СТЕНОКАРДИЯ. Стенокардия (stenocardia; син.: грудная жаба, angina pectoris) — приступ загрудинных болей, обусловленный остро наступающим
Стенокардия (stenocardia; син.: грудная жаба, angina pectoris) — приступ загрудинных болей, обусловленный остро наступающим, но преходящим нарушением коронарного кровообращения.
Клиническая картина. Основным клиническим симптомом болезни является боль, локализующаяся за грудиной, реже в области сердца. Боли бывают сжимающего или давящего характера, иногда больные отмечают распирание, жжение и тяжесть в области сердца. Характерна иррадиация болей — в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, иногда в подложечную область и правую лопатку. Характерной особенностью иррадиации болей является ее постоянство у каждого больного.
Боль возникает под воздействием эмоциональной или физической нагрузок, при ходьбе, особенно при выходе из помещения на улицу в холодную погоду (стенокардия напряжения). Боль может возникать в ночное время (стенокардия покоя).
Продолжительность приступа стенокардии бывает от 1-2 мин. до 15 мин., реже — до 20-30 мин. Продолжительность болей зависит от поведения больного, при продолжении физических усилий, которые боли провоцируют, характерно прогрессивное ее усиление. Характерно для приступа стенокардии быстрое исчезновение болей после прекращения физического напряжения или после приема нитроглицерина.
Генез болей при стенокардии объясняют следующим образом: а) при физическом и психоэмоциональном напряжении вырабатываются катехоламины и они в сердечной мышце вызывают избыточное местное потребление О2. Однако приток крови ограничен и возникает кислородное голодание, а возникшая при этом гипоксия вызывает боль; б) в сокращающемся при ишемических условиях миокарде образуются метаболиты, оказывающие раздражающее действие на химорецепторы; в) существует мнение, что боль при стенокардии вызывается растяжением коронарных артерий выше места сужения.
У некоторых больных приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, головокружением, тошнотой, отрыжкой, изжогой, одышкой, профузным или локальным потоотделением.
Объективно в момент приступа стенокардии больной стремится к сохранению неподвижности, при ходьбе останавливается. Кожные покровы становятся бледными, иногда на лице выступают капельки пота. Выражение лица застывшее, встревоженное. Учащенное дыхание. При перкуторном исследовании можно отметить незначительное расширение левой границы сердца при наличии атеросклеротического кардиосклероза, расширение сосудистого пучка вправо на 0,5-1,0 см. При аускультации сердца бывает приглушенность сердечных тонов, возможно появление 3-го или 4-го тона.сердца, систолического шума и экстрасистолии. Отмечаются урежение или учащение пульса, повышение артериального давления. Со стороны других органов и систем существенных отклонений от нормы не выявляется.
Всем больным проводят электрокардиографическое исследование. Во время приступа стенокардии на ЭКГ определяют признаки нарушения коронарного кровообращения: снижение сегмента S-Т, сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т в стандартных, а также в соответствующих грудных отведениях, преходящие нарушения ритма и проводимости. После приступа электрокардиографическая картина вскоре возвращается к исходной.
В межприступный период стенокардии выше описанные изменения ЭКГ можно выявить с помощью дозированной физической нагрузки (велоэргометрия). Критериями положительной пробы считают: 1) возникновение приступа стенокардии; 2) появление тяжелой одышки, удушья; 3) снижение артериального давления более чем на 10 мм; 4) ЭКГ — критерии ишемии миокарда. Используются также фармакологические пробы с целью определения коронарного кровообращения и функционального состояния миокарда: проба с дипиридамолом, проба с изопротеренолом.
Одним из наиболее совершенных методов в диагностике ИБС является селективная коронароангиография, позволяющая дать визуальную оценку состояния коронарных артерий.
Диагноз. В диагностике стенокардии главное место принадлежит тщательно проведенному анамнезу. Важное значение имеют данные динамического электрокардиографического исследования. В неясных случаях проводят велоэргометрию с целью выявления скрыто существующей коронарной недостаточности и коронаро-ангиографию.
Лечение. Больные госпитализируются в том случае, если приступы стенокардии значительно учащаются и возникают приступы сердечной астмы.
Лечение состоит из 3-х основных этапов:
1. Купирование приступа стенокардии. Наиболее эффективным средством, купирующим приступ, является нитроглицерин: 1-3 капли 1% спиртового раствора на кусочек сахара или таблетку 0,5 мг под язык. Действие нитроглицерина наступает обычно через 1-2 мин. Если одна таблетка не купирует приступ, необходим повторный прием через 5 мин. У отдельных больных после приема нитроглицерина возникает головная боль. Чтобы уменьшить головную боль, можно попытаться использовать 1/2 или даже 1/4 таблетки нитроглицерина. Длительность действия нитроглицерина около 20 мин. Для предупреждения приступов стенокардии назначают нитраты пролонгированного действия (сустак, нитронг).
2. Лечение в межприступный период: назначают пролонгированные формы нитроглицерина (нитросорбит, эринит), β-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, тразикор, пропранолол) и антагонисты ионов кальция (нифедипин, верапамил). Для профилактического лечения приступов стенокардии применяется предуктал по 1 табл. 3 раза в день.
3. Лечение заболеваний, способствующихразвитию ИБС иборьба с факторами риска.
В последние годы для устранения частых и тяжелых болевых приступов при выраженном коронарном атеросклерозе и предотвращения инфаркта миокарда используетсяоперативное шунтирование коронарных артерий.
Течение и прогноз. Болезнь, как правило, протекает хронически с повторными приступами стенокардии. Прогноз зависит от частоты и тяжести приступов стенокардии. Прогноз при отсутствии осложнений сравнительно благоприятный. Иногда, это редко бывает, приступ стенокардии может приводить к летальному исходу. У больных, длительно страдающих стенокардией, развивается кардиосклероз, нарушается сердечный ритм, развивается сердечная недостаточность. Частые приступы стенокардии нередко являются предвестниками инфаркта миокарда.
2.11.2. ИНФАРКТ МИОКАРДА
Инфаркт миокарда (infarctus myocardii) — заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мыщце в результате нарушения коронарного кровообращения.
Распространенность. Инфаркт миокарда наблюдается чаще у мужчин старше 50 лет. В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости у лиц в возрасте до 40 лет. Рост заболеваемости инфарктом миокарда отмечается во всех странах.
Этиология и патогенез. У 97-98% больных в возникновении инфаркта миокарда основное значение имеет атеросклероз венечных артерий. Нарушение коронарного кровообращения обуславливается либо прогрессирующим стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, либо в ряде случаев тромбозом коронарных артерий на фоне атеросклероза. Тромбоз коронарных артерий возникает вследствие местных изменений интимы сосудов (изъязвления, распад атеросклеротических бляшек) и изменением противосвертывающей системы, проявляющимся уменьшением в крови гепарина и понижением ее фибринолитической активности.
Значительно реже инфаркт миокарда может развиваться вследствие функциональных нарушений (при неизмененных коронарных артериях), вызванных спазмом коронарных артерий. Это может быть при стрессовых ситуациях, которые приводят к нарушению гормональной регуляции сердца и коронарных артерий и повышению свертывающей системы крови. Дополнительным патогенетическим фактором инфаркта миокарда могут быть чрезмерная физическая нагрузка и нервно-психическое перенапряжение.
Патологическая анатомия. При внезапном прекращении притока крови к участку сердечной мышцы наступают его ишемия, а затем некроз. Вокруг участка некроза имеется пренекротическая зона, характеризующаяся дистрофическими изменениями мышечных волокон (внутриклеточный отек, деструкция митохондрий). Некротические массы рассасываются и замещаются рубцовой тканью.
На месте некроза иногда бывает разрыв сердечной мышцы с кровоизлиянием в полость перикарда (тампонада сердца). При обширном инфаркте и тонкой рубцовой ткани может возникнуть аневризма сердца. При трансмуральном инфаркте наблюдается фибринозный перикардит. Иногда фибрин откладывается на эндокарде, в участках соответствующих некрозу миокарда (пристеночный тромбоэндокардит). Иногда тромбы отрываются и, попадая в общий ток крови, вызывают эмболию сосудов мозга, легких и органов брюшной полости.
Инфаркт миокарда в большинстве случаев развивается в левом желудочке. Тромбирование передней нисходящей ветви левой коронарной артерии приводит к развитию переднего инфаркта, огибающей ветви передней артерии — к переднебоковому инфаркту, правой коронарной артерии — задненижнему инфаркту, иногда с вовлечением правого желудочка.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 869 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 |
|