АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Хронический гломерулонефрит — длительно протекающее ак­тивное иммунологически-воспалительное двустороннее диффузное заболевание почек

Прочитайте:
  1. E Острый гломерулонефрит
  2. E Хронический бронхит
  3. E Хронический гиперацидний гастрит
  4. E) хронический панкреатит
  5. E) хронический панкреатит
  6. E) хронический панкреатит.
  7. А) хронический гломерулонефрит гематурического типа
  8. Б) хронический атрофический гастрит
  9. Б. хронический персистирующий гепатит В,
  10. Беременность 33-34 недели. Преэклампсия легкой степени. Хронический пиелонефрит

Хронический гломерулонефрит — длительно протекающее ак­тивное иммунологически-воспалительное двустороннее диффузное заболевание почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубоч­ков (нефронов) и почечной недостаточности.

Распространенность. Заболеваемость хроническим нефритом среди мужчин и женщин выражается соотношением 3:2 или 2:1. Болеют чаще в возрасте от 18 до 40 лет.

Этиология. Хронический гломерулонефрит развивается: а) пос­ле перенесенного острого гломерулонефрита; б) после неизлечен­ной нефропатии беременных; в) возможно развитие первично хронического гломерулонефрита через стадию многократных оча­говых поражений почек, вызываемых стрептококковой инфекцией.

Хронический гломерулонефрит может развиться при подостром септическом эндокардите, туберкулезе, сифилисе и коллагенозах.

Патогенез. В патогенезе хронического гломерулонефрита боль­шое значение придается аутоиммунному механизму. При этом образуются антитела, кроме к стрептококку, к измененной почеч­ной ткани, что поддерживает воспалительный процесс в почках и является причиной его хронического прогрессирующего течения.

Патологическая анатомия. Для хронического гломерулонефри­та характерно поражение клубочков с экссудацией и пролифера­цией клеточных элементов вплоть до некроза стенки капилляров с последующим их замещением соединительной тканью. Выделяют следующие виды морфологических изменений почек: 1) мембранозный гломерулонефрит; 2) мезангиопролиферативный гломеру­лонефрит; 3) мезангиокапиллярный гломерулонефрит; 4) фокаль­ный сегментарный гломерулогиалиноз; 5) фибропластический гломерулонефрит.

В конечной стадии хронического гломерулонефрита развивают­ся вторично-сморщенные почки (уменьшение почки в размерах, поверхность их зернистая, корковый слой истончен).

В эпителии почечных канальцев наблюдаются дистрофические, дегенеративные и атрофические изменения.

Клиническая картина. Клиника хронического гломерулонефри­та находится в определенной зависимости от стадии его течения. Различают две стадии: а) первая стадия (стадия компенсации), при которой нет задержки азотистых шлаков в организме; б) вторая стадия (стадия декомпенсации), для которой характерно повышение остаточного азота крови. При первой стадии в фазу обострения больные отмечают слабость, головные боли, голово­кружения, отеки под глазами по утрам, периодические неопреде­ленного характера боли в поясничной области. Больные отмечают плохой сон, диспепсические симптомы. Нередко заболевание дли­тельно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при диспансерном обследовании или при обследовании по поводу других заболеваний.

При объективном исследовании характерен общий вид боль­ного: отеки под глазами, одутловатое лицо с восковидным отеком—facies nephritica. По данным пальпаторного и перкуторного иссле­дования незначительное расширение сердца влево. Приглушение I тона в 1 точке аускультации. Нередко выявляется умеренное повышение артериального давления. Может быть слабо положительный симптом Пастернацкого.

При второй стадии хронического гломерулонефрита появляют­ся дополнительные клинические симптомы, обусловленные почеч­ной недостаточностью. В связи с выделением азотистых веществ через легкие, желудочно-кишечный тракт и кожу появляются жалобы на кашель, боли в груди, диспепсию, кожный зуд. Быст­рая утомляемость, головная боль, иногда отеки по всему телу.

При осмотре бывают отеки на лице и ногах, причем отеки с бледным оттенком. Следы расчесов на коже. При аускультации легких иногда выслушиваются сухие хрипы и шум трения плевры. Границы сердца расширены влево, сосудистый пучок справа вы­ступает на 0,5-1 см. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, акцент II тона над аортой, низкоамплитудный систолический шум (функционального происхождения). В эту стадию выявляется уже у 85-90% больных повышение артериального давления. Язык обло­жен желтоватым налетом, сухой. При пальпаторном исследовании живота небольшая болезненность в эпигастрии и вокруг пупка.

Характерными почечными проявлениями хронического нефрита являются полиурия, никтурия, гипо- и изостенурия. При проведении пробы Реберга выявляются парциальные нарушения функций почек: снижается клубочковая фильтрация до 30-40 мл в 1 мин. (при норме 80-160 мл), падает канальцевая реабсорбция до 94-96,8% (при норме 98,2-99,0%).

При исследовании мочи обнаруживаются небольшая протеинурия, гематурия (свежие и выщелоченные эритроциты), лейкоцитурия, цилиндрурия (превалируют гиалиновые цилиндры), однако при обострении заболевания они становятся более выраженными.

В крови повышается содержание азотистых «шлаков» (мочевина, креатинин). Развивается анемия, увеличиваетсяСОЭ. Сни­жается в крови уровень общего белка преимущественно за счет альбуминов. Иногда повышается уровень холестерина.

Симптоматика хронического гломерулонефрита находится в определенной зависимости от формы его течения. Латентная форма хронического гломерулонефрита длительное время может проте­кать без существенных клинических проявлений. В течение не­скольких лет (10-20 лет) больные сохраняют работоспособность. Заболевание выявляется нередко при обследовании больных по поводу другого заболевания, когда обращают внимание на моче­вой синдром (гематурия, протеинурия), снижение относительной плотности мочи, повышение артериального давления. Латентная форма хронического нефрита наблюдается в 8-10% случаев.

Отечно-альбуминурическая (нефротическая) форма характе­ризуется массивными отеками (нередко отечная жидкость скапли­вается в свободных полостях тела), значительной протеинурией, гипопротеинемией и гиперхолестеринемией. В последующем срав­нительно быстрым прогрессированием заболевания — появляются артериальная гипертония, азотемия, анемия, повышенная СОЭ.

При гипертонической форме хронического гломерулонефрита в течение длительного периода ведущим и часто единственным симптомом является артериальная гипертония. У больных выяв­ляется гипертрофия и дилатация левого желудочка, недостаточ­ность кровообращения по левожелудочковому типу (возможны приступы сердечной астмы), сужение сосудов глазного дна. Отеки у этих больных мало выражены или отсутствуют, мочевой синдром отсутствует или характеризуется небольшой протеинурией, скуд­ным содержанием эритроцитов и цилиндров в осадке. С прогрес­сированием болезни развивается хроническая почечная недоста­точность. Эта форма нефрита имеет сравнительно доброкачествен­ное течение. Среди отдельных форм хронического нефрита состав­ляет она 35-40%..

При смешанной форме хронического гломерулонефрита наблю­дается сочетание всех основных синдромов-отеков, протеинурии, гематурии, гиперхолестеринемии и артериальной гипертонии. Для этой формы хронического нефрита свойственно прогрессирующее течение и достаточно быстро (в течение 2-5 лет) развивается по­чечная недостаточность. Смешанная форма хронического нефрита встречается в 25-30% случаев.

Злокачественная (подострая экстракапиллярная) форма гломерулонефрита характеризуется максимальной выраженностью как внепочечных, так и почечных проявлений. Высокое артериальное давление, отеки, высокая протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Быстро нарастает гипо- и изостенурия, азотемия. Прогрес­сируют дегенеративно-склеротические изменения на глазном дне. Исход экстракапиллярного нефрита всегда не благоприятен, про­должительность жизни больных составляет около одного года.

Однако, некоторые клинические различия, типичные для каж­дой из этих форм хронического гломерулонефрита, в последующем сглаживаются и у значительного количества больных одновремен­но наблюдаются симптомы как отечного, так и гипертонического синдрома.

Диагностика хронического гломерулонефрита основывается на комплексной оценке данных анамнеза, объективной картины и лабораторных исследований. В диагностике помогает наличие острого нефрита в анамнезе и выраженной клинической картины. Важным показателем является мочевой синдром — гипо- и изостенурия, небольшая или умеренная протеинурия, гематурия, цилиндрурия. При количественном исследовании мочевого осадка по Нечепуренко наблюдается повышение эритроцитов и гиалино­вых цилиндров. Снижается клубочковая фильтрация и повышает­ся остаточный азот в крови. Характерно постепенное развитие анемии. На глазном дне возникают дегенеративно-склеротические изменения.

При ультразвуковом исследовании отмечают диффузное повы­шение эхогенности коркового вещества почек и наличие синдрома «выделяющихся пирамидок».

В ряде случаев проводится радиоизотопное исследование почек. В отдельных случаях решающее значение приобретает пункционная биопсия почек.

Дифференциальную диагностику хронического гломерулонеф­рита необходимо проводить с хроническим пиелонефритом, нефротическим синдромом и поражением почек при системных заболе­ваниях и сахарном диабете. Гипертоническую и латентную форму хронического нефрита следует различать с гипертонической болез­нью и вазоренальной гипертонией. Отеки при нефрите следует дифференцировать с недостаточностью кровообращения. Важно бывает отличать хронический нефрит от нефропатии беременных.

Лечение. При обострениях заболевания строгий постельный режим.

Диета зависит от формы и стадии заболевания. При нефротической и смешанной формах назначается молочно-растительная пища с ограничением поваренной соли (до 1,5-2,5 г в сутки). В рацион при всех формах хронического нефрита должны входить витамины, особенно аскорбиновая кислота. Белок назначается не более 1 г на 1 кг- массы больного; при нефротической форме и гипопротеинемии содержание белка в суточном рационе рекомен­дуется несколько увеличить, а при азотемии количество белка ограничивают.

Проводят санацию очагов инфекции (лечение кариозных зубов, тонзиллэктомия и т. д.). Назначают антибиотики в течение 7-10 дней.

Важное место в лечении хронического гломерулонефрита зани­мает кортикостероидная терапия. В период обострения доза преднизолона должна составлять 30-60 мг в сутки, с постепенным пере­ходом на поддерживающую дозу — 5 мг в течение нескольких месяцев. Противопоказанием к применению глюкокортикоидов является прогрессирующая азотемия и выраженный гипертониче­ский синдром. При прогрессировании заболевания и частых его обострениях рекомендуется подключение к стероидной терапии негормональных иммунодепрессантов.

При упорных отеках назначаются салуретики (гипотиазид, фуросемид) и конкурентные блокаторы альдостерона (верошпирон, альдактон). При отеках с явлениями гипопротеинемии применяют внутривенно плазму и смесь аминокислот (альвезин, актовегин). Одновременно для улучшения белкового обмена назначается анаболический препарат ретаболил.

В лечении хронического гломерулонефрита применяются анти­коагулянты, антиагреганты и препараты улучшающие микроцир­куляцию. Гепарин назначается по 20000 ЕД внутримышечно или внутривенно; колфарит — по 1 таблетке 1-3 раза в сутки; дипиридамол (курантил) — по 1-2 драже 3 раза в день.

При гипертоническом синдроме применяют те же средства, что и при истинной гипертонии. Не потеряли своего значения тради­ционно используемые гипотензивные препараты (резерпин и его комбинации, допегит, клофеллин, анаприлин и др.). Однако в по­следние годы предпочтение дается применению антагонистов каль­ция (верапамил, нифедипин, дилитазем, изоптин, анипамил, клентиазем) и ингибиторов ангиотезинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл).

Вопросы лечения азотемии рассматриваются в разделе хрони­ческой почечной недостаточности.

Профилактика. Важной основой профилактики хронического гломерулонефрита является полноценное лечение острого нефрита. Определенное значение имеет и устранение хронических очагов инфекции. Больные хроническим гломерулонефритом должны избе­гать охлаждения, особенно воздействия влажного холодного воздуха. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

 

 


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 899 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)