АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Хронический гепатит (hepatitis chronica)- хроническое поражение печени, выражающееся в дистрофических, некробиотических и воспалительно-инфильтративных изменениях паренхимы печени.

Распространенность. В настоящее время преобладают хронические гепатиты, ассоциированные с вирусами В и С. По данным ВОЗ в мире насчитывается более 300 миллионов носителей вируса В и, вероятно, не меньшее количество носителей вируса С. Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране в последнее время, установили значительную инфицированность доноров крови НВV и НСV, достоверно превышающую показатели стран Западной Европы и США (2,6-3,4% и даже свыше 5% в отдельных регионах против 0,5-1,0% в развитых странах).

Этиология. Хронические гепатиты имеют преимущественно вирусную этиологию. В настоящее время установлена в развитии хронического гепатита роль вирусов В, С, Д, G, Е.

Патогенез. В организм вирусы В, С и Д попадают парентеральным путем, а вирус Е распространяется фекально-оральным путем.

Вирусы вызывают специфические и неспецифические эффекты. Так, специфический ответ при гепатите В включает иммунные реакции на циркулирующие и тканевые (клеточные) антигены HBV (HBs Ag, HBe Ag, HBc Ag), а также на LSP (печеночно-специфический липопротеин), возникающий в ответ на репликацию вируса в гепатоците. При этом происходит нарушение иммунологической функции лимфоцитов и моноцитов, инфицированных HBV. Неспецифический ответ заключается в повышенном образовании антител к различным (неспецифическим) экзогенным антигенам: повышается концентрация иммуноглобулинов всех классов, происходит образование антиядерного и ревматоидного факторов, антител к гладкой мускулатуре и структурам клеток. Кроме изменений гуморальных факторов наблюдается нарушение клеточного иммунитета. При этом в печени и других органах (лимфатических узлах, селезенке, поджелудочной железе) появляется лимфомакрофагальная инфильтрация, обусловленная в первую очередь Т-лимфоцитами.

Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунным цитолизом (реакция эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией. Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который может захватывать различную площадь печеночной паренхимы.

Патологоанатомическая картина. В основе всех форм вирусного гепатита лежат общие морфологические изменения. При этом характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов. Развиваются дистрофия и некроз гепатоцитов. Некрозы могут быть ступенчатыми, мостовидными и субмассивными (мультилобулярными). Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация паренхимы печени оказывается несовершенной, развиваются склероз и перестройка ткани печени. При электронно-микроскопическом, иммуногистохимическом и светооптическом исследовании выявляются маркеры вируса в гепатоцитах.

Выявляется ряд изменений в других органах. Увеличены регионарные лимфатические узлы. Спленомегалия обусловлена клеточной пролиферацией и венозным застоем. Приблизительно в 15% случаев со смертельным исходом обнаруживают изъязвления в желудочно-кишечном тракте. В некоторых случаях выявляются панкреатит и миокардит. В большинстве органов происходят кровоизлияния.

Классификация. До последнего времени клиницисты пользовались делением хронического гепатита на хронический персистирующий гепатит и хронический активный гепатит, объединяя морфологические варианты с вариантами клинического течения. Однако такой подход не отвечал требованиям клиники.

В 1994 г. в Лос-Анджелесе группой ведущих гепатологов из 20 стран была предложена новая классификация хронического гепатита с учетом преимущественно этиологических факторов.

Эта классификация включает:

1. Аутоиммунный гепатит.

2. Хронический вирусный гепатит В.

3. Хронический вирусный гепатит С.

4. Хронический неопределенный вирусный гепатит (в тех случаях, когда в анамнезе имеются факторы риска инфицированности вирусом: инфузии крови, операции, инъекции и т. д., но маркеры HBV и HСV не выявляются. В этом случае подразумевается возможность наличия пока не выявляемых вирусов F, G).

5. Криптогенный гепатит (невыясненной этиологии).

6. Лекарственно-индуцированный гепатит (медикаментозный).

По течению выделяют активные и неактивные хронические гепатиты.

По активности воспалительного процесса выделяют гепатит с минимальной (малоактивный хронический гепатит), средней (умеренной) и высокой (выраженной) степенью активности.

Помимо этого, при оценке тяжести течения хронического вирусного гепатита подчеркивают преобладание холестатического, цитолитического или аутоиммунного синдрома.

Стадии: 0- без фиброза; 1-слабовыраженный перипортальный фиброз;2- умеренный фиброз портопортальными септами; 3-выраженный фиброз с портоцентральными септами; 4- цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

При вирусных гепатитах выделяются: А- фаза репликации, Б- фаза интеграции, это при верифицированной этиологии, а при неверифицированном хроническом вирусном гепатите- обострение и ремиссия.

В этой классификации отсутствует алкогольный гепатит. Алкогольная болезнь печени вынесена за рамки понятия хронический гепатит, хотя повреждающее действие алкоголя на печень убедительно доказано.

Клиническая картина. Больные часто предъявляют жалобы на боли в правом подреберье или подложечной области, связанные с приемом пищи или физическим напряжением. Появление болей обусловлено растяжением печеночной капсулы и возникновением перигепатита. Характерны диспепсические симптомы: неприятный вкус во рту, тошнота, анорексия, метеоризм, нарушение стула, непереносимость жирной пищи. Больные отмечают общую слабость, снижение работоспособности; появляются раздражительность, расстройство сна. Иногда беспокоят артралгии, зуд кожи, носовые кровотечения. В активной фазе может наблюдаться лихорадка.

При объективном исследовании приблизительно у половины больных выявляется желтуха, в большинстве случаев нерезко выраженная. У отдельных больных определяются на коже сосудистые звездочки, печеночные ладони, геморрагические проявления. Кожа становится сухой. Умеренное увеличение печени является наиболее постоянным симптомом хронического гепатита. Край печени острый, плотноватый, более или менее болезненный.

Большое значение в диагностике хронического гепатита имеют лабораторные исследования. При исследовании крови, особенно с высокой активностью гепатита, обнаруживают анемию, лейкопению, тромбоцитопению (проявление гиперспленизма) и повышение СОЭ. Характерна диспротеинемия: снижение концентрации альбуминов и повышение концентрации глобулинов, альбумино-глобулиновый коэффициент бывает ниже 1,2. Диспротеинемия выявляется также по положительным результатам многочисленных белково-осадочных (флоккуляционных) проб: реакции Таката-Ара, сулеймовой, кадьмиевой, йодной и т. д. Приблизительно у половины больных находят незначительную или умеренной степени гипербилирубинемию, преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного билирубина. В крови повышается содержание в большей мере аланинаминотрансферазы (АЛТ) и в меньшей мере аспартатаминотрансферазы (АСТ). При затруднении оттока желчи в крови увеличивается уровень щелочной фосфатазы. Снижается протромбиновый индекс. Нарушается поглотительно-экскреторная функция печени, что выявляется с помощью пробы с (131J)-бенгал-роз.

Эхография, сканирование и компьютерная томография позволяют определять размеры печени и морфологические признаки поражения печени. Пункционная биопсия печени и (при показаниях) лапароскопическое исследование позволяют установить особенности гистологических и макроскопических изменений печени и провести дифференциальную диагностику с другими ее заболеваниями (цирроз, амилоидоз и пр.).

Течение. Хронические гепатиты в зависимости от этиологии имеют определенные особенности течения.

Хронический аутоиммунный гепатит- часто этиология остается неизвестной. Характерны более яркая клиническая картина, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз и уровня гамма-глобуллина. Чаще наблюдается у женщин (80%) в возрасте 10-30 лет. В клинической картине часто преобладают внепеченочные системные признаки. Со временем повторяющиеся обострения приводят к грубым цирротическим изменениям печени.

Хронический вирусный гепатит В. Частота хронизации острого гепатита В составляет 10-15%. Возможно формирование первично-хронического гепатита В. Хронический гепатит В обнаруживается преимущественно у мужчин. Симптомы заболевания не коррелируют с тяжестью заболевания. У больных возможны жалобы на слабость и недомогание. Хронический гепатит В нередко впервые диагностируется у доноров во время сдачи крови или при случайном исследовании сывороточных трансаминаз. Примерно у половины больных при обращении за медицинской помощью отмечаются желтуха, асцит или портальная гипертензия, которые свидетельствуют о далеко зашедшем процессе. По данным ряда исследователей, частота развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне НВV цирроз печени достигает 70%.

Хронический вирусный гепатит С Частота хронизации острого вирусного гепатита С составляет 60-90%. Гепатит С- уникальная инфекция с пожизненным персистированием вируса. Считают, что вирус С оказывает прямое цитопатическое действие. Это действие отличается от повреждения, вызываемого НВV, которое считают иммунным. Хронический гепатит С- вяло текущее заболевание, которое длится многие годы. Иногда болезнь протекает совершенно бессимптомно, и диагноз обычно устанавливают при исследовании крови доноров или при обследовании по поводу другого заболевания. В одних случаях заболевание имет доброкачественное течение со спонтанным улучшением в течение 1-3 лет, в других наблюдается прогрессирование с трансформацией в течении 7 лет в цирроз печени.

Медикаментозные (лекарственно-индуцированные) гепатиты. Могут развиваться после приема различных лекарственных препаратов в период введения их или даже спустя 2-4 недели после отмены. Встречаются острые и хронические медикаментозные гепатиты. О лекарственном поражении печени можно утверждать только в том случае, когда после приема какого-либо препарата в печени развилась соответствующая морфологическая картина, сочетающаяся с клинико-лабораторными проявлениями, а после отмены препарата наступила клинико-лабораторная ремиссия. Медикаменты вызывают следующие изменения в печени: а) некрозы- центральные (центролобулярные) или массивные; б) дистрофии (жировая- стеатоз печени); в) холестаз (холестатическое поражение печени). В подавляющем большинстве случаев острые поражения печени обратимы в связи с отменой лекарств.

Лечение. Назначается щадящий режим с ограничением физических и нервных нагрузок у больных хроническим гепатитом с умеренной и минимальной активностью и постельный режим при гепатитах с высокой активностью. Рекомендуется диета- стол типа 5 или 5а с индивидуальными модификациями с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких жиров животного происхождения. Запрещаются алкогольные напитки. Назначают витамины- В₁, В₂, В_6, В₁₂, никотиновую, фолиевую и аскорбиновую кислоты.

В последнее время многие исследователи рекомендуют отказаться от полипрагмазии, так как убедительно не доказана эффективность так называемых гепатопротекторов- лив, эссенциале, гептрал и др. Сейчас дается предпочтение монотерапии этиотропными и патогенетическими прпаратами.

Терапия аутоиммуного гепатита, верифицированного морфологически (плазмо-клеточная инфильтрация), при исключении вирусной и лекарственной этиологии хронического гепатита, а также с учетом определения высокого титра аутоантител, предполагает монотерапию глюкокортикоидами- преднизолоном или сочетанием его с азатиоприном.

При хронических вирусных гепатитах (НВV, НСV) и их комбинациях показана терапия противовирусными препаратами. При этом препаратом выбора является интерферон. Имеются интерфероны природные (человеческий лейкоцитарный интерферон- ИФ-альфа, человеческий фибробластный интерферон- ИФ-бетта, человеческий иммунный интерферон- ИФ-гамма) и рекомбинатные (реаферон, роферон, интрон, берофор и др.).

Кроме интерферонов, используют синтетические нуклеозиды: видарабин, рибавирин, цикловир. Данные препараты обладают противовирусной активностью и могут потенцировать эффект интерферонов. В группу иммуномодуляторов в терапии хронических гепатитов в ряде случаев можно включать Т-активин, тималин, тимоген.

Лекарственные гепатиты требуют отмены препарата, с которым связано поражение печени. Другая медикаментозная терапия не проводится.

В последние годы разрабатываются вопросы внедрения в практику трансплантации печени. Примерными показаниями для трансплантации печени при хронических вирусных гепатитах считаются: печеночная энцефалопатия, снижение уровня альбумина в крови ниже 25 г/л, тяжелые нарушения свертываемости крови, повторное пищеводное кровотечение, не поддающийся терапии, выраженный асцит, истощение и прогрессирующая потеря веса, нарушение функции почек.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 955 | Нарушение авторских прав