ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Острое легочное сердце характеризуется острой, часто внезапно развивающейся недостаточностью правого желудочка без предварительной его гипертрофии.
Этиология. Острое легочное сердце развивается при тромбоэмболии главного ствола или крупных ветвей легочной артерии, тяжелом вентильном пневмотораксе, двусторонней обширной пневмонии, тяжелом затяжном приступе бронхиальной астмы. Развитию тромбоэмболии легочной артерии способствуют застойные явления в малом круге кровообращения, повышение свертываемости крови, оперативные вмешательства, тромбофлебиты нижних конечностей.
Патогенез. В развитии острого легочного сердца имеют значение рефлексы с малого круга кровообращения, приводящие к диффузному сужению легочных сосудов, падению давления в большом круге кровообращения вплоть до коллапса и бронхо-спазму. Нарушается соотношение вентиляции и газообмена в легких из-за тахипноэ, констрикции альвеолярных ходов, развития микроателектазов и шунтирования крови через артерио-венозные анастомозы. Повышение легочного сосудистого сопротивления приводит развитию легочной гипертонии и перегрузке правых отделов сердца. При этом могут возникать повышение проницаемости легочных капилляров, транссудация жидкости в альвеолы, межуточную ткань с развитием отека легких.
Патологоанатомическая картина. У больных, умерших от тромбоэмболии легочной артерии находят тромбоэмболы различного размера (иногда длина тромбоэмбола достигает до 20-30 см). Он может свисать в полость правого желудочка. Тромбоэмбол имеет смешанное строение (форменные элементы крови и фибрин) и пестрый вид с поверхности и на разрезе, крошковатой консистенции.
Клиническая картина. Острая тромбоэмболия характеризуется внезапным развитием заболевания на фоне полного благополучия. Больные отмечают боль за грудиной и резкую одышку. Появляется кашель, обычно сухой или с отделением скудной мокроты слизистой или пенистой, в половине случаев наблюдается кровохарканье. Беспокоят боливправом подреберье из-за быстрого увеличения печени.
При общем осмотре определяется пепельно-серый диффузный цианоз. Больной находится в состоянии возбуждения. Характерно набухание шейных вен. Над пораженным участком легких может определяться усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука. При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются рассеянные сухие хрипыи влажныехрипы.
В области сердца может выявиться пульсация во втором-третьем межреберье слева. При перкуссии наблюдается расширение относительной границы сердца вправо. Тоны сердца учащены, определяется акцент II тона над легочной артерией. Артериальное давление снижено. Венозное давление повышено. Пульс учащенный, слабого наполнения и напряжения. При исследовании живота определяется эпигастральная пульсация, пальпируется умеренно болезненная увеличенная печень.
У большинства больных повышается температура тела, обычно устойчивая к применению антибиотиков.
При исследовании крови бывает лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При развитии инфаркт-пневмонии в крови повышается содержание фибриногена, сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок. Со стороны свертывающей системы крови наблюдается гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза с последующимразвитием гипокоагуляции.
При рентгенологическом исследовании отмечают одностороннее увеличение тени корня легкого вследствие расширения магистральной ветви легочной артерии с «ампутацией» ее ветвей. Одновременно наблюдается увеличение правых отделов сердца. При развитии инфаркта легкого выявляется затемнение, располагающееся чаще субплеврально. В 50% случаев затемнение имеет треугольную форму. Иногда определяется жидкость в плевральной полости (реактивный плеврит).
На электрокардиограмме наблюдаются отклонение электрической оси сердца вправо, признаки перегрузки правого предсердия (высокий остроконечный зубец Р во II, III и АVF отведениях), блокада правой ножки пучка Гиса, отрицательный зубец Т в III, АVF и V1-V2 отведениях.
Важное место в диагностике тромбоэмболии легочной артерии занимает метод легочной ангиографии, позволяющий определить локализацию и распространенность патологического процесса.
Течение. Течение острого легочного сердца зависит от калибра обтурированного сосуда в системе легочной артерии. Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии быстро, в течение от нескольких до получаса, приводит к развитию шокового состояния и летальному исходу.
В большинстве случаев при тромбоэмболии мелких легочных артерий развивается инфарктная пневмония, требующая лечения в течение 3-4 недель в условиях стационара.
Лечение. При развитии шокового состояния и наступления клинической смерти больные нуждаются в срочном проведении реанимационных мероприятий. При успехе реанимационных мероприятий показана операция, по удалению тромба из ствола легочной артерии.
В составе комплексной терапии проводится одновременно купирование болевого синдрома, снижение давления в малом круге кровообращения, лечение сердечной недостаточности и борьба с шоком. Рано назначается антикоагулянтная терапия, которая начинается с введения гепарина в дозе 20000 ЕД внутривенно с последующим переходом на подкожное введение 5000-10000 ЕД через каждые 6 часов под контролем свертывания крови и протромбинового индекса. Лечение гепарином проводится 7-10 дней, затем переходят на антикоагулянты непрямого действия. Одновременно с введением гепарина используют внутривенное капельное введение фибринолитических препаратов (фибринолизин внутривенно по 20000-40000 ЕД ежедневно, стрептокиназа внутривенно медленно в суммарной дозе 1500000-2800000 ЕД в течение 24-28 часов).
Проводится лечение заболеваний, приведших к развитию острого легочного сердца (ликвидация пневмоторакса, терапия бронхиальной астмы и т. д.).
Прогноз. Частота летальных исходов в последнее время снизилась до 15-20% и это связано с использованием антикоагулянтных и фибринолитических препаратов.
Профилактика сводится к раннему выявлению и направленномулечению тромбофлебитов, своевременной активизации больных инфарктом миокарда, с нарушением мозгового кровообращения и послеоперационных больных. При них важное значение имеет рациональное применение антикоагулянтов, предупреждающих возникновение тромбов.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1120 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 |
|