 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Повреждения печениБольшой объем и масса печени, значительная площадь соприкосновения с реберной дугой, прочность связочного аппарата, превосходящая прочность самого органа являются факторами, способствующими повреждению печени даже при относительно небольшой силе внешнего воздействия. Повреждения печени относятся к тяжелым травмам. В мирное время частота их составляет 21—28 %, причем закрытые повреждения наблюдаются у 26—51 % пострадавших, колото-резаные ранения — у 46—70 %, огнестрельные — у 4—8 %. Травматические повреждения печени встречаются в среднем у 1 на 1300 больных и в 287 из 1310 вскрытий погибших от травматических повреждений. Чаще страдают мужчины — 4:1. По данным литературы, колото-резаные и огнестрельные ранения явились причиной травмы печени у 58,1 % мужчин, в то время как закрытая травма, преимущественно автодорожная, отмечена у 64,6 % женщин. Одним из тяжелых осложнений травматических повреждений печени является гемобилия. Кровь из поврежденного сосуда скапливается вокруг желчного протока и через травматический дефект стенки последнего поступает в желчевыводящие пути. Раз возникнув, гемобилия неизменно рецидивирует до тех пор, пока не будет устранено сообщение между сосудом и желчным протоком, либо больной не погибнет от кровопотери. Такое течение болезни связывают с тем, что желчь значительно замедляет рост соединительной ткани и регенерацию паренхимы печени. (P. Sandblom, V. Mizkovitch, 1977). Медленно поступающая в желчные протоки кровь не сворачивается, а транзитом проходит в двенадцатиперстную кишку. Однако если удельный объем крови в желчных протоках превысит 70 %, происходит образование сгустков, которые вызывают обтурационную желтуху (К. A. Merendino и соавт., 1963). Для повреждений печени характерно массивное кровотечение без склонности к самостоятельной остановке, что связано с двойным кровоснабжением печени (печеночная артерия и воротная вена) неспадающие сосуды которые держатся на строме - особенность строения печени (классификация повреждений по Шапкину В.С.) Классификация. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) предлагают следующую классификацию повреждений печени: 1. Закрытые повреждения печени. A. Вид повреждения. Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные). Субкапсулярные гематомы. Центральные разрывы или гематомы печени. Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени. Б. Степень повреждения. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см. Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщины органа. Разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные. Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты. B. Локализация повреждения по долям и сегментам печени. Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. 2. Ранения печени. Огнестрельные. Пулевые, дробовые, осколочные. Колото-резаные. 3. Сочетание тупой травмы с ранением. J. S. Aldrete и соавторы (1979) различают следующие типы травм печени. Тип I — небольшие повреждения, включая разрывы капсулы, с минимальным кровотечением. Тип II — повреждения с активным и значительным кровотечением. Тип III — большие внутрипаренхиматозные гематомы. Тип IV — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, не поддающиеся ушиванию. Тип V — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, требующих резекции участка паренхимы печени. Тип VI — большие повреждения с сопутствующей травмой позадипеченочных и нижней полой вен, приводящие к массивному кровотечению. Диагностические признаки повреждений печени зависят от характера повреждений и степени кровопотери, при травме желчных пртоков появляются признаки перитонита. Верифицировать клинически повреждение печени до операции бывает не просто. Очень важным моментом диагностики полных закрытых повреждений печени является установление самого факта травмы, ее характера и времени. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа покрыта холодным потом. При внешнем осмотре обнаруживаются ссадины и подкожные кровоподтеки соответствующие проекции печени, участие брюшной стенки в дыхании, асимметрии груди и живота, расположения ссадин, кровоподтеков или ран на туловище. На повреждение печени может указывать примесь желчи, печеночного детрита в раневом отделяемом, но этот патогномоничный симптом ранения печени на практике встречается крайне редко. Отдаленность проникающей раны от печени не исключает возможности ее ранения. Тщательный анамнез выявление механизма травмы, направления движения ранящего орудия и положения пострадавшего в момент ранения помогает точнее оценить вероятность повреждений печени. При торакоабдоминальных ранениях такая вероятность наиболее высока, когда раны расположены в зоне, ограниченной двумя параллельными плоскостями, одна из которых проходит через соски и углы лопаток, а другая — через свободные концы XII ребер. Печень чаще других органов живота страдает при торакоабдоминальной травме, особенно справа, но диагностика ее ранений в таких случаях нередко оказывается запоздалой. Поэтому главное здесь — распознать абдоминальный компонент ранения, что является показанием к незамедлительной ревизии брюшной полости, в современных условиях возможно путем видеолапароскопии впроцессе которой и обнаруживаются печеночные повреждения. Экстренное абдоминальное вмешательство необходимо всегда, когда тяжесть состояния пациента с торакальным ранением в опасной зоне и симптомы большой кровопотери не могут быть объяснены гемотораксом. Пострадавшие предъявляют жалобы на различной интенсивности боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо. Болезненность при пальпации правой подреберной области. В клинической картине изолированных травм печени в большинстве случаев доминируют симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, коллаптоидные состояния с кратковременными потерями сознания, бледность кожных покровов, акроцианоз, тахикардия до 110–120 уд/мин, но иногда бывает брадикардия, стойкая гипотония. Выраженность этих симптомов зависит от интенсивности и объема кровопотери. Профузное кровотечение из крупных сосудов печени в течение нескольких десятков минут может привести к тяжелейшему, необратимому геморрагическому шоку. Кровопотеря, значительно растянутая во времени, включает адаптационные механизмы, и порой состояние пострадавшего поначалу представляется вполне удовлетворительным. В этих случаях высока вероятность диагностических и лечебно-тактических ошибок. Прогрессивное нарушение системной гемодинамики вследствие истощения компенсаторных возможностей организма оказываются одной из причин безуспешности запоздалой хирургической помощи. Кровотечение из небольших, поверхностных разрывов и неглубоких ран печени часто останавливается самопроизвольно, и гемодинамические показатели остаются стабильными. При этом подтекание желчи в брюшную полость может продолжаться и стать причиной желчного перитонита, а инфицирование осумкованных скоплений излившейся крови приводит к воспалительным инфильтратам, внутрибрюшинным абсцессам. Один из диагностических признаков скопления крови в отлогих местах живота определяется перкуторной тупостью, чаще выявляемой в подвздошной области справа и по правому бокому каналу. Появление этого симптома обычно свидетельствует о значительной кровопотере (около 1 л). Перкуторное обнаружение свободной крови в брюшной полости по перемещению жидкости становится возможным, когда ее скапливается не менее 1 — 1,5 литров. Наибольшие сложности в диагностическом плане представляют травмы печени без нарушения целости ее капсулы. Им не свойственны явные симптомы кровопотери, а если они и появляются, то спустя несколько дней после травмы. Поскольку основные жалобы пациентов поначалу сводятся к болям в подреберье, прежде всего необходимо решить принципиальный вопрос — не связаны ли эти боли с интраабдоминальными повреждениями. Определенную помощь в этом может оказать новокаиновая блокада межреберных нервов, приносящая явное облегчение при поверхностных повреждениях — ушибах грудной и брюшной стенок, переломах ребер. Пальпация живота в таких случаях становится безболезненной после блокады. В процессе динамического наблюдения за пострадавшими отмечается субфебрильное повышение температуры тела, более или менее выраженное увеличение размеров печени, нарастающий лейкоцитоз и другие признаки травматического гепатита — повышение в крови уровня аминотрансфераз, билирубина, сдвиг белковых фракций плазмы. Прорыв подкапсульной гематомы печени в брюшную полость сопровождается болевыми ощущениями, после чего появляются вяло нарастающие перитонеальные симптомы, признаки внутреннего кровотечения. Двухфазный разрыв печени завершается обычно не позднее двух недель с момента травмы, чаще в ближайшие несколько дней, редко — к исходу первых суток. Своевременная операция позволяет предотвратить вторую фазу разрыва печени и ее осложнения. Диагностика травм печени значительно усложняется при наличии сопутствующих повреждений других органов и систем, травматического шока, комы, алкогольного опьянения. Клинические признаки собственно печеночной травмы затушевываются тяжестью общего состояния, особенно при нарушенном сознании, теряются на фоне ярких проявлений политравмы или могут быть истолкованы как проявление других, более очевидных повреждений. Физикальные методы диагностики травм печени оказываются недостаточно информативными. Поэтому очень важную роль здесь играют дополнительные исследования, значительно повышающие точность диагноза, а главное — способствующие раннему выявлению повреждений. Конечно, наличие несомненых признаков внутрибрюшного кровотечения, перитонита не требует предоперационной топической диагностики повреждений. В таких случаях прибегают к незамедлительной лапаротомии, которая попутно решает и диагностические задачи.
Рание УЗИ и КТ позволяет до операции определить наличие гематомы внутри органа или под капсулой. Своевреиенное использование видолапараскопии позволяет четко верифицировать характер повреждений и определить тактику лечения. Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 754 | Нарушение авторских прав |