АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева

Необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева. Идеальным является бронхоскопия, которая проводиться в первые 8 часов с момента получения травмы, с последующим лаважом. При отсутствии такой возможности необходима интубация трахеи в течение суток с лаважом трахеобронхиального дерева каждые 2-3 часа. В случае развития тяжелой дыхательной недостаточности (Pa O₂ – менее 65-60 мм.рт.ст., Sat O₂ - менее 80 - 85 %, частота дыхания более 36 в 1 мин), обусловленной первичным поражением органов дыхания продуктами горения следует, не выжидая, произвести интубацию трахеи и подключить пострадавшего к аппарату ИВЛ.

В случае наличия ингаляционной травмы без тяжелой дыхательной недостаточности пациентам назначается инфузионная терапия соответствующая примерно 15% ожога и назначается следующая базовая терапия:

- антибиотикотерапия, преднизолон 4 мг/кг,

- ангиопротекторы (дицинон, троксевазин, вит.С),

- эуфиллин 0,5 мл/кг.час капельно.

Учитывая высокую опасность развития отека легкого и недопустимость падения онкотического давления плазмы, необходимо назначение нативных коллоидов спустя 8 часов от начала заболевания.

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Холод может оказывать на организм местное повреждающее действие, вызывая отморожения отдельных частей, и общее действие, которое приводит к общему охлаждению (замерзанию).

Как отморожения, так и общее охлаждение могут развиваться не только при отрицательной, но и при невысокой положительной температуре окружающей среды.

Возникновению холодовой травмы способствует ряд факторов:

1) Поражение холодом встречается в виде местного повреждения тканей - отморожения и общем охлаждении (замерзании) организма.

2) Отморожения могут быть вызваны местным воздействием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, охлажденного металла и других факторов.

3) Метеорологические - повышенная влажность, сырость, ветер, усиливающие теплоотдачу и ухудшающие теплозащитные свойства одежды и обуви, а также пониженное парциальное давление кислорода в условиях высокогорья.

4) Механическое затруднение кровообращения - тесная одежда, обувь, снаряжение, длительное пребывание в вынужденном положении.

5) Снижение местной устойчивости тканей к охлаждению - травмы и сосудистые заболевания конечностей, ранее перенесенные отморожения.

Снижение общей резистентности организма - кровопотеря, шок, истощение, гиповитаминозы, перенесенные инфекционные заболевания, алкогольное опьянение, отравления, бессознательное состояние.

Местные поражения холодом:

- отморожения от действия холодного воздуха,

- контактные отморожения,

- иммерсионная (погруженная в воду),

- траншейная стопа (длительное 3-4 суток охлаждение во влажной среде).

6) В патогенезе отморожений ведущая роль принадлежит нарушениям кровообращения, иннервации и прямому повреждающему действию низкой температуры на ткани.

В течение отморожений различают два периода:

- скрытый или дореактивный,

- реактивный, начинающийся после согревания тканей.

В дореактивном периоде клинические проявления характеризуются:

- побеление или цианоз кожи пораженного участка,

- местное снижение температуры,

- потеря чувствительности, возможно уплотнение тканей вплоть до оледенения.

Степень отморожения в дореактивном периоде установить невозможно. Ориентировочными критериями вероятной глубины поражения могут быть данные о продолжительности и интенсивности охлаждения.

В реактивном периоде проявляются различные признаки воспаления и некроза, по которым осуществляется клиническая диагностика степени и обширности отморожения. Точный диагноз удается установить на 2-3 сутки после травмы.

В зависимости от условий и механизма развития выделяют следующие формы отморожений, различающихся между собой по патоморфологической картине и течению.

Отморожения от действия холодного воздуха. Эта форма преобладает в условиях сильных морозов. Обычно поражаются дистальные отделы конечностей (пальцы, кисти, стопы). Значительно реже - выступающие части лица (нос, уши, щеки). По глубине поражения тканей отморожения подразделяются на четыре степени.

Отморожения I степени характеризуются преходящими расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Кожа в реактивном периоде становится цианотичной, развивается отек. Болевая чувствительность сохранена. Позднее отмечается шелушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.

При отморожениях II степени наступает некроз эпидермиса (до базального слоя). На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже появляются пузыри (небольшого размера или сливные, на весь тыл кисти и стопы), заполненные желтоватой прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена. Отмечается выраженное капиллярное кровотечение из мест уколов. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается болезненная, розового цвета, покрытая фибрином раневая поверхность. Заживление заканчивается через 2-3 недели, однако цианоз и тугоподвижность суставов отмороженных пальцев могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Отморожения III степени - некроз распространяется на кожу и подкожную клетчатку. В начале реактивного периода образуются пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Позднее, начиная с 3-4 суток, появляются отчетливые признаки омертвения кожи - она становится темно-красной, нечувствительной к уколам, постепенно высыхает, превращаясь в черный струп. После демаркации и отторжения омертвевших тканей образуется гранулирующая рана. Если диаметр раны превышает 1,5-2 см, то, как правило, требуется кожная пластика.

Для отморожений IV степени - характерен некроз всех мягких тканей, а также и кости. После согревания тканей конечность остается синюшной. Могут появляться небольшие дряблые пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Эпидермис легко отслаивается и обнажается дерма темно-вишневого цвета. Чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину. Демаркация омертвевших тканей наступает на 2-3 неделе. В пораженном участке развивается гнойная инфекция (влажная гангрена, флегмона, гнойный тендовагинит, остеомиелит). Воспалительный процесс заканчивается в результате хирургического лечения формированием культи пальцев кисти, стопы, голени

Траншейная стопа. Наблюдается почти исключительно во время войн вследствие длительного (не менее 3-5 суток) пребывания в сырых окопах и блиндажах, мокром снегу, т.е. в условиях, когда периоды тканевой гипотермии: чередуются с периодами кратко-временного и неполного согревания. Четко выраженной двухфазности процесса при траншейной стопе нет.

Первыми признаками являются боли в суставах стопы, парестезии и нарушения чувствительности (болевая анестезия). В последующем развивается выраженный отек, появляются: многочисленные мелкие геморрагические пузыри, формируется некротический струп. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена с проявлениями; общей интоксикации, часты инфекционные осложнения.

Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде - холодной воде. Главным образом при ведении боевых действий на море. Уже во время пребывания в воде быстро наступает чувство онемения, затруднены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь). О тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2-5 час). При поражении I степени патологические изменения (отек, гиперемия, боли) ликвидируются через 10-12 дней. Для поражения II степени характерно распространение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на синюшно-красной коже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от двух до пяти месяцев. При поражении III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-зеленый цвет, появляется влажный некроз. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвевших тканей возможна лишь после демаркации некроза. Отмечаются явления общей интоксикации. В поздние сроки нередко развивается нейроваскулит с дегенеративными изменениями и рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов по типу эндартериита.

Контактные отморожения. Возникают в результате соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до низких температур (-40° до -50 °С и ниже). Локализуются, как правило, на ладонных поверхностях кистей и пальцев. Скрытый период практически отсутствует, так как после прекращения действия холода происходит быстрое согревание участков поражения, за счет сохранивших нормальную температуру глубоколежащих тканей. Глубина поражения может быть различной, но чаще развивается отморожение II, реже III степени. После отторжения омертвевших тканей при отморожении III степени обычно образуются небольших размеров гранулирующие раны, заживающие путем рубцового стяжения и эпителизации с краев.

При общем воздействии холода первоначально развиваются компенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания, появление дрожи). По мере углубления гипотермии наступает фаза декомпенсации, сопровождающаяся постепенным угнетением сознания, ослаблением сердечной деятельности и дыхания.

Клиника общего охлаждения зависит от длительности пребывания на холоде, скорости и уровня падения температуры тела.

Легкая степень (адинамическая стадия) характеризуется снижением температуры тела (ректальная температура) до 35-33 ^оС, с ознобом, бледностью кожного покрова, появлением "гусиной кожи". Речь замедлена (скандированная), слабость, сонливость, отмечается урежение пульса при нормальном или слегка сниженном артериальном давлении, дыхание нормальное.

При общем охлаждении средней тяжести (ступорозная стадия) температура тела снижается до 29-27°С, кожные покровы холодные на ощупь, бледные или синюшные. Характерна резкая сонливость, угнетение сознания, затруднение движений. Пульс замедлен (до 52 ударов в минуту). Дыхание становится редким (8-12 в мин). Артериальное давление понижено до 80-60 мм рт. ст.

Тяжелая степень (судорожная стадия). Сознание отсутствует, мышечная ригидность, судорожное сокращение жевателъных мышц (тризм). Пульс редкий (менее 34-32 уд. в мин), слабого наполнения, артериальное давление резко сужено или не определяется. Дыхание редкое (до 4-3 в мин), поверхностное. Зрачки сужены, возможны рвота и ЕС произвольное мочеиспускание. При снижении ректальной температуры тела до 24-20° С наступает смерть.

Наиболее тяжелыми осложнениями общей холодовой травмы являются отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность вследствие развивающегося отека почек, пневмонии, склонные к абсцедированию. Общее охлаждение может сочетаться с местным холодовым поражением

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 734 | Нарушение авторских прав