 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Критериями выведения пострадавшего из шока являются: стабилизация гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление) и восстановление диуреза в объеме 50—60 мл/минПервичная хирургическая обработка (ПХО) огнестрельных переломов костей производится в соответствии с общими принципами хирургической обработки огнестрельных ран. Показания к ней определяются общим состоянием раненого, характером перелома и обширностью повреждения мягких тканей. ПХО ран должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с тщательным соблюдением принципа максимального сохранения жизнеспособных тканей. При множественных ранах мягких тканей, превышающих 3 см в диаметре, выполняют продольное рассечение, многократное и обильное орошение растворами антисептиков, гемостаз и адекватное дренирование раны. Раны меньшего размера подвергают туалету и обильно промывают растворами антисептиков. Выполняют ПХО под общей, перидуральной или проводниковой анестезией. Местная инфильтрационная анестезия в локальных войнах используется редко и преимущественно при ранениях мягких тканей конечностей. ПХО на конечностях целесообразно выполнять после предварительного наложения жгута, что, с одной стороны, исключает дополнительную операционную кровопотерю, а с другой — облегчает осуществление полноценной ревизии раны. Рекомендуется использование пневматического жгута, которое позволяет равномерное дозированное сдавление тканей. Давление в манжете необходимо поддерживать на уровне 270—300 мм рт.ст. Повышение давления свыше 500 мм рт.ст. приводит к необратимому нарушению функции периферических нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90—100 мм рт.ст. сопровождается усилением венозного кровотечения. В ходе оперативного вмешательства жгут используют в течение 50—120 мин, а при более длительных операциях жгут расслабляют через каждый час. Лечебная иммобилизация представляет собой все виды гипсовых, плимерных повязок и остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделениях или лечебных учреждениях госпитальной базы. В зависимости от общего состояния раненого, локализации и вида перелома при выполнении или после завершения ПХО применяют следующие методы иммобилизации переломов костей'. - иммобилизация гипсовой повязкой при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующих репозиции - одномоментная репозиция и гипсовая повязка при переломах со смещением отломков (гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошлого века, прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихийных бедствий и остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации).
- внеочаговая чрескостная фиксация аппаратами внешней фиксации при оскольчатых, раздробленных переломах и дефектах костей, а также переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей, ожогами или отморожением. Иммобилизацию гипсовыми повязками осуществляют преимущественно с помощью бесподкладочных лонгетных и лонгетно-циркулярных повязок. Наиболее эффективным методом иммобилизации конечности на этапе специализированной помощи является глухая бесподкладочная гипсовая повязка, однако ее использование требует постоянного контроля за раненым. Использование глухой гипсовой повязки противопоказано после произведенной перевязки магистрального сосуда конечности, при сопутствующих перелому кости отморожениях и ожогах мягких тканей конечности, при развитии в ране гнойной инфекции, особенно анаэробной или неклостридиальной. Требования к гипсовой повязке и методике ее наложения. 1. Повязка должна быть изготовлена из качественного гипса.2. Различают подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные (безватной прослойки) повязки.3. Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее выступающие точки тела, подлежащие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-марлевыми прокладками. При высокой гипсовой технике можно обойтись без прокладки, очень осторожно накладывая гипс и нежно, художественно его моделируя. Молодым врачам следует начинать с подкладочных гипсовых повязок. Это уместно также в случаях предполагаемого отека. По мере совершенствования гипсовой техники следует осваивать бесподкладочные повязки с точной, ювелирной подгонкой и совершенствованным моделированием. Точки тела, подлежащие защите при наложении гипсовых повязок4. Конечности иммобилизируют в функционально выгодном положении, кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжелых, осложненных травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз и тогда порочное положение конечности приведет к инвалидности.5. Функционально выгодным положением для верхней конечности является: отведение плеча на 70°, передняя его девиация на 30°, сгибание в локтевом суставе до угла 160°. Пальцы кисти в положении, охватывающем теннисный мяч. Функционально выгодным положением для нижней конечности служит разгибание и умеренное отведение (до угла 20-30°) в тазобедренном суставе, сгибание под углом 170-175° в коленном суставе. Стопа устанавливается под углом в 90-100°.6. Гипсовая повязка должна быть достаточной по объему. Короткие лонгетные повязки могут быть еще и узкими, не создают достаточной обездвиженности и не оправдывают возложенных на них надежд. На рис. показаны уровни иммобилизации сегментов тела при различных повреждениях.7. Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида повязки. Так, для пальцев кисти достаточно 5-6 слоев гипсового бинта; для пясти - 6-7 слоев; для предплечья - 8-10; плеча - 8-10; пальцев стопы -6-8; голени - 10; бедра - 12 слоев.8. Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создает «удавки», приводящие к ишемии конечности.9. Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, особенно в местах со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы). Сдавление гипсовой повязкой конечности выявляется по резкой боли в точке давления, расстройству кровообращения, а если повязка тесна на туловище, отмечается затрудненное дыхание и распирающие боли в животе после приема пищи. Рассечение повязки по длине приносит облегчение.10. Гипсовый бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать поповерхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже ипокрывать его не менее половины, а еще лучше - на 2/3 объема.11. Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые поверхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Последнюю необходимо вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частей гипса под повязку, что может волновать больных и создавать неудобства.12. Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положении, не меняя его, так как от колебаний сырая гипсовая повязка ломается. На лицо, удерживающее конечность (обычно хирург), возлагается большая ответственность. Он обязан обладать большой выдержкой. Врач, удерживающий конечность, не имеет права менять положение рук до схватывания гипсовой повязки, на что минимум уходит 15-30 минут (срок наложения и схватывания гипса).13. Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют открытыми для контроля за состоянием кровообращения конечности.14. Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей.15. Законченная гипсовая повязка маркируется. На ней изображают схему перелома или операции. Ставят даты травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последнего может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например, гипс наложен на 2 месяца. Обязательна подпись врача, наложившего повязку.16. Затвердевает гипс в течение 7-10 минут, а высыхает в течение 24-48 часов. На протяжении этого срока с повязкой надо обращаться осторожно. Высыхание можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (фен).17. Для лучшего высыхания гипсовую повязку на 1-2 суток оставляют открытой, без одеяла. Пальцы накрывают ватой с целью создания уюта и тепла.18. Для уменьшения отека конечности в течение первой недели придают возвышенное положение. С этой целью конечность помещают на подушку, шину подвешивают к раме или используют иное приспособление. С целью удобства и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит.19. Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором марганцовокислого калия. Последний, обладает дезинфицирующим, дубящим, дезодорирующим свойствами. Он отвечает также и косметическим требованиям, стушевывая кровяные пятна.При необходимости эвакуации раненого после наложения глухой гипсовой повязки ее следует рассечь для предотвращения сдавления тканей. Кроме того, показаниями к немедленному продольному рассечению глухой гипсовой повязки и ревизии раны являются: - ощущение усиливающейся боли или сдавление; - нарастание бледности или синюшности кожных покровов дистальнее повязки; - отсутствие или резкое снижение пульсации и чувствительности в дистальных отделах конечности, исчезновение активных движений в пальцах поврежденной конечности; - подъем температуры тела; - нарастание интоксикации и соответственно лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Метод лечения переломов костей с помощью скелетного вытяжения в период ведения боевых действий используется, как правило, при оказании неотложной помощи на период выведения раненого из шока или проведения хирургической обработки при сочетанных ранениях. Выполнение первичного остеосинтеза аппаратами внеочаговой чрескостной компрессионно-дистракционной фиксации при огнестрельных переломах на этапе оказания квалифицированной помощи показано не более чем в 8 % случаев. В клинической практике применяются компрессионно-дистракционные аппараты различных модификаций (Волкова—Оганесяна, Гудушаури, Калнберза. Сиваша, Ткаченко и т. д.), однако наиболее предпочтительным является конструкция Илизарова. Операции внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза предшествует репозиция отломков на ортопедическом столе, либо в специальных репозиционных устройствах. Обязательным является рентгенологический контроль как после репозиции отломков, так и в ходе оперативного вмешательства и после его завершения. Костные фрагменты фиксируют спицами в аппарате Илизарова. При внутрисуставных переломах или при их близком расположении к суставам следует фиксировать костные образования поврежденного выше или ниже сустава. На этапе квалифицированной хирургической помощи при огнестрельных ранениях применяемые при закрытых травмах использование погружного накостного или интрамедуллярного остеосинтеза недопустимо. В специализированном учреждении данные методы первично могут выполняться в исключительных случаях по строгим показаниям подготовленными специалистами с обязательным дополнением иммобилизации смежных суставов рассеченной вдоль лонгетноциркулярной гипсовой повязкой. Необходимое для внутреннего остеосинтеза медицинское имущество содержится в комплекте НТ. Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 737 | Нарушение авторских прав |