АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Железодефицитная анемия (anaemia sideropenica, син.: анемия сидеропеническая) — общее название гипохромных анемий, раз­вивающихся вследствие недостаточности железа в организме.

Распространенность. Железодефицитная анемия является са­мым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80% всех анемий. По данным ВОЗ, каждый пятый или шестой человек страдает от дефицита железа. В развитых странах Европы и на территории России около 10% женщин детородного возраста страдает железодефицитной анемией, а у 30% женщин наблюдается скрытый дефицит железа, в отдельных регионах он достигает до 50-60%. Женщины страдают в 3-5 раз чаще, чем мужчины.

Этиология. Причинами развития железодефицитных анемий являются: 1) Алиментарная недостаточность железа (при общем неполноценном питании или при длительном соблюдении диеты, например, молочной, вегетарианской) с ограниченным содержанием железа; 2) Хронические кровопотери (кровотечением могут сопровождаться язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, полипоз желудка и кишечника, геморрой, опухоли желу­дочно-кишечного тракта и почек, кавернозный туберкулез легких, маточные кровотечения и др.); 3). Патология желудочно-кишеч­ного тракта (резекция желудка, при заболеваниях кишечника с нарушением всасывательной ее функции, удаление сравнительно большой части тонкой кишки); 4). Беременность, роды, лактация; 5). Инфекции и интоксикации; 6). Эссенциальная (идиопатическая) железодефицитная анемия (в эту группу входят анемии, при которых не удается найти явной причины малокровия).

Патогенез определяется недостаточным содержанием в орга­низме железа. Общеизвестно, что суточная потребность железа, необходимая для нужд кроветворения (14-26 мг), обеспечивается процессами физиологического распада эритроцитов. Основная масса освобождающегося железа в виде гемосидерина поглощает­ся ретикуло-гистиоцитарной системой и в дальнейшем исполь­зуется в кроветворении, только незначительная часть его (не бо­лее 10%) выводится из организма. Недостающее количество же­леза пополняется за счет пищевого (1-2 мг), обмен которого представляет собой сложный процесс, протекающий в несколько этапов. Для нормального всасывания пищевого железа необходи­мо наличие в желудке соляной кислоты, которая переводит его в закисную форму. Последняя в тонком кишечнике, главным обра­зом в двенадцатиперстной кишке, соединяется с белком апоферритином, образуя железопротеиновый комплекс — ферритин. В дальнейшем ферритин, всасываясь в кровь, вступает в связь с β₁-глобулином и в виде белкового соединения — трансферрина транспортируется к костному мозгу и другим кроветворным орга­нам. Поэтому ежедневная потеря 10-15 мл крови или нарушение экзогенного поступления железа неминуемо приводят к сокраще­нию запасов железа в организме и возникновению железодефицитной анемии.

При дефиците железа в организме нарушается синтез не толь­ко гемоглобина, но и железосодержащих ферментов клеток раз­ных тканей, принимающих участие в окислительных процессах, синтезе миоглобина и др. Это приводит к нарушениям трофики тканей и определяет возникновение многих симптомов заболевания. Таким образом, клиническая картина железодефицитных анемий, с одной стороны, объясняется недостаточным транспортом кисло­рода к тканям (вследствие анемии), а с другой — непосредствен­ным нарушением клеточного дыхания.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на сла­бость, повышенную утомляемость, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. В ряде случаев возникают об­мороки и одышка при небольшой физической нагрузке. Нередко больные отмечают сердцебиения и колющие боли в области сердца. Возможны легкие парестезии в виде ощущения покалыва­ния или ползания мурашек по коже. У многих больных наблю­даются диспепсические явления: снижение аппетита, извращение вкуса (тяга к мелу, больные иногда едят глину, землю, сырое мясо, тесто, их привлекают запахи известки, керосина, ацетона), быстрая насыщаемость, тяжесть в подложечной области после еды, отрыжка, склонность к поносам. Иногда возникает мучитель­ная дисфагия при проглатывании сухой и твердой пищи — так называемая сидеропеническая дисфагия, или синдром Россолимо-Бехтерева. Возникновение дисфагии объясняется как распростра­нением атрофического процесса из желудка на слизистую оболочку пищевода, так в ряде случаев развитием в его проксимальном отделе нежных соединительных мембран и перемычек. У отдель­ных больных бывает нарушение мочеиспускания.

При общем осмотре наблюдается бледность кожных покровов и слизистых, кожа сухая, нередко слегка шелушится. Волосы ломки, рано седеют и выпадают. Ногти уплощаются, иногда ста­новятся вогнутыми, теряют блеск, испещрены поперечными склад­ками, ломки (койлонихии — корявые ногти). Зубы теряют блеск, быстро разрушаются, несмотря на самый тщательный уход за ними. При длительном применении препаратов железа зубы могут чернеть, так как железо реагирует с сероводородом, выделяющимся в кариозных полостях вследствие гниения, с образованием его сульфита черного цвета. Развивается гнойное воспаление слизистой оболочки десен вокруг шеек зубов — альвеолярная пиорея. Наблюдается атрофия слизистой оболочки языка, заеды; иногда констатируется «полированный язык».

Со стороны дыхательной системы изменений не бывает.Приисследовании сердечно-сосудистой системы можно отметить не­большое смещение границ относительной тупости сердца влево, над верхушкой и в области проекции легочной артерии выслуши­вается нередко систолический шум, «шум волчка» на яремной вене. Лимфатические узлы, печень и селезенка, как правило, не увеличены.

При исследовании крови выявляется анемия той или иной выраженности. Цветной показатель всегда ниже 0,85, часто 0,7 и ниже; отмечаются отчетливая гипохромия эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз (неодинаковая величина) и пойкилоцитоз (раз­личные формы). Содержание ретикулоцитов в норме или повыше­но (в случаях продолжающегося кровотечения либолечения препаратами железа перед исследованием). Иногда наблюдаются снижение числа нейтрофилов, относительный моноцитоз, лимфоцитоз и эозинопения. Количество тромбоцитов чаще всего нор­мальное, однако, в случаях, когда кровопотеря продолжается, количество тромбоцитов в большинстве случаев повышается. СОЭ обычно незначительно ускорена.

При исследовании костного мозга типичным является умерен­ная гиперплазия эритроидного ростка; число базофильных нормоцитов преобладает над оксифильными, а число эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа (сидеробласты), уменьшается.

Важный признак железодефицитной анемии — снижение уров­ня железа сыворотки. Содержание сывороточного железа сни­жается до 3,6-5,4 мкмоль/л (норма 12,5-30,4 мкмоль/л). При ис­следовании железа в крови необходимо соблюдать два основных правила: 1) нельзя исследовать содержание сывороточного железа у больного, получившего за 4-5 дней до этого хотя бы одну таб­летку препарата, содержащего железо; 2) должны использоваться при взятии крови специальные пробирки, так как даже обычная дистиллированная вода, используемая для промывания пробирок, содержит следы железа. Увеличена железосвязывающая способ­ность сыворотки крови.

Поскольку частой причиной железодефицитных анемий явля­ются заболевания органов пищеварения и хронические кровопотери из желудочно-кишечного тракта, необходимо провести тщатель­ное исследование гастроэнтерологической системы (проведение рентгенологических и эндоскопических исследований, анализ желудочного сока, кала на скрытую кровь и др.). У женщин обязательным является осмотр гинеколога.

Течение. Железодефицитные анемии без лечения приобретают прогрессирующее течение. Прогноз определяется главным образом основным заболеванием, вызывающим железодефицитную анемию.

Лечение. Назначается диета, включающая в большом количест­ве продукты с высоким содержанием солей железа — печень, го­вядина, яйца, яблоки, сушеные фрукты. Некоторые вещества, содержащиеся в пище, могут влиять на адсорбцию железа. Так, всасывание железа снижается в присутствии фосфорной и фити­новой кислот, при больших количествах кальция и, наоборот, усиливается при приеме аскорбиновой кислоты, лимона, сорбита.

Средством патогенетической терапии больных железодефицитными анемиями являются препараты железа. Лечение должно начинаться с перорального применения препаратов железа. Необ­ходимо руководствоваться следующими правилами: а) достаточ­ная дозировка; б) сочетание с препаратами, способствующими лучшему всасыванию железа (например, с аскорбиновой кислотой в дозе 0,35-0,5 г); в) длительность терапии; г) необходимость повторных курсов лечения препаратами железа. В настоящее время выпускаются достаточно большое количество для перорального приема железосодержащих эффективных препаратов: гемостимулин (2х3), конферон (2х3), тардиферон (1х2), фенюльс (1х1), феррамид (3х4), ферро-град-500 (1х1), ферроградумент (1х2), феррофолик-500 (1х1), феррокаль (3х3), ферроплекс (3х3), ферроцерон (1х3), фесовит (1х2), фефолвит (1х3) и некоторые другие. Все они выпускаются в капсулах или в виде таблеток и драже. Их оптимальная суточная доза колеблется от 2 до 12 таб­леток (она указана в скобках за каждым препаратом).

Показаниями к парентеральной терапии препаратами железа являются: а) непереносимость пероральных препаратов железа; б) некоторые болезни желудочно-кишечного тракта (резекция желудка, резекция кишечника, нарушение всасывания в тонкой кишке); в) при необходимости более быстрого прироста гемогло­бина (оперативные вмешательства при миоме матки, кровоточа­щий геморрой и др.). Парентерально используются препараты для внутримышечного введения (фербитол 2 мл 1 раз в день), для внутривенного введения (ферлецит 5 мл 1 раз в день). Пре­парат феррум-ЛЕК может использоваться как внутримышечно (2 мл) или внутривенно (5 мл).

При железодефицитных анемиях одновременно должно про­водиться лечение основного заболевания (хирургическое удаление геморроидальных узлов, экстирпация миоматозной матки, лечение хронических инфекций, коррекция всасывательной функции тонкой кишки и т. д.).

6.1.3. В₁₂, ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В₁₂ (фолиево)-дефицитная анемия (син.: болезнь Аддисон-Бирмера, пернициозная анемия, злокачественная анемия, мегалобластная анемия) — своеобразное, не связанное с кровопотерей или гемолизом малокровие гиперхромного, макромегалоцитарного типа с патологическим, мегалобластным типом кроветворения, обусловленное недостаточностью В₁₂ или фолиевой кислоты (или обоих факторов).

Распространенность. По данным разных исследователей ча­стота составляет от 20 до 60 случаев на 10000 населения. Чаще болеют женщины в возрасте 50-60 лет.

Этиология. Практически сложно провести четкую грань между В₁₂- и фолиеводефицитными анемиями. Как правило, дефицит одного фактора влечет за собой дефицит другого; поэтому можно констатировать лишь о преимущественно В₁₂- или фолиеводефицитных анемиях. Тем не менее, в зависимости для каждого вида анемии выделяют ведущие этиологические факторы. Причинами дефицита витамина В₁₂ являются: 1). Нарушение всасывания витамина В₁₂ (атрофия желез фундального отдела желудка, рак желудка, резекция желудка, сопровождающиеся с уменьшением выработки гастромукопротеина, и болезни кишечника; 2). Вслед­ствие поглощения В₁₂ в кишке широким лентецом; 3). Вследствие повышенного расходования витамина В₁₂ (при беременности); 4). Нарушение утилизации витамина В₁₂ костным мозгом. Причи­нами дефицита фолиевой кислоты являются: 1). Заболевания кишечника (спру, целиакия); 2). Операции на кишечнике (резек­ция тонкой кишки, синдром слепой кишки, кишечные свищи); 3). Алкоголизм; 4). Длительный прием некоторых лекарственных препаратов; 5). Неполноценное питание.

Патогенез. Патогенез дефицита витамина В₁₂ чаще связан с нарушением выработки гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла) в желудке. У здоровых лиц в желудке витамин В₁₂ (внешний фактор) соединяется с гастромукопротеином; в резуль­тате образуется достаточно устойчивый комплекс, предохраняющий витамин В₁₂ от разрушения микрофлорой кишечника и обеспечи­вающий его хорошее всасывание, которое осуществляется главным образом в подвздошной кишке. Поступая в кровь, витамин В₁₂ образует нестойкое соединение с α-глобулином и в виде белкового комплекса откладывается в печени. В печени витамин В₁₂ перево­дит фолиевую кислоту в ее активную форму — фолиновую кисло­ту, которая и обеспечивает нормальный эритропоэз. При дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК и развивается эмбрионального типа мегалобластическое кроветво­рение. Наиболее значительно страдают клетки эритробластического ростка: вместо эритробластов в костном мозге обнаруживаются крупные клетки эмбрионального кроветворения — мегалобласты. Лишь незначительное количество мегалобластов проходит дифференцировку до безъядерной клетки (мегалоцит) и поступает в кровяное русло. Мегалоциты — более крупные и более насыщен­ные гемоглобином клетки, чем эритроциты. Однако они отличают­ся морфологической и функциональной неполноценностью: мегалоциты не обладают такой высокой способностью к переносу кисло­рода, как эритроциты, и быстро разрушаются (средний срок их жизни в 3 раза меньше, чем у эритроцитов). Повышенный распад гемоглобинсодержащих мегалобластов и мегалоцитов сопровождается увеличением содержания билирубина в сыворотке и повышенной экскрецией стеркобилина с калом. Отмечается умеренное повышение содержания сывороточного железа. В тканях и органах происходит отложение железосодер­жащего пигмента гемосидерина и развитие гемосидероза органов (печень, селезенка, почки). Недостаток витамина В₁₂ ведет к раз­витию дистрофических процессов в заднебоковых столбах спинного мозга и развитию синдрома фуникулярного миелоза.

Патологоанатомическая картина. Отмечается бледность орга­нов и тканей; возможны мелкие кровоизлияния. Характерны гемосидероз печени, почек, костного мозга и дистрофические изменения в них. Дистрофические изменения наблюдаются также в миокарде, головном и спинном мозге. Костный мозг гиперплазирован, сочно-красный, очаги экстрамедуллярного кроветворения имеются в селезенке, лимфатических узлах. При гистологическом исследовании наблюдается гиперплазия эритроидного ростка, представлен­ного главным образом мегалобластами.

В желудке обнаруживается атрофия слизистой оболочки иеежелез. Атрофические процессы выявляются в кишечнике. Со сто­роны нервной системы отмечаются дистрофические процессы в задних и боковых столбах спинного мозга, реже ишемические очаги размягчения нервной ткани.

Клиническая картина Заболевание начинается медленно и исподволь. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, головокружение, головные боли, сердцебиение и одышку при фи­зической нагрузке. У других больных в клинической картине до­минируют диспепсические явления — снижение аппетита, тошнота, отрыжка, понос. Нередко первая жалоба, с которой больные об­ращаются к врачу, жжение языка; его причиной является харак­терный для данного заболевания атрофический глоссит. Характер­ными клиническими симптомами являются парестезии, нарушение чувствительности, легкие болевые ощущения, онемение конечно­стей; нарушается сон, появляется эмоциональная неустойчивость.

При общем осмотре отмечаются бледная окраска кожи и сли­зистых оболочек, обычно с желтоватым оттенком. Обычно выяв­ляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: уме­ренное смещение левой границы сердца влево, тахикардия,наверхушке сердца в большинстве случаев выслушивается систоли­ческий «анемический» шум, нередко также определяется «шум волчка» на яремных венах. Пульс мягкий, учащенный. Артериаль­ное давление незначительно снижено.

Характерны изменения пищеварительного тракта. Края и кон­чик языка обычно ярко-красного цвета с наличием трещин и афтозных изменений (глоссит). Позже сосочки языка атрофируются и он становится гладким, «лакированным» (хантеровский глоссит). При пальпации живота может определяться небольшая болезнен­ность в эпигастрии и вокруг пупка. У 50% больных наблюдается умеренное увеличение печени и у 20% — увеличение селезенки.

Изменения со стороны нервной системы возникают примерно у 50% больных: понижение сухожильных рефлексов, нарушение глубокой и болевой чувствительности, а в тяжелых случаях — параплегия и расстройство функции тазовых органов. Иногда отмечаются мышечная слабость, мышечные атрофии. В период обострения заболевания может быть субфебрильная температура тела.

В периферической крови отмечается снижение содержания эритроцитов и гемоглобина. При болезни Аддисона-Бирмера анемия всегда гиперхромная и цветной показатель достигает 1,3-1,5, а нередко бывает и выше. В мазке крови встречаются большие, богатые гемоглобином эритроциты — макроциты и мегалоциты, достигающие в диаметре 12-14 мкм (при норме 7-8 мкм). У многих эритроцитов отмечается изменение их формы (пойкилоцитоз). Нередко встречаются эритроциты с остатком ядер — в ви­де колец Кебота и телец Жолли. Немаловажное диагностическое значение имеет исследование ретикулоцитов. В период обострения заболевания последние могут полностью исчезнуть. Появление ретикулоцитов в большом количестве указывает на наступающую ремиссию. Содержание лейкоцитов крови уменьшено преимущест­венно за счет нейтрофилов, эозинопения, относительный лимфоцитоз. Постоянным симптомом является также тромбоцитопения. Количество билирубина в крови обычно повышено в связи с уси­ленным гемолизом мегалобластов и мегалоцитов, осмотическая стойкость которых снижена.

В пунктате костного мозга количество клеток красного ростка резко увеличено, в 3-4 раза больше чем клеток лейкоцитарного ро­стка (в норме обратное соотношение). Изменение со стороны лейкопоэза заключается в задержке созревания гранулоцитов. Количество мегакариоцитов не снижено, отмечается лишь недостаточная отшнуровка кровяных пластинок.

При исследовании желудочного сока обнаруживается ахлоргидрия; в 98% случаев она имеет гистаминустойчивый характер. Проводится рентгенологическое и гистологическое исследование желудка; при этом имеет очаговость атрофического процесса, вследствие которой наиболее измененные участки слизистой обо­лочки, расположенные преимущественно в области дна желудка, приобретают вид «перламутровых пятен». Атрофия может сочетаться с полипообразными утолщениями складок слизистой обо­лочки желудка и ее полипозом.

На электрокардиограмме отмечается некоторое уменьшение общего вольтажа, снижение зубца Т и интервала SТ.

Течение болезни характеризуется цикличностью, со сменой рецидивов периодами ремиссии. В нелеченных случаях заболевание прогрессирует. Ранее, при отсутствии патогенетического лечения, больные быстро погибали. При помощи современной терапии можно предупреждать рецидивы заболевания и обеспечивать больному практическое выздоровление. В связи с этим термин «злокачественное малокровие» лишен смыслового значения.

Осложнения: пиелит, холецистоангиохолит, пневмония, рак желудка. В терминальном периоде может развиться коматозное состояние (coma pernicium), протекавшее с потерей сознания, арефлексией, снижением артериального давления, температуры, рвоты, непроизвольным мочеиспусканием.

Лечение. Основным методом лечения является использование витамина В₁₂. В период обострения В₁₂ вводят внутримышечно по 200-400 мкг ежедневно в течение 4-6 недель до наступления гематологической ремиссии. После этого проводят закрепляющий курс в виде еженедельных инъекций витамина В12 в течение 2 ме­сяцев, а затем 2 раза в месяц в течение полугода до 400-500 мкг. В дальнейшем рекомендуются профилактические ежегодные курсы в течение 3 недель по 400 мкг через день. При выраженной анемии и угрожающих симптомах прекоматозного состояния показано внутривенное введение витамина В₁₂ в дозе 500-1000 мкг. Такие же большие дозы витамина вводят при наличии симптомов фуникулярного миелоза.

Критериями гематологической ремиссии при болезни Аддисона-Бирмера являются увеличение количества ретикулоцитов и транс­формация мегалобластического кроветворения в нормобластическое. На 2-3 сутки эритропоэз полностью нормализуется, на 5-6 сутки от начала лечения вновь образованные эритроциты начи­нают в значительном количестве поступать в кровяное русло — наблюдается ретикулоцитарный «криз». Количество ретикулоцитов в периферической крови увеличивается до 20-30% и лишь в даль­нейшем постепенно снижается.

Введение фолиевой кислоты при дефиците витамина В₁₂ не показано. Фолиевую кислоту следует применять лишь больным, у которых вероятен дефицит фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия беременных, алкоголизм, лечение противосудорожными препаратами). Гемотрансфузии (эритроцитарная масса 250-300 мл) должны применяться лишь по жизненным показаниям, в тех случаях, когда больные находятся в прекоматозном или коматозном состоянии.

Необходимо провести курс лечения основного заболевания (заместительная терапия при поражениях желудочно-кишечного тракта, дегельминтизация, безуглеводистая диета при спру и т. д.).

Больных следует поставить на диспансерный учет; профилак­тически им вводят витамин В₁₂ 1-2 раза в год короткими курсами по 5-6 инъекций.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1234 | Нарушение авторских прав