АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ. Хронический колит (colitis chronica)-хроническое воспалительно-дистрофическое поражение толстой кишки

Хронический колит (colitis chronica)-хроническое воспалительно-дистрофическое поражение толстой кишки.

Распространенность. Хронический колит является одним из самых распространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Преобладают больные после 40 лет.

Этиология. Хронический колит в ряде случаев развивается из острых, но нередко заболевание с самого начала носит характер хронического. Причины, вызывающие воспалительные и дистрофические заболевания толстой кишки, многообразны. По этиологическому принципу Ф. И. Комарова и др. (1991) различают следующие их виды: 1) колиты инфекционного происхождения: вызываемые возбудителями кишечных инфекций, в первую очередь шигеллами, бактериями рода сальмонелл, редко-микобактериями туберкулеза, гонококками, бледной трепонемой и др.; 2) колиты, вызываемые патогенными грибами (протей, дрожжи, дрожжеподобные грибки,); 3)протозойные колиты, вызываемые возбудителями амебиаза, балантидиаза, лямблиоза; 4) колиты паразитарного (гельминтозного) происхождения; 5) "алиментарные" колиты, возникающие вследствие длительных и грубых нарушений режима питания и рациональной диеты; 6) сопутствующие колиты, сопровождающие ахилические гастриты, панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы или хронические энтериты; 7) токсические колиты, возникающие вследствие длительных экзогенных интоксикаций "колотропными" веществами, поражающими преимущественно стенку толстой кишки; 8) колиты аллергической природы; 9) колиты вследствие длительного механического раздражения стенки толстой кишки, возникают при хроническом копростазе (сужение просвета опухолью, спайками, атонические запоры и др.); 10) лекарственные колиты развивающиеся вследствие нерационального и бесконтрольного применения антибиотиков широкого спектра действия и развития дисбактериоза.

Патогенез. В развитии хронического колита на первом этапе важное значение имеет дискинезия толстой кишки. В возникновении дискинезии кишечника придается известное значение нарушению нервной деятельности и рефлекторным раздражениям, исходящих из малого таза (гинекологические заболевания, заболеввание предстательной железы) или других органов пищеварения. При этом происходит непосредственное длительное раздражающее и повреждающее действие различных механических и токсических факторов на стенку толстой кишки. Одновременно происходит изменение микрофлоры толстой кишки- отсутствуют или уменьшаются бифидобактерии, увеличивается содержание стафилококков, протея и других патогенных бактерий. Инфекционные, протозойные и грибковые колиты принимают хроническое течение при снижении иммуногенеза, а в результате непосредственного токсического, а в ряде случаев токсикоаллергического действия возбудителей этих заболеваний и продуктов, образующихся при их распаде, на кишечную стенку.

Развитие заболевания часто находится в зависимости от интенсивности действия той или иной причины (например, вирулентности микроорганизма, дозы токсического вещества и пр.), реактивности толстой кишки, нарушения нервно-эндокринной регуляции, состояния окружающей среды и иммунологических сдвигов. В итоге все эти факторы способствуют возникновению воспалительного и дистрофического процесса в слизистой оболочке.

Патологоанатомическая картина. Слизистая оболочка отечна, тускла, зерниста, серо-красного или красного цвета, нередко со множественными кровоизлияниями и эрозиями. Отмечаются утолщения и десквамация призматического эпителия, увеличение числа бокаловидных клеток в криптах. В собственной пластинке слизистой оболочки бывают кровоизлияния, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Часто клеточный инфильтрат проникает в мышечный слой слизистой оболочки. Степень клеточной инфильтрации может быть различной- от весьма умеренной очаговой до резко выраженной диффузной с образованием отдельных абсцессов в криптах и очагов изъязвления.

При длительном течении заболевания наступает атрофия слизистой оболочки и характеризуется уплощением призматического эпителия, уменьшением числа крипт и гиперплазией гладкомышечных элементов. В слизистой оболочке преобладают гистиолимфоцитарная инфильтрация и разрастание соединительной ткани. Поражаются кровеносные капилляры и лимфатические сосуды стенки кишки, а также внутриклеточные нервные сплетения. Обнаруживаются также дистрофические изменения в солнечном сплетении и пограничных симпатических стволах.

Клиническая картина. Самым характерным признаком хронического колита является нарушение стула, причем у одного и того же больного наблюдается чередованием поносов и запоров. Часто встречается так называемый синдром недостаточного опорожнения кишки, хотя стул в течение суток иногда бывает 2-6 и более раза с выделением небольшого количества кашецеобразных или жидких каловых масс со слизью. При спастическом колите, особенно при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки, каловые массы имеют фрагментированный вид ("овечий кал"). Бывают ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся с болями внизу живота.

Частым симптомом являются боли в животе, чаще периодические, ноющие, локализуются в нижней части живота, по фланкам, по ходу толстого кишечника. Могут возникать и разлитые боли по животу. Обычно боли усиливаются после приема пищи, перед дефекацией. После дефекации и отхождения газов интенсивность болей снижается. При распространении патологического процесса на серозную оболочку кишок или регионарные лимфатические узлы боли приобретают постоянный характер, усиливаются от тряски, при ходьбе и облегчаются в положении лежа. Усиление болей после тепловых процедур, при очистительной клизме характерны для сопутствующего ганглионита и солярита. При сопутствующем солярите боли бывают жгучие, сверлящие, реже тупые боли около пупка с иррадиацией в спину (так называемый "солярный гвоздь"). Часто наблюдается также вздутие живота- метеоризм- с чувством тяжести и распирания в нем; причиной его является нарушение переваривания пищи в тонкой кишке.

Нередко на первый план выступают жалобы на неприятные ощущения в прямой кишке (тяжесть, жжение, тенезмы, зуд). Иногда возникает своеобразная боль при наличии выраженного воспалительного процесса с опутствующим спазмом прямой кишки ("словно сидишь на шиле").

Больные часто жалуются на диспепсические явления: неприятный вкус или горечь во рту, отрыжку, тошноту, изжогу, урчание в животе, ощущение дискомфорта в животе. Во многих случаях эти явления связаны с сопутствующими заболеваниями других органов пищеварения (гастрит, энтерит, холецистит, панкреатит).

Жалобы общего характера, свойственные хроническому колиту, обусловлены психо-невротическими расстройствами: общая слабость, головная боль, повышение температуры, пониженное настроение, раздражительность, снижение трудоспособности, астеноневротический синдром, канцерофобия.

При объективном исследовании лишь при тяжелом течении заболевания и сопутствующем поражении тонкой кишки можно отметить симптомы трофических расстройств (сухость кожи, ее истончение, ломкость и утолщение ногтей). Язык обложен сероватым или серовато-желтым налетом, имеются явления глоссита и кровоточивость десен. При осмотре живот вздут, имеет конусовидную форму. При пальпации при распространении хронического воспалительного процесса на серозную оболочку и развитии перивисцерита отмечается иногда незначительная резистентность мыщц передней брюшной стенки в соответсвующих участках. Пораженные участки толстой кишки обычно болезненны и спастически сокращены, может иметь место чередование спастически сокращенных и расширенных участков, наполненных плотным или жидким содержимым и кишечным газом. В последнем случае определяется урчание и даже "плеск" в соответсвующем отделе кишки. При периколите отмечается болезненность, утолщение и растяжение отдельных петель кишечника. При спаечном сужении кишки иногда определяются локализованные регидность и перистальтика. При мезадените болезненность определяется в местах расположения лимфатических узлов: по внутреннему краю слепой кишки, вокруг пупка, по ходу брыжейки, то есть по линии, идущей от левой стороны тела второго поясничного позвонка к правому крестцовоподвздошному сочленению (симптом Штернберга).

Возможны сегментарные поражения кишки. При поражении слепой кишки (тифлит) боли локализуются в правой гипогастральной области и иррадиируют в пах, ногу, поясницу. Пальпаторно слепая кишка и восходящий отдел толстой кишки болезненные, определяется сильное урчание. Преимущественное поражение поперечной ободочной (трансверзит) характеризуется появлением болей в средней части живота после еды, урчанием, сменой поносов и запоров. При пальпации поперечная ободочная кишка болезненна, спазмирована или вздута, расширена. При поражении прямой и сигмовидной кишки (проктосигмоидит) боли локализуются в левой подвздошной области и прямой кишке, наблюдаются чувство давления, полноты, часто ложные позывы с отхождением газов, слизи, иногда с прожилками крови. Нарушения стула проявляются запорами или синдромом недостаточного, фракционного, без чувства полного опорожнения. При пальпации сигмовидная кишка спастически сокращена или раздута, болезненна, определяется урчание.

Со стороны дыхательной системы обычно изменений не бывает. Вследствие дистонии сосудов наблюдается периодическое повышение или снижение артериального давления.

Важную диагностическую информацию дают лабораторные и инструментальные исследования. При исследовании кала могут быть обнаружены простейшие или глистная инвазия, воспалительные элементы (слизь, лейкоциты) и эритроциты. Нередко выявляется большое количество йодофильной флоры, перевариваемой клетчатки и внутриклеточного крахмала (цекальный синдром). Бактериологическое исследование включает выявление патогенных микроорганизмов, изменений состава кишечной микрофлоры, присущих различным стадиям дисбактериоза. При химическом исследовании кала могут быть положительные пробы Трибуле, Гауффона и Ру. В кале повышается активность энтерокиназы и щелочной фосфатазы.

Исследование крови в ряде случаев позволяет установить наличие гипохромной анемии, при обострениях процесса- умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. При глистной инвазии наблюдается эозинофилия.

Ценным диагностическим методом при заболеваниях толстой кишки является ректороманоскопическое и колоноскопическое исследование. Эндоскопическое исследование позволяет провести биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим ее изучением. Ирригоскопия позволяет определить локализацию воспалительного процесса, характер изменений рельефа слизистой и дискинезии толстой кишки.

Течение хронических колитов в одних случаях длительное, малосимптомное, в других -постепенно прогрессирующее, с чередованием периодов обострений и ремиссий.

По клиническому течению различают легкие, средней тяжести и тяжелой формы хронического колита. К легким формам относятся случаи заболевания, когда симптоматика выражена слабо, проявляется периодически наступающими поносами или запорами, общее состояние больных страдает мало. При хронических колитах средней тяжести объективные признаки заболевания отчетливо выражены. При тяжелых формах отмечаются лихорадка, головные боли, упадок сил, потеря трудоспособности, вовлечение в процесс других органов, присоединение осложнений.

Осложнения: кровотечение, развитие полипов, перфорация, перерождение в рак.

Лечение. При обострении заболевания последовательно назначается диета №4 и ее варианты (4б, 4в). При колитах с преобладанием поносов временно исключаются или ограничиваются продукты, усиливающие кишечную секрецию и перистальтику (черный хлеб, свежее молоко, сырые овощи и фрукты, жирные, острые приправы и др.). В случаях выраженного метеоризма сокращается или исключается потребление капусты, сахаристых блюд, бобовых овощей и прочих продуктов, вызывающих образование кишечных газов. Больным с хроническим запором показана диета, содержащая продукты, богатые клетчаткой и обладающим послабляющим действием (черных хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, урюк, различные жиры, очень сладкие блюда, кислые молочные блюда).

Выбор антибактериальных препаратов зависит от результатов бактериологического исследования кала. При стафилококковом дисбактериозе назначается эритромицин, оксациллин, хлорофиллипт (препарат из листьев эвкалипта); при протейной инфекции-фуразолидон и другие нитрофураны; при кандидомикозной инфекции- нистатин, леворин, амфоглюкамин и др. Во многих случаях эффективным является назначение бактисубтила по 1 капсуле 2-3 раза в сутки. Показаны для восстановления нормальной кишечной флоры бифидумбактерин и бификол.

При поносах назначают вяжущие и обвалакивающие средства. При этом используются различные медикаментозные комбинации: 1 вариант- фосфорнокислый кодеин, экстракт красавки по 0,015, таннальбин, азотнокислый висмут, анальгин- по 0,3 г по 1 порошку 2 раза в день; 2 вариант- углекислый кальций, дерматол, панкреатин- по 1,0, солянокислый эфедрин 0,025, папаверин 0,04 г по 1 порошку в день. Можно назначать реасек внутрь в дозе от 7,5 до 15 мг в сутки, курсами по 5-7 дней. Применяется иммодиум в дозе 2-12 мг/сутки. Если поносы обусловлены секреторной недостаточностью желудка, поджелудочной железы или сопутствующим энтеритом, используют ферментные препараты (панзинорм, мезим-форте, панкрумен и др.). При сопутствующем метеоризме назначают уголь активированный (по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день), настой листа мяты перечной или цветов ромашки и другие средства.

При колитах, протекающих с запорами, широко используются препараты, в состав которых входят антрагликозиды (крушина, препараты сенны, ревень). К слабительным средствам, стимулирующим функции кишечника, относятся бисакодил (дульколакс) и гутталакс (применяется по 10-15 капель внутрь). Не потеряли своего значения препараты, обладающие размягчающим фекалии свойством- вазелиновое масло, оливковое, миндальное, касторовое и другие растительные масла. Вазелиновое масло входит в состав таких комплексных слабительных препаратов как агарол, лаксофин, Мил-пар. Можно использовать осмотические слабительные- отруби, морская капуста (ламинарид), льняное семя, семя подорожника и др. В качестве солевых слабительных используют глауберову соль и сернокислый магнезий по 15-30 г утром натощак в полстакане воды; карловарская соль по 1 столовой ложке в день. Применяются лактулоза по 15 мл 2 раза в день и форлакс по 20 г, растворенного в стакане воды, ежедневно утром, курс- 10 дней. В последнее время хорошее терапевтическое действие отмечается комбинированных слабительных препаратов, оказывающих воздействие на все отделы кишечника,- муцинум и эндрюс ливет солт (Франция). Муцинум содержит порошок цельной желчи, порошок сенны, зеленый анис, фенолфталеин и порошок белладонны. При спазме толстого кишечника эффективным является назначение атропина, папаверина, брома, витамина В_1. При запоре атонического характера положительное действие оказывают пилокарпин, физостигмин. При упорных запорах хорошее действие оказывают капельные клизмы из физиологического раствора в количестве 500-1000 мл (температура 38 ⁰С), вводится дробно по 250 мл через 15 минут. Можно использовать подводные промывания кишечника в теплой ванне (36 ⁰С). Субаквальные ванны назначаются через день 6-8 процедур на курс. Противопоказанием к субаквальным ваннам и сифонным промываниям кишечника являются язвенный колит, полипоз кишечника, острые и подострые заболевания брюшной полости, геморрой, трещины заднего прохода.

При хронических колитах, сопровождающихся с болевым синдромом, назначаются атропин, папаверин, но-шпа, анальгин или баралгин. Показаны седативные средства- бромиды, валерьяна, беллоид, рудатель, тазепам, седуксен и др.

При проктосигмоидите хороший терапевтический эффект оказывает местное лечение: а) микроклизмы (30-50мл) с раствором колларгола, отваром ромашки или масляные клизмы в течении 10-14 дней; б) микроклизмы с гидрокортизоном, свечи с метилурацилом, преднизолоном или сульфасалазином.

Важным средством лечения хронического колита является лечебная физкультура. Лечебная физкультура положительно влияет на психику больного, улучшает настроение и отвлекает от мыслей о болезни. Как адекватный и физиологический метод лечения заболеваний кишечника должен использоваться массаж. Назначается физиотерапевтическое лечение- согревающие компрессы, сухое тепло на живот, теплые грелки, теплые ванны (хвойные, родоновые), электрофорез новокаина, хлорида кальция и др.

В период ремиссии заболевания большое значение имеет широкое использование профилакториев и местных курортных методов лечения. В этих условиях возможно широкое назначение физиотерапевтических процедур, климатотерапии, лечебной физкультуры и прием минеральных вод.

Прогноз- благоприятный при своевременном и активном лечении.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1135 | Нарушение авторских прав