АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА. Системная красная волчанка (Iypus erythematosus systemicus) — системное заболевание соединительной ткани

Системная красная волчанка (Iypus erythematosus systemicus) — системное заболевание соединительной ткани, характеризую­щееся поражением суставов, серозных оболочек, кожи, внутренних органов и нервной системы.

Распространенность. Частота системной красной волчанки составляет по данным разных авторов от 20 до 40 на 100000 насе­ления. Болеют преимущественно женщины в возрасте 20-30 лет, нередко подростки.

Этиология. В последние годы накопилось много фактов в поль­зу вирусной этиологии системной красной волчанки (СКВ). В частности, в органах и тканях больных СКВ выявлены вирусоподобные цитоплазматические включения, наличие антител к двуспиральной РНК. Кроме того, при СКВ находят в высоких титрах циркулирующие антитела к вирусам кори, краснухи, парагриппа и другим РНК-содержащим вирусам из группы парамиксовирусов.

Развитие болезни спровоцируют инсоляция, охлаждение, физи­ческая и психологическая травма, вакцинации, непереносимость лекарственных препаратов. Большое значение имеет наследствен­ное предрасположение.

Патогенез. В основе патогенеза СКВ лежит нарушение иммунорегуляции, проявляющееся ослаблением супрессорной активности Т-лимфоцитов, продуцирующих в повышенном количестве антитела к нативной ДНК (анти-ДНК). Последние при соединении их с ДНК образуют иммунные комплексы, которые вызывают в тканях воспаление и фибриноидный некроз (проявления гиперчувствительности немедленного типа). Циркулирующие иммунные комп­лексы откладываются на базальных мембранах различных органов (в почках, коже, стенке сосудов). Патогенное действие кле­точных иммунных реакций (гиперчувствительность замедленного типа) представлено лимфомакрофагальными инфильтратами, раз­рушающими тканевые элементы.

Патологоанатомическая картина. Морфологические изменения при СКВ отличаются большим разнообразием. Поражаются все органы и ткани. Характерные изменения наблюдаются в сосудах, в первую очередь микроциркуляторном русле в виде капиллярита, артериолита и венулита. На первом этапе в соединительной ткани возникают некротические и дистрофические изменения, за­тем наблюдаются все стадии дезорганизации соединительной ткани. В последующем формируется склеротическая ткань. Во внутренних органах наряду с сосудистыми изменениями наблю­даются участки инфильтрации лимфоидными и плазматическими клетками. К характерным признакам СКВ относится периартериальный «луковичный» склероз в селезенке. Наблюдаются измене­ния во всех слоях сердца — эндокарде, миокарде, перикарде. У части больных развивается абактериальный бородавчатый эндо­кардит, названный по имени описавших его авторов эндокардитом Либмана и Сакса. Часто поражаются почки при СКВ: почки уве­личены, пестрые, с участками кровоизлияний. При микроскопиче­ском исследовании отмечается утолщение капиллярных мембран клубочков, принимающих вид проволочных петель, выявляются гиалиновые тромбы и очаги фибриноидного некроза с фиксацией в них иммунных комплексов. В исходе волчаночного нефрита может возникать сморщивание почек.

Нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют клетки с поврежден­ными ядрами и образуют так называемые волчаночные клетки. Обнаружение их в крови является одним из достоверных призна­ков СКВ. Эти клетки могут появляться в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, стенке сосудов.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на боли в суставах, иногда припухание суставов, недомогание, слабость, различные кожные высыпания, повышение температуры тела. Поражение суставов наблюдается у 80-90% больных, обычно в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голено­стопные суставы, но иногда и крупные. Суставной синдром обычно сопровождается с болями по ходу мышц.

В остром периоде больные отмечают неопределенные боли в области сердца, сердцебиения, одышку. Больные отмечают сни­жение аппетита, диспепсические явления, боли в различных обла­стях живота, поносы. В самом начале болезни нередко наблю­даются быстрая утомляемость, раздражительность, подавленное настроение, головные боли и тяжесть в голове, нарушение сна, повышенная потливость.

При объективном исследовании часто выявляются признаки поражения кожных покровов. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа — «волчаночная бабочка». Среди других кожных проявлений наб­людаются неспецифическая экссудативная эритема на коже ко­нечностей, грудной клетке (по типу декольте), признаки фотодерматоза на открытых частях тела, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях. Большое диагностическое значение имеют капилляриты на ладонях, которые в настоящее время яв­ляются как бы эквивалентом «бабочки». Наряду с кожными изме­нениями отмечается энантема на слизистой оболочке рта, а так­же отечность и гиперемия красной каймы губ с плотными чешуй­ками и последующей атрофией (волчаночный хейлит). В тяжелых случаях наблюдаются выпадение волос до очагового или полного облысения, истончение и пухообразность волос, повышенная их ломкость, деформация и ломкость ногтей, пониженное питание. У большинства больных определяется небольшое увеличение лим­фатических узлов, при пальпации безболезненные.

Иногда у больных СКВ наблюдается синдром Шегрена («су­хой синдром»), характеризующийся сухим кератоконъюнктивитом (ксерофтальмия), сухим стоматитом (ксеростомия), болезненным припуханием околоушных или подчелюстных желез.

Пораженные суставы припухают, что обусловлено периартикулярным отеком или синовитом. Суставы ограниченно гиперемированы, при пальпации болезненные. У ряда больных может раз­виться деформация мелких суставов (веретенообразные пальцы), сопровождающаяся мышечными атрофиями, особенно ярко выра­женными на тыле кистей. Иногда наблюдаются сгибательные болевые контрактуры в крупных и особенно в межфаланговых суставах.

Изменения со стороны легких связаны развитием волчаночного пневмонита и воспалением плевральных листков. Перкуторно определяется укорочение звука в нижних отделах легких из-за возникновения воспалительного процесса и интерстициальной ткани, накопления небольшого количества жидкости в плевраль­ной полости и образования спаечных процессов. При аускультации в нижних отделах выслушиваются влажные незвонкие хрипы и шум трения плевры.

Характерно поражение сердца и характеризуется вовлечением в процесс всех его оболочек (люпус-кардит). Миокардит протекает в виде очагового или диффузного воспалительного процесса. Срав­нительно часто наблюдается бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса с поражением митральных, аортальных и трикуспидальных клапанов. В этой связи смещение границ относительной тупости сердца, чаще влево, тоны сердца приглушены. При поражении клапанов появляется систолический шум, реже — диастолический, на верхушке или легочной артерии. Ранним признаком СКВ яв­ляется развитие синдрома Рейно и наблюдается по данным раз­личных авторов в 10-40% случаев. Однако возможно поражение как мелких, так и крупных артериальных и венозных стволов (эндоартерииты, флебиты).

Клинические симптомы поражения пищеварительной системы связаны вазомоторными мезентеральными нарушениями, гемор­рагическим отеком брыжейки и стенки кишечника и развитием у ряда больных своеобразной рецидивирующей обструкции тонкого кишечника с сегментарным илеитом. Пальпаторно определяется умеренная болезненность в левом подреберье при инфаркте селе­зенки, иногда имеются элементы раздражения брюшины. Умерен­но увеличена печень, чувствительна при пальпации.

В период генерализации процесса у половины больных разви­вается волчаночный диффузный гломерулонефриит (люпус-неф­рит). Встречаются различные варианты поражения почек — мо­чевой синдром, нефритический и нефротический.

Поражение центральной и периферической нервной систем (нейролюпус) проявляется симптоматикой, обусловленной сосу­дистыми поражениями различных отделов мозга и оболочек. Нередки эпилептиформные судороги, психические нарушения.

Применяемые при СКВ лабораторные тесты характеризуют воспалительную и иммунологическую активность. При исследо­вании периферической крови часто наблюдается лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, лимфопенией (5-10% лимфоцитов). Характерна гипохромная анемия. Изредка развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Умеренная тромбоцитопения. СОЭ постоянно повышена. В крови повышено содержание белка за счет увеличения α₂- и γ- глобулинов, серомукоидов и фибрино­гена; появляется С-реактивный белок. Важное диагностическое значение при СКВ имеет обнаружение в крови волчаночных кле­ток (LЕ-клеток) и антител ДНК.

При исследовании мочи наблюдается небольшая протеинурия со скудным мочевым осадком (микрогематурия, цилиндрурия и преходящая пиурия).

Проводится рентгенологическое исследование легких, эхографическое исследование сердца и органов брюшной полости. На электрокардиограмме отмечается снижение вольтажа, нарушение проводимости. Назначается радиоизотопная ренография, позволяющая значительно чаще выявлять люпус-нефрит, чем клиниче­ские методы исследования. Большое значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия почек. Большую информацию в определении характера поражения су­ставов дает рентгенологическое исследование (эпифизарный остеопороз, сужение суставных щелей, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей).

При постановке диагноза можно ориентироваться на диагно­стические критерии Американской ревматологической ассоциации: 1) волчаночная бабочка; 2) дискоидная волчанка;3) синдром Рейно; 4) алопеция; 5) фотосенсибилизация; 6) изъязвления сли­зистой оболочки рта и носоглотки; 7) артрит без деформации; 8) LЕ-клетки; 9) ложноположительная реакция Вассермана; 10) протеинурия; 11) цилиндрурия; 12) плеврит и (или) перикар­дит; 13) психоз и (или) судорожные припадки; 14) гемолитическая анемия и (или) лейкопения, и (или) тромбоцитопения. Диаг­ноз достоверен при наличии 4 критериев.

Течение. Выделяют острое, подострое и первично-хроническое течение СКВ (В. А. Насонова).

Острая форма СКВ характеризуется полисиндромностью, выра­женной активностью процесса и резистентностью к лечению. С первых дней заболевания наблюдается лихорадка, острый поли­артрит, серозит, появляется волчаночная бабочка. Такое течение выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых муж­чин. Больные умирают в течение двух лет от начала заболевания.

Подострая форма СКВ наблюдается наиболее часто; характе­ризуется медленным нарастанием симптомов заболевания, но с неуклонной тенденцией к прогрессированию со все новым и новым вовлечением в патологический процесс различных органов и си­стем в течение 2-3 лет. При этом варианте СКВ чрезвычайно важно своевременное распознавание болезни и комплексное ин­тенсивное лечение позволяет продлить жизнь больных. Часто раз­вивается люпус-нефрит и больные погибают от ХПН.

Хроническая форма СКВ представляет собой доброкачествен­ный вариант заболевания с многолетним течением. Заболевание проявляется рецидивами тех или иных синдромов — полиартрита, реже полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа. На 5-10-м году болезни присоединяются другие органные проявления (нефрит, пневмонит), определяющие харак­терную для СКВ полисиндромность.

Активность волчаночного процесса оценивается с помощью клинических и лабораторных признаков. Выделяют 3 степени активности: I (минимальная), II (умеренная) и III (максималь­ная).

Лечение. При СКВ терапия в большей степени направлена на подавление иммунокомплексной патологии. При этом глюкокортикостероиды являются лекарствами первого ряда. Абсолютным показанием к назначению глюкокортикостероидов является ост­рая, подострая и обострение хронической СКВ. Больным с острым и подострым течением при третьей степени активности назначают 40-60 мг преднизолона в сутки, при второй степени активности — 30-50 мг. После подавления активности дозу постепенно снижают и переходят на поддерживающую терапию малыми дозами (10-20 мг). Критерии эффективности терапии глюкокортикостероидами: уменьшение активности процесса, стабилизация течения, продолжительность жизни от начала лечения, трудоспособность больных.

При неэффективности пероральной терапии преднизолоном в последние годы применяют ударные дозы глюкокортикоидов (пульс-терапия). В этих случаях внутривенно назначают 1000мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день. В пос­ледующем больным назначают или возобновляют применение глюкокортикоидов внутрь в дозе 40-60 мг. Пульс-терапию метилпреднизолоном применяют нередко в комбинации с циклофосфаном, одновременно используются экстракорпоральные методы — плазмаферез и карбогемоперфузия.

Назначаются производные 4-аминохинолинового ряда (хлорохин, делагил, плаквенил) и нестероидные противовоспалительные препараты (салицилаты, индометацин, диклофенак и др.) в обычных дозиров­ках. Эти препараты усиливают эффект глюкокортикоидов и поз­воляют уменьшить дозу последних. При поражении почек, а также при наличии ДВС-синдрома применяют антикоагулянты (гепарин), препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов (курантил, персантин), улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал).

Для уменьшения побочного эффекта глюкокортикоидов реко­мендуется назначить препараты калия, анаболические препараты, мочегонные и гипотензивные средства, транквилизаторы, осуще­ствлять профилактику язвенной болезни. Наиболее серьезно раз­витие таких осложнений, как септические инфекции, туберкулез, кандидоз, психозы. При необходимости использования глюкокор­тикоидов необходима соответствующая профилактическая терапия приведенных осложнений.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 896 | Нарушение авторских прав