СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС — синдром, тромбогеморрагический синдром) — сложный патологический процесс, в основе которого лежит распространенное свертывание крови в циркуляции с организацией клеток крови, ведущее к блокаде кровеносных капилляров, развитию тромботических процессов и геморрагии.
Распространенность. ДВС-синдром — один из наиболеечастыхи распространенных форм патологии гемостаза.
Этиология и патогенез. ДВС-синдром может развиться п р и самых разнообразных заболеваниях и патологических процессах: септические состояния (сепсис) и вирусемии; злокачественные опухоли, гемобластозы; все виды шока; системные васкулиты; акушерская патология; ожоги, обморожения, синдром длительного раздавливания; массивные деструктивные процессы в органах и тканях; укусы ядовитых змей; массивные гемотрансфузии; коллагенозы и другие, иммунные и аллергические заболевания; различные отравления и другие патологические процессы в организме.
Патогенез синдрома в большинстве случаев связан с массивным поступлением из тканей в кровь стимуляторов свертывания крови (тканевой тромбопластин, продукты протеолиза и цитолиза и др.) и активаторов агрегации тромбоцитов (бактериальные протеазы, змеиные яды, трансфузионные средства и др.). Одновременно на большой площади происходит повреждение эндотелия сосудов бактериальными эндотоксинами, иммунными комплексами, продуктами клеточного и белкового распада. Образующиеся сгустки фибрина и агрегаты клеток приводят к нарушению микроциркуляции в органах с развитием в них глубоких дистрофических изменений. В результате потребления в процессе свертывания тромбоцитов, антиагрегирующим и антикоагулянтным действием продуктов деградации фибриногена, дисфункцией оставшихся в циркуляции тромбоцитов развиваются геморрагические явления. Микротромбообразование, блокада микроциркуляции и геморрагии могут распространяться на всю систему кровообращения с преобладанием процесса в органах мишенях (или шок-органах—легких, почках, печени, головном мозге, желудке и кишечнике, надпочечниках и др.) либо в отдельных органах и частях тела (региональные формы).
Клиническая картина. Клиника ДВС-синдрома включает симптомы основного заболевания, обусловившего развитие внутрисосудистого свертывания крови, и самого ДВС-синдрома. В развитии ДВС-синдрома различают 4 стадии: I стадия — гиперкоагуляции и тромбообразования; II стадия — переход от гипер- к гипокоагуляции с разнонаправленными сдвигами разных параметров свертывания крови; III стадия — гипокоаглуяции; IV стадия — обратного развития (восстановительная).
I стадия — очень кратковременная и, как правило, остается незамеченной. Для выявления этой стадии следует обращать внимание на легкое тромбирование пунктируемых вен и игл при заборе крови на анализы, очень быстрое свертывание крови в пробирках (несмотря на смешивание ее с цитратом), появляются признаки органной недостаточности из-за тромбозов (например, снижение диуреза вследствие нарушения микроциркуляции в почках).
II стадия — характеризуется переходом гиперкоагуляции в гипокоагуляцию. В этом, обычно кратковременном, периоде общие коагуляционные тесты могут временно нормализоваться. Однако при тщательном изучении коагулограммы уже выявляются снижение факторов свертывания и агрегации клеток крови.
III стадия — характеризуется множественными геморрагиями в местах инъекций, пальпации, ниже места наложения манжеты для измерения артериального давления, в отлогих частях тела. Появляются кровотечения из матки (во время родов, после аборта и др.). Одновременно возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения в легких и почках. Эта кровоточивость развивается на фоне резкой гипокоагуляции, а нередко и полной несвертываемости крови, вследствие чего вытекающая из раны, матки или взятая из вены кровь не образуют полноценных сгустков либо часами не свертывается.
Синдром нарушения микроциркуляции проявляется картиной острой почечной и легочно-циркуляторной недостаточностью. При этом часто наблюдается вторичный гемолиз, обусловленный тем, что отложившийся в капиллярах фибрин травмирует и разрезает на части эритроциты. Сочетание поражения печени, почек формирует своеобразную картину гепаторенального синдрома. Нарушение церебральной микроциркуляции проявляется головокружениями, обмороками, спутанностью сознания.
Острая форма ДВС-синдрома проявляется не только геморрагиями, но и гемокоагуляционным шоком. Гемокоагуляционный шок возникает при быстром поступлении в кровоток тромбопластиноактивных компонентов (переливание несовместимой крови, массивный гемолиз эритроцитов, эмболия околоплодными водами или каплями жира при переломах костей, обширные травматичные хирургические операции, укусы ядовитых змей). Клинические признаки вначале характеризуются общим беспокойством, возбуждением, болями в области сердца. В дальнейшем развиваются слабость, адинамия, падение артериального давления, тахикардия, явления дыхательной недостаточности.
Лабораторные исследования. При анализе крови наблюдается быстро прогрессирующая тромбоцитопения. В мазках крови обнаруживаются фрагменты разрушенных эритроцитов. В сыворотке крови повышено содержание непрямого билирубина.
В результате интенсивного внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза в циркуляции снижается содержание не только факторов свертывания крови и тромбоцитов, но и важнейших антикоагулянтов — антитромбина III (кофактор гепарина), а также плазминогена (профибринолизина) и его активаторов (плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена). В плазме крови повышается содержание продуктов деградации фибрина (ПДФ).
В связи с блокадой микроциркуляции и гипоксией органов выявляются нарушения газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, позднее нарастает содержание в плазме креатинина и мочевины.
Течение. По течению различают острый, подострый и хронический ДВС-синдром.
ДВС-синдром тяжелая катастрофа для организма, ставящая его на грань между жизнью и смертью. Летальность достигает до 50-65%. Естественно, прогноз зависит от ранней диагностики, так как лечение, начатое уже в фазе гиперкоагуляции снижает летальность.
Лечение. Обязательным условием успешной терапии ДВС-синдрома является лечение основного заболевания.
При всех стадиях больным назначают гепарин в суточной дозе от 10000 до 30000 ЕД, вводят 4 раза в сутки под кожу живота или внутривенно капельно.
При очень низкой концентрации антитромбина III (ниже 20%) гепарин почти полностью утрачивает антикоагуляционные свойства. В этом случае больному необходимо вводить свежезаготовленную или размороженную донорскую плазму, богатую антитромбином III и плазминогеном (250-500 мл внутривенно).
При гемокоагуляционном шоке назначается кордиамин (2мл), коргликон (0,0006 с 20 мл 40% раствора глюкозы), преднизолон (50-150 мг) или гидрокортизон (250 мг) внутривенно. Проводится переливание щелочных растворов: 250 мл 5% раствора бикарбоната натрия или 250 мл лактасола. Назначается лазикс по 40 мг 2-3 раза в сутки.
С целью восстановления микроциркуляции назначается трентал (400 мг/сут.), дипиридамол (5 мг/сут.), трансфузии реополиглюкина по 200-400 мл. Для активизации выброса тканевого активатора плазминогена используются препараты никотиновой кислоты. Активация фибринолиза достигается назначением стрептокиназы в дозе 50000-200000 ЕД/сут. При выраженной фибринолитической активности плазмы возможно применение антипротеазных препаратов — трасилола, контрикала. Назначают их в больших дозах — по 60-100 тыс. ЕД на одно капельное внутривенное введение (в пересчете на трасилол) несколько раз в день.
В фазе гипокоагуляции и кровотечений следует избегать избыточных трансфузий крови и пользоваться не консервированной кровью, а взвесью эритроцитов в реополиглюкине или альбумине, а также трансфузиями альбумина (5-10% раствор) или свежезаготовленной плазмы.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 888 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 |
|