в тонкую кишку. Сшивание главного протока поджелудочной железы идет на дренаже, который выводится через большой сосочек, а затем наружу, или через общий желчный проток, или через гастростому. Вшивание дистального отдела железы в тонкую кишку осуществляется по типу или конец в конец, или конец в бок. Проксимальный конец ушивается после перевязки панкреатического протока. Таким образом может осуществляться каудальная панкреатоеюностомия.

Опыт большинства хирургов указывает на неэффективность наложения швов на поврежденную часть железы при ее неполных разрывах.

Главное при оперативном лечении травмы поджелудочной железы – это рациональное дренирование места повреждения.

Если имеется сочетанное повреждение поджелудочной железы и желчных путей, то, помимо того или иного вмешательства на желчных путях (холецистэктомия, шов протоков и др.), обязательно проводится наружное дренирование желчных путей.

Исходы оперативного лечения травмы поджелудочной железы зависят от характера повреждения ее и других органов брюшной и грудной полости, а также других областей тела. По данным различных авторов летальность при травме поджелудочной железы составляет 13-43 %. Летальные исходы в основном наблюдаются в группе пострадавших с множественной травмой и сочетанной травмой.

Значительная летальность в группе с множественной и сочетанной травмой обусловлена повреждением не поджелудочной железы, а других жизненно важных органов (сердце, легкие, головной мозг и др.), а также массивной кровопотерей.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным.Лечениебольного проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

В первые 3-4 дня запрещают есть и пить, назначают парентеральное питание. При этом обязательно переливают белковые препараты, плазму, плазмозаменители. Поводится весь комлекс базисной противопанкреатической терапии.

Постоянно отсасывают желудочное содержимое тонким зондом.

С 4-5 дня начинают кормить через рот, при разрешивсемся парезе кишечника постепенно расширяя диету за счет углеводов.

Симптоматическое лечение, терапия и коррекция органных нарушений проводятся от их дисфункции в звисимости от тяжести развившегося панкреатитам.

Тампоны удаляют, если была произведена тампонада, не раньше, чем на 6-8 сутки.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 634 | Нарушение авторских прав