ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Хронический гломерулонефрит — длительно протекающее активное иммунологически-воспалительное двустороннее диффузное заболевание почек
Хронический гломерулонефрит — длительно протекающее активное иммунологически-воспалительное двустороннее диффузное заболевание почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков (нефронов) и почечной недостаточности.
Распространенность. Заболеваемость хроническим нефритом среди мужчин и женщин выражается соотношением 3:2 или 2:1. Болеют чаще в возрасте от 18 до 40 лет.
Этиология. Хронический гломерулонефрит развивается: а) после перенесенного острого гломерулонефрита; б) после неизлеченной нефропатии беременных; в) возможно развитие первично хронического гломерулонефрита через стадию многократных очаговых поражений почек, вызываемых стрептококковой инфекцией.
Хронический гломерулонефрит может развиться при подостром септическом эндокардите, туберкулезе, сифилисе и коллагенозах.
Патогенез. В патогенезе хронического гломерулонефрита большое значение придается аутоиммунному механизму. При этом образуются антитела, кроме к стрептококку, к измененной почечной ткани, что поддерживает воспалительный процесс в почках и является причиной его хронического прогрессирующего течения.
Патологическая анатомия. Для хронического гломерулонефрита характерно поражение клубочков с экссудацией и пролиферацией клеточных элементов вплоть до некроза стенки капилляров с последующим их замещением соединительной тканью. Выделяют следующие виды морфологических изменений почек: 1) мембранозный гломерулонефрит; 2) мезангиопролиферативный гломерулонефрит; 3) мезангиокапиллярный гломерулонефрит; 4) фокальный сегментарный гломерулогиалиноз; 5) фибропластический гломерулонефрит.
В конечной стадии хронического гломерулонефрита развиваются вторично-сморщенные почки (уменьшение почки в размерах, поверхность их зернистая, корковый слой истончен).
В эпителии почечных канальцев наблюдаются дистрофические, дегенеративные и атрофические изменения.
Клиническая картина. Клиника хронического гломерулонефрита находится в определенной зависимости от стадии его течения. Различают две стадии: а) первая стадия (стадия компенсации), при которой нет задержки азотистых шлаков в организме; б) вторая стадия (стадия декомпенсации), для которой характерно повышение остаточного азота крови. При первой стадии в фазу обострения больные отмечают слабость, головные боли, головокружения, отеки под глазами по утрам, периодические неопределенного характера боли в поясничной области. Больные отмечают плохой сон, диспепсические симптомы. Нередко заболевание длительно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при диспансерном обследовании или при обследовании по поводу других заболеваний.
При объективном исследовании характерен общий вид больного: отеки под глазами, одутловатое лицо с восковидным отеком—facies nephritica. По данным пальпаторного и перкуторного исследования незначительное расширение сердца влево. Приглушение I тона в 1 точке аускультации. Нередко выявляется умеренное повышение артериального давления. Может быть слабо положительный симптом Пастернацкого.
При второй стадии хронического гломерулонефрита появляются дополнительные клинические симптомы, обусловленные почечной недостаточностью. В связи с выделением азотистых веществ через легкие, желудочно-кишечный тракт и кожу появляются жалобы на кашель, боли в груди, диспепсию, кожный зуд. Быстрая утомляемость, головная боль, иногда отеки по всему телу.
При осмотре бывают отеки на лице и ногах, причем отеки с бледным оттенком. Следы расчесов на коже. При аускультации легких иногда выслушиваются сухие хрипы и шум трения плевры. Границы сердца расширены влево, сосудистый пучок справа выступает на 0,5-1 см. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, акцент II тона над аортой, низкоамплитудный систолический шум (функционального происхождения). В эту стадию выявляется уже у 85-90% больных повышение артериального давления. Язык обложен желтоватым налетом, сухой. При пальпаторном исследовании живота небольшая болезненность в эпигастрии и вокруг пупка.
Характерными почечными проявлениями хронического нефрита являются полиурия, никтурия, гипо- и изостенурия. При проведении пробы Реберга выявляются парциальные нарушения функций почек: снижается клубочковая фильтрация до 30-40 мл в 1 мин. (при норме 80-160 мл), падает канальцевая реабсорбция до 94-96,8% (при норме 98,2-99,0%).
При исследовании мочи обнаруживаются небольшая протеинурия, гематурия (свежие и выщелоченные эритроциты), лейкоцитурия, цилиндрурия (превалируют гиалиновые цилиндры), однако при обострении заболевания они становятся более выраженными.
В крови повышается содержание азотистых «шлаков» (мочевина, креатинин). Развивается анемия, увеличиваетсяСОЭ. Снижается в крови уровень общего белка преимущественно за счет альбуминов. Иногда повышается уровень холестерина.
Симптоматика хронического гломерулонефрита находится в определенной зависимости от формы его течения. Латентная форма хронического гломерулонефрита длительное время может протекать без существенных клинических проявлений. В течение нескольких лет (10-20 лет) больные сохраняют работоспособность. Заболевание выявляется нередко при обследовании больных по поводу другого заболевания, когда обращают внимание на мочевой синдром (гематурия, протеинурия), снижение относительной плотности мочи, повышение артериального давления. Латентная форма хронического нефрита наблюдается в 8-10% случаев.
Отечно-альбуминурическая (нефротическая) форма характеризуется массивными отеками (нередко отечная жидкость скапливается в свободных полостях тела), значительной протеинурией, гипопротеинемией и гиперхолестеринемией. В последующем сравнительно быстрым прогрессированием заболевания — появляются артериальная гипертония, азотемия, анемия, повышенная СОЭ.
При гипертонической форме хронического гломерулонефрита в течение длительного периода ведущим и часто единственным симптомом является артериальная гипертония. У больных выявляется гипертрофия и дилатация левого желудочка, недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу (возможны приступы сердечной астмы), сужение сосудов глазного дна. Отеки у этих больных мало выражены или отсутствуют, мочевой синдром отсутствует или характеризуется небольшой протеинурией, скудным содержанием эритроцитов и цилиндров в осадке. С прогрессированием болезни развивается хроническая почечная недостаточность. Эта форма нефрита имеет сравнительно доброкачественное течение. Среди отдельных форм хронического нефрита составляет она 35-40%..
При смешанной форме хронического гломерулонефрита наблюдается сочетание всех основных синдромов-отеков, протеинурии, гематурии, гиперхолестеринемии и артериальной гипертонии. Для этой формы хронического нефрита свойственно прогрессирующее течение и достаточно быстро (в течение 2-5 лет) развивается почечная недостаточность. Смешанная форма хронического нефрита встречается в 25-30% случаев.
Злокачественная (подострая экстракапиллярная) форма гломерулонефрита характеризуется максимальной выраженностью как внепочечных, так и почечных проявлений. Высокое артериальное давление, отеки, высокая протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Быстро нарастает гипо- и изостенурия, азотемия. Прогрессируют дегенеративно-склеротические изменения на глазном дне. Исход экстракапиллярного нефрита всегда не благоприятен, продолжительность жизни больных составляет около одного года.
Однако, некоторые клинические различия, типичные для каждой из этих форм хронического гломерулонефрита, в последующем сглаживаются и у значительного количества больных одновременно наблюдаются симптомы как отечного, так и гипертонического синдрома.
Диагностика хронического гломерулонефрита основывается на комплексной оценке данных анамнеза, объективной картины и лабораторных исследований. В диагностике помогает наличие острого нефрита в анамнезе и выраженной клинической картины. Важным показателем является мочевой синдром — гипо- и изостенурия, небольшая или умеренная протеинурия, гематурия, цилиндрурия. При количественном исследовании мочевого осадка по Нечепуренко наблюдается повышение эритроцитов и гиалиновых цилиндров. Снижается клубочковая фильтрация и повышается остаточный азот в крови. Характерно постепенное развитие анемии. На глазном дне возникают дегенеративно-склеротические изменения.
При ультразвуковом исследовании отмечают диффузное повышение эхогенности коркового вещества почек и наличие синдрома «выделяющихся пирамидок».
В ряде случаев проводится радиоизотопное исследование почек. В отдельных случаях решающее значение приобретает пункционная биопсия почек.
Дифференциальную диагностику хронического гломерулонефрита необходимо проводить с хроническим пиелонефритом, нефротическим синдромом и поражением почек при системных заболеваниях и сахарном диабете. Гипертоническую и латентную форму хронического нефрита следует различать с гипертонической болезнью и вазоренальной гипертонией. Отеки при нефрите следует дифференцировать с недостаточностью кровообращения. Важно бывает отличать хронический нефрит от нефропатии беременных.
Лечение. При обострениях заболевания строгий постельный режим.
Диета зависит от формы и стадии заболевания. При нефротической и смешанной формах назначается молочно-растительная пища с ограничением поваренной соли (до 1,5-2,5 г в сутки). В рацион при всех формах хронического нефрита должны входить витамины, особенно аскорбиновая кислота. Белок назначается не более 1 г на 1 кг- массы больного; при нефротической форме и гипопротеинемии содержание белка в суточном рационе рекомендуется несколько увеличить, а при азотемии количество белка ограничивают.
Проводят санацию очагов инфекции (лечение кариозных зубов, тонзиллэктомия и т. д.). Назначают антибиотики в течение 7-10 дней.
Важное место в лечении хронического гломерулонефрита занимает кортикостероидная терапия. В период обострения доза преднизолона должна составлять 30-60 мг в сутки, с постепенным переходом на поддерживающую дозу — 5 мг в течение нескольких месяцев. Противопоказанием к применению глюкокортикоидов является прогрессирующая азотемия и выраженный гипертонический синдром. При прогрессировании заболевания и частых его обострениях рекомендуется подключение к стероидной терапии негормональных иммунодепрессантов.
При упорных отеках назначаются салуретики (гипотиазид, фуросемид) и конкурентные блокаторы альдостерона (верошпирон, альдактон). При отеках с явлениями гипопротеинемии применяют внутривенно плазму и смесь аминокислот (альвезин, актовегин). Одновременно для улучшения белкового обмена назначается анаболический препарат ретаболил.
В лечении хронического гломерулонефрита применяются антикоагулянты, антиагреганты и препараты улучшающие микроциркуляцию. Гепарин назначается по 20000 ЕД внутримышечно или внутривенно; колфарит — по 1 таблетке 1-3 раза в сутки; дипиридамол (курантил) — по 1-2 драже 3 раза в день.
При гипертоническом синдроме применяют те же средства, что и при истинной гипертонии. Не потеряли своего значения традиционно используемые гипотензивные препараты (резерпин и его комбинации, допегит, клофеллин, анаприлин и др.). Однако в последние годы предпочтение дается применению антагонистов кальция (верапамил, нифедипин, дилитазем, изоптин, анипамил, клентиазем) и ингибиторов ангиотезинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл).
Вопросы лечения азотемии рассматриваются в разделе хронической почечной недостаточности.
Профилактика. Важной основой профилактики хронического гломерулонефрита является полноценное лечение острого нефрита. Определенное значение имеет и устранение хронических очагов инфекции. Больные хроническим гломерулонефритом должны избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холодного воздуха. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 899 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 |
|