СУЖЕНИЕ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ
Сужение левого атривентрикулярного отверстия (митральный стеноз, stenosis ostii mitrale venosi sinistra, stenosis ostii atrioventricularis sinistra) характеризуется возникновением препятствия движению крови из левого предсердия в левый желудочек.
Распространенность. На 100000 населения встречается 500-880 больных митральным стенозом (В.Х. Василенко). Митральный стеноз наблюдается в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Этиология. Стеноз развивается вследствие длительного течения ревматического эндокардита. Обычно стеноз митрального отверстия появляется через 5-15 лет после первой атаки ревматизма. В 60% случаев развивается незаметно. Очень редко стеноз бывает врожденным или появляется в результате септического эндокардита.
Патогенез. Левому предсердию приходится прогонять кровь в желудочек через суженное отверстие. Поэтому мускулатура левого предсердия гипертрофируется. Поскольку мускулатура предсердия развита слабо в сравнении с мускулатурой желудочка, то при прогрессировании стеноза происходит неполное систолическое опорожнение левого предсердия. Во время диастолы поступает нормальная порция крови по легочным венам, и полость предсердия расширяется объемом до 100-200 мл, редко до 500 и даже до 1000 мл (в норме его объем 50-60 мл). Кроме того, повышается давление в левом предсердии до 15-25 мм рт. ст. (при норме 10 мм рт. ст.), а при физической нагрузке до 35 мм рт. ст., причем дальнейшее его повышение может привести к отеку легких. В последующем ослабляется сократительная функция предсердия и повышается давление в легочных венах из-за затруднения притока крови в предсердие. Раздражение барорецепторов вен рефлекторно способствует сужению артериол малого круга кровообращения (рефлекс Китаева). Повышение давления в малом круге кровообращения требует большей работы правого желудочка и с тече нием времени правый желудочек гипертрофируется.
Патологоанатомическая картина. По характеру изменений клапанного аппарата левого венозного отверстия выделяют два типа митрального стеноза: а) сращение, уплотнение и утолщение створок митрального клапана; б) сращение, утолщение и укорочение сухожильных нитей, вследствие чего подвижность клапана резко ограничивается. При длительном течении порока в ткани пораженного клапана может откладываться известь. Левое предсердие расширено, его стенки гипертрофированы, в ушке могут быть тромбы. Отмечаются расширение и гипертрофия стенок правого желудочка.
Клиническая картина. При незначительном митральном стенозе (сужение площади митрального отверстия до 2,5 см2, а в норме она составляет 4-6 см2) жалобы у больных могут отсутствовать. При сужении митрального отверстия до 1,3-1,6 см2 и менее у больных появляется одышка, вначале при физической нагрузке, затем и в покое. Наблюдается быстрая утомляемость, понижение работоспособности, сердцебиение и перебои, иногда появляются боли 'в области сердца, кашель и кровохарканье. В анамнезе у части больных можно выявить указания на приступы сердечной астмы и отека легких. При увеличении предсердия нарушается глотание. Больные отмечают понижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье.
При осмотре отмечается бледность кожи, сочетающаяся с «митральным» румянцем и акроцианозом. Набухлость шейных вен, положительный венный пульс, определяется участие вспомогательных мышц в акте дыхания. В случае развития митрального стеноза в детском возрасте бывают заметны некоторое уменьшение левой половины грудной клетки по сравнению с правой (симптом Боткина), отставание в росте и признаки инфантилизма — «митральный нанизм». В области сердца заметен сердечный толчок вследствие расширения и гипертрофии правого желудочка, а верхушечный толчок ограниченный и, как правило, определяется в пятом межреберье кнутри от срединно-ключичной линии (однако при значительном увеличении правого желудочка он может быть смещенным влево). Определяется эпигастральная пульсация на вдохе. При пальпации верхушечный толчок не усилен, в большинстве случаев можно обнаружить диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье». Перкуторно находят расширение относительной тупости сердца вверх и вправо за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Увеличиваются размеры абсолютной тупости сердца. Сердце приобретает митральную конфигурацию.
При аускультации сердца над верхушкой определяется усиленный («хлопающий») I тон. В I точке после II тона удается выслушать добавочный тон — тон открытия («щелчок открытия») митрального клапана. Громкий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана создают типичную для митрального стеноза мелодию, называемую «ритмом перепела».
В области верхушки сердца выслушивается диастолический шум. В одних случаях определяется шум перед самой систолой (пресистолический), в других случаях — только в начале диастолы (протодиастолический), иногда занимает всю диастолу. В ряде случаев выслушивается в IV точке диастолический шум Грэхема-Стилла вследствие значительного расширения левого предсердия. При застое в малом круге кровообращения в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы.
Пульс при компенсированном митральном стенозе не изменяется. При значительном расширении левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия, и наполнение пульса слева уменьшается (pulsus differens). При уменьшении наполнения левого желудочка и снижении ударного объема пульс становится малым и мягким. Митральный стеноз нередко осложняется мерцательной аритмией — в этих случаях пульс аритмичен. Артериальное давление обычно остается в пределах нормы или несколько понижено.
При исследовании живота можно обнаружить увеличенную печень. Застойная печень наблюдается при митральном стенозе как раннее проявление декомпенсации.
На ЭКГ наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия левого предсердия (Р-mitralе), зубец Р расширен и расщеплен в I и II стандартных отведениях вследствие удлинения внутрипредсердной проводимости. При мерцании предсердий ритм сердечных сокращений становится неправильным.
На ФКГ у верхушки сердца отмечается высокая амплитуда I тона, там же после II тона выявляется тон открытия митрального клапана и диастолический шум. Над легочной артерией увеличивается амплитуда II тона.
При рентгенологическом исследовании впрямой проекции выявляется митральная конфигурация вследствие увеличения левого предсердия и расширения пульмонального конуса. В первой косой проекции при митральном стенозе определяется отклонение контрастированного пищевода вправо и кзади по дуге малого радиуса за счет увеличенного левого предсердия. Во второй косой проекции отмечается сужение ретростернального пространства тенью увеличенного правого желудочка. Иногда на рентгенограмме обнаруживается обызвествление митрального клапана. При длительной гипертензии малого круга кровообращения развивается пневмосклероз, что выявляется при рентгенологическом исследовании.
Ряд характерных признаков митрального стеноза можно отметить на эхокардиограмме. Во-первых, наблюдается однонаправленное движение створок митрального клапана из-за сращения комиссур. Во-вторых, можно достоверно регистрировать величину атриовентрикулярного отверстия на протяжении всего сердечного цикла. В-третьих, можно выявить увеличение левого предсердия. Наконец, можно констатировать изменение створок клапана (фиброз, кальциноз).
Течение. Течение митрального стеноза зависит от степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия и выраженности дистрофических изменений миокарда. При умеренном сужении митрального отверстия больные в течение многих лет могут сохранять физическую активность и полную работоспособность. При уменьшении площади митрального отверстия менее 1,5 см2 возникают серьезные гемодинамические нарушения вначале в малом круге, а затем по мере прогрессирования порока и в большом круге кровообращения.
Выделяют две группы осложнений митрального стеноза: к первой группе относят кровохарканье, сердечную астму, высокую легочную гипертензию, аневризму легочной артерии; ко второй группе — нарушение сердечного ритма в виде мерцания предсердий, тромбоэмболии и симптомы сдавления.
Лечение. Консервативная терапия включает противоревматическое лечение и компенсацию сердечной деятельности. При величине митрального отверстия 0,5-1 см2 больные нуждаются в оперативном лечении — митральной комиссуротомии. Эта операция устраняет тяжелые нарушения гемодинамики.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1066 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 |
|