ПЕРИКАРДИТЫ
Перикардит (pericarditis) — воспаление околосердечной сумки.
Распространенность. На аутопсии перикардит обнаруживают, по данным разных авторов, в 2-12% случаев, однако, частота перикардита, выявляемого клинически, значительно меньше, так как нередко он протекает бессимптомно.
Этиология. Причиной развития перикардита является инфекция (туберкулез, стафилококки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка, вирусы, риккетсии, грибы, простейшие), ревматизм, коллагеноз, лекарственная аллергия, подагра. Возникновение перикардита возможно при лучевом поражении, гемобластозах. Перикардит может развиваться в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда, при операции на сердце. Выделяют перикардиты не установленной этиологии (идиопатические).
Патогенез. Инфекция может попасть в полость перикарда гематогенным или лимфогенным путем. Нередко пусковым механизмом является аллергическая или аутоиммунная реакция. Воспаление сопровождается скоплением экссудата в полости перикарда, иногда значительное количество (300-500 мл), что может проявляться тампонадой сердца. Иногда воспаление сопровождается массивными сращениями перикарда. Такие изменения в перикарде вызывают уменьшение диастолического наполнения сердца кровью, что приводит к застойной недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу.
Патологическая анатомия. Различают сухой и экссудативный выпотной перикардит. В зависимости от характера экссудата выделяют серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический. Серозный экссудат может полностью рассосаться. Фибринозный и гнойный экссудат подвергается процессу организации, что приводит к утолщению листков перикарда и развитию спаек. Иногда наблюдается полное заращение перикардиальных листков с исчезновением полости перикарда — слипчивый перикардит. Спаечный процесс не ограничивается полостью перикарда и может переходить на устья полых вен, что приводит к их сдавлению, развитию констриктивного перикардита.
Клиническая картина. По клиническому течению перикардит разделяют на острый и хронический.
О с т р ы й п е р и к а р д и т. При остром сухом перикардите больные предъявляют жалобы на боли в области сердца (за грудиной) разнообразного характера— от чувства давления и неприятного ощущения до сильных мучительных болей (острая, режущая). Боль часто иррадиирует в левую надключичную область, шею, плечи. При глубоком дыхании, повороте туловища, кашле, в положении на спине и левом боку боль усиливается. Облегчение наблюдается в положении сидя и при наклоне вперед. Больные отмечают общую слабость, утомляемость, повышение температуры. При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы характерным признаком сухого перикардита является шум трения перикарда. Шум выслушивается на грудине и слева от грудины, где сердце прилежит непосредственно к грудной клетке. Иногда шум трения можно выслушивать только в положении сидя или коленно-локтевом положении. Шум трения можно выслушивать в любую фазу сердечного цикла, лучше определяется на вдохе. Шум трения иногда определяется лишь в течение нескольких часов, или наоборот, выслушивается месяцами.
При выпотном перикардите ведущей жалобой больных является одышка. Одышка уменьшается в положении сидя, наклоняя туловище вперед больной старается облегчить свое состояние. При сдавлении увеличенным сердцем пищевода возникает дисфагия, трахеи — сухой кашель, диафрагмального нерва — икота и рвота. Больные отмечают стеснение в груди и боли в области сердца. Почти во всех случаях наблюдается повышение температуры.
При объективном исследовании лицо больного выпотным перикардитом одутловато, набухшие шейные вены, цианоз. При осмотре области сердца можно обнаружить сглаживание межрёберных промежутков. Верхушечный толчок чаще не определяется. При перкуссии границы сердца увеличиваются, причем относительная и абсолютная тупости сближаются. Увеличение границ возникает при накоплении экссудата более 300-500 мл (в норме жидкости в полости сердечной сумки около 25-35 мл). Тоны сердца значительно ослаблены, становятся более глухими. Пульс учащен, малый, нередко пародоксальный (падение наполнения и напряжения пульса во время вдоха). Артериальное давление нормальное или пониженное. Венозное давление повышено.
Вследствие застоя в системе нижней полой вены увеличивается печень, появляется асцит.
При рентгенологическом исследовании тень сердца резко увеличивается. Пульсация сердца почти не определяется («застывшее сердце»). Тень сосудистого пучка укорачивается, иногда сердце принимает треугольную или трапецевидную форму. Рентгенологический метод позволяет обнаружить выпот в количестве 100-200 мл. Надежным методом выявления перикардиального выпота является эхокардиография. С помощью эхокардиографии можно даже определить количество выпота.
При значительном скоплении выпота в перикарде уменьшается вольтаж комплекса QRS. В первые дни болезни отмечается конкордантный подъем сегмента ST в стандартных и грудных отведениях, в последующем сегмент ST смещается к изоэлектрической линии, зубец Т уплощается или подвергается инверсии.
В крови находят лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. В сыворотке повышается содержание ферментов — трансминаз, ЛДГ н КФК. Исследование перикардиального выпота имеет значение для уточнения этиологии болезни.
Течение. Сухой перикардит заканчивается в большинстве случаев через 2-3 недели выздоровлением. Экссудативный перикардит значительно чаще принимает подострое или хроническое течение.
Х р о н и ч е с к и и п е р и к а р д и т. Различают следующие формы хронического перикардита: экссудативный, констриктивный и слипчивый.
Хронический выпотной перикардит характеризуется с сохранением выпота в перикардиальной полости более 6 недель. Медленное накопление перикардиального выпота иногда может быть долго бессимптомным. Особенными проявлениями заболевания являются увеличение размеров сердца, расширение шейных вен без отчетливых признаков поражения сердечной мышцы и приглушение тонов сердца. Данные специальных методов исследований сходны с показателями острого выпотного перикардита.
Констриктивный (сдавливающий) перикардит возникает в результате длительного воспалительного процесса в перикарде. Бывает спаивание наружного и внутреннего листков перикарда, так и рубцовое перерождение преимущественно одного из листков. Это приводит к уменьшению растяжимости сердца и наполнения его камер с последующим переполнением кровью периферических вен.
Клинические симптомы заболевания связаны с застоем в большом круге кровообращения. В ранних стадиях заболевания появляется одышка, утомляемость, слабость. Больной принимает положение ортопноэ. Шейные вены набухшие, цианоз. При пальпации верхушечный толчок не обнаруживается, размеры сердца не увеличены или незначительно расширены. Тоны сердца приглушены, иногда выслушивается низкий систолический шум. Пульс частый малого наполнения. Артериальное давление снижено. Венозное давление значительно повышено и нередко достигает 250-300 мм вод. ст. (при норме 80-120 мм вод. ст.). Увеличивается печень. Отмечаются анасарка, гидроторакс, асцит. При констриктивном перикардите появляются нее характерные симптомы триады Бека: высокое венозное давление, «малое тихое сердце», асцит.
При рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании размеры сердца в большинстве случаев не изменены или даже уменьшены. Обнаруживается утолщение перикарда, иногда отложение извести в виде мелких островков или более крупных полосовидных теней по контуру сердца. Уменьшена пульсация контуров сердца.
На ЭКГ изменения неспецифичны: низкий вольтаж всех зубцов, иногда регистрируются мерцательная аритмия, признаки перегрузки левого предсердия и глубокий зубец Q.
Констриктивный перикардит протекает хронически и в большинстве случаев приобретает прогрессирующее течение. Сердечная недостаточность плохо поддается лечению, нарастают отеки и асцит, возникают трофические расстройства.
Адгезивный (слипчивый) перикардит характеризуется образованием спаек между листками перикарда или между париетальным перикардом и окружающими структурами средостения. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца. При осмотре может определяться отрицательный верхушечный толчок (симптом Сали-Чудновского). Границы сердца незначительно расширены. При аускультации к концу систолы дополнительно определяется тон-щелчок, что придает ритму трехчленный характер. Иногда выслушивается систолический шум.
Течение характеризуется без существенного нарушения кровенаполнения камер сердца и нарушения гемодинамики. Прогноз зависит от степени сращения листков перикарда и медиастиноперикардиальных спаек. При длительном течении может развиваться сердечная недостаточность.
Лечение. Лечение больных с острым перикардитом и ухудшением течения хронического перикардита проводится в условиях стационара.
Диета больных должна содержать достаточное количество белков, витаминов и продуктов, богатых солями калия. Прием поваренной соли должен быть снижен до 4 г.
Важное значение имеет проведение этиотропной терапии. При инфекционной этиологии эффективным является применение антимикробных средств. Широко используются противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, анальгин, реопирин, бутадион, вольтарен, диклофенак и др.). Применяется преднизолон 40-60 мг в сутки с постепенным снижением дозы. Лечение сердечной недостаточности включает использование сердечных гликозидов и мочегонных препаратов.
При значительном выпоте и угрозе тампонады сердца делают пункцию перикарда. При констриктивном перикарде применяется хирургическое лечение (перикардэктомия).
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 953 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 |
|