АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ. Хронический панкреатит (panсreatitis chronica)- прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы

Хронический панкреатит (panсreatitis chronica)- прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся с периодическими обострениями.

Распространенность. Хронический панкреатит встречается часто- по данным аутопсий до 6% случаев. В гастроэнетерологических отделениях больные хроническим панкреатитом составляют 4-5%. Чаще болеют женщины в возрасте от 30 до 70 лет.

Этиология. Различают первичные и вторичные хронические панкреатиты. Первичный панкреатит чаще формируется постепенно под воздействием определенных неблагоприятных факторов. К ним относятся: а) злоупотребление алкоголем ("первичный кальцифицирующий панкреатит"); б) бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи; в)гипер- и дислипопротеидемия; г) хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком, лекарственными препаратами. Вторичный панкреатит возникает при заболеваниях других органов пищеварения- гепатиты, циррозы печени, холециститы и холангиты, и особенно желчнокаменная болезнь, дуодениты, дуоденостаз, поражение сфинктера Одди и большого дуоденального соска, язвенная болезнь и др.

Патогенез. Патогенез хронического панкреатита имеет много общего с патогенезом острого панкреатита. Предраспологающим условием для развития хронического панкреатита является застой секрета, вызванный механическим препятствием, осложняющимся вторичной инфекцией выводных протоков. В развитии патологического процесса существенная роль принадлежит внутриорганной активации ферментов (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, фосфолипаза), с действием которых связаны воспалительные изменения и аутолиз паренхимы органа. При этом происходит "уклонение" в кровь ферментов, вызывающих и панкреатическую токсемию. Последняя проявляется нарушениями гемо- и лимфоциркуляции, активацией биологически активных веществ (кинины, калликреины, серотонин, гистамин), которые негативно влияют на структуру и функции различных органов. В итоге, разрушение паренхимы железы с замещением ее соединительной тканью, обусловливает прогрессирующее ослабление внешней, а при поражении инсулярного аппарата и внутренней секреции.

Патологоанатомическая картина. В начальном периоде болезни поджелудочная железа лишь немного увеличена и уплотнена: в дальнейшем возникают рубцовые изменения, обызвествления и нарушение проходимости протоков, размеры поджелудочной железы уменьшаются, и она приобретает плотную, хрящевую консистенцию.

При микроскопическом исследовании определяются отложения белковых масс в протоках поджелудочной железы. В интерстициальной ткани имеются воспалительные изменения, вокруг протоков- фиброзная ткань. При закупорке мелких протоков происходит их расширение, появляются округлые полости, окруженные кубическим эпителием. Внутри протоков обнаруживаются и камни. Вследствие раширения протоков образуются ретенционные кисты. Паренхима железы замещается пери- и интралобулярным фиброзом. Затем разрушаются островки. Развитие фиброзной ткани вокруг нервных окончаний становится причиной мучительной боли.

Классификация. Среди различных классификаций хронического панкреатита более реальной к использованию в клинических условиях остается классификация А.А. Шелагурова (1970).

1. Хронический рецидивирующий панкреатит: а)стадия обострения; б)стадия ремиссии.

2. Хронический панкреатит с постоянными болями. Боли при этой форме бывают разной интенсивности, но не такими острыми, как при хроническом рецидивирующем панкреатите.

3. Псевдоопухолевый хронический панкреатит.

4. Латентная форма, при которой длительное время не бывает ни каких болевых ощущений в животе или они очень слабо выражены, но заболевание протекает с различной степенью функциональных нарушений внешне- или внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы.

5. Склерозирующая форма (панкреосклероз).

По тяжести течения: легкое, средней тяжести, тяжелое.

Клиническая картина. На первом месте по частоте стоит хронический рецидивирующий панкреатит, на втором- хронический панкреатит с постоянными болями.

При обострениях заболевания больные отмечают приступы резких болей в верхней половине живота. Боли чаще локализуются в подложечной области или левом подреберье; иногда они начинаются в правом подреберье и нередко принимают опоясывающий характер. Они могут иррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Боли имеют давящий, сверлящий, жгучий характер, не купируются приемом пищи, антацидов, тепловыми процедурами (грелки, компрессы). В то же время холод, как правило, приносит облегчение. Приступы болей у большинства больных возникают после нарушения пищевого режима, употребления алкоголя, перенесенной инфекции и могут быть разной продолжительности- от нескольких часов до нескольких дней. Нередко боли сопровождаются повторной рвотой, не приносящей облегчения. Больные отмечают тошноту, чувство тяжести в подложечной области, потерю аппетита, отрыжку, вздутие живота. Характерным является отвращение к жирной пище. Бывают поносы или запоры. Однако в типичных, далеко зашедших случаях заболевания более характерными являются "панкреатические" поносы, с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском кала.

Жалобы общего характера- раздражительность, слабость, похудание, незначительное повышение температуры тела.

При общем осмотре можно отметить субиктеричную окраску кожи и слизистых оболочек мягкого неба и склер, которая обусловлена сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. При длительном прогрессирующем течении заболевания кожа становится сухой, теряет эластичность, приобретает грязно-серый оттенок, появляется пигментация на коже лица и конечностей. При осмотре кожных покровов в области живота иногда определяется атрофия подкожной жировой клетчатки в эпигастрии- в зоне соответсвующей проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (симптом Гротта). При глубокой пальпации живота отмечается болезненность в области проекции поджелудочной железы. У истощенных больных с тонкой брюшной стенкой нередко удается прощупать поджелудочную железу в виде плотного тяжа. Рядом авторов описаны особые болевые точки и зоны, характерные для панкреатита. Так, при воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при надавливании на так называемую панкреатическую точку Дежардена, располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Нередко отмечается болезненность в зоне Шоффара и точке Мейо-Робсона. К признакам хронического панкреатита относят также левосторонний френикуссимптом и симптом Кача (левостороняя кожная гиперстезия в области иннервации IX-XI грудных нервов). Диагностическое значение имеет и появление на брюшной стенке зон кожной гиперстезии-гиперальгезии Захарьина-Геда, характерных для поражения поджелудочной железы и различных ее частей (головки, тела, хвоста) и локализованных в области VIII-X грудных сегментов.

Лабораторная диагностика. При исследовани крови в тяжелых случаях заболевания наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Диспротеинемия за счет повышенного содержания в сыворотке крови глобулинов. Содержание ферментов поджелудочной железы в крови (амилазы, трипсина и липазы) и моче (амилазы) в период обострения воспаления увеличивается, а при атрофическом процессе в ней остается нормальным или даже пониженным. Поскольку выделение амилазы с мочой зависит и от функционального состояния почек целесообразно определять так называемый амилазо-креатининовый индекс, представляющий собой соотношение показателей клиренсов амилазы и креатинина (в норме 1-4%, увеличение его выше 6% расценивается как признак панкреатита). В некоторых случаях могут наблюдаться гипергликемия и глюкозурия из-за снижения продукции инсулина.

Содержание ферментов и гидрокарбонатов в панкреатическом соке до и после стимуляции секретином и панкреазимином. При этом наблюдается гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хронического панкреатита и гипосекреторный при развитии фиброза железы.

Может быть проведен крахмальный тест с последовательной нагрузкой крахмалом и глюкозой. Суть метода состоит в том, что в первый день исследуемый принимает 100г растворимого крахмала, а на следующий день- 100 г глюкозы. В норме гликемические кривые при приеме крахмала и глюкозы идентичны; при снижении секреции панкреатической амилазы гликемическая кривая после приема крахмала характеризуется более низким уровнем, чем после приема глюкозы. Аналогичным образом проводятся нагрузочные пробы с 131J- триолеат-глицерином и 131J-олеиновой кислотой. При снижении секреции панкреатической липазы уменьшается всасывание в кровь триолеат-глицерина.

При хроническом панкреатите, протекающем с недостаточностью внешней секреции поджелудочной железы, отмечают наличие непереваренных мышечных волокон (креаторея), нейтрального жира (стеаторея) и непереваренных крахмальных зерен (амилорея).

Методы оценки эндокринной функции поджелудочной железы немногочисленны, но достаточно информативны. Обычно для изучения эндокринной ее функции проводят исследование глюкозы в крови натощак и гликемическую кривую (тест Штауба-Трауготта); в случаях нарушения внутренней секреции железы наблюдается гипергликемия и двугорбовый тип гликемической кривой. В последнее время проводится радиоиммунологическим методом непосредственное исследование содержания в крови инсулина (в норме 11,4 ⁺-1,85мкед/мл), глюкагона (в норме 90,2⁺-8,8г/кг) и С-пептида (в норме 0,3⁺-0,09нг/мл).

Рентгенологические методы. На обзорной рентгенограмме иногда в поджелудочной железе выявляются кальцификаты. При гипотонической дуоденаграфии можно заметить признаки увеличенной головки поджелудочной железы.

При фиброгастродуоденоскопии выявляются косвенные признаки поражения поджелудочной железы (лимфоангиоэктазии на слизистой двенадцатиперстной кишки) и факторы, способствующие ее поражению (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, патология со стороны большого дуоденального соска, дуоденит с атрофией слизистой оболочки, дуоденостаз).

При ультразвуковом исследовании констатируют увеличение размеров поджелудочной железы, неровность ее контуров, неоднородность структуры, пониженная эхогенность при отеке железы в фазу обострения, преобладание участков повышенной эхо-плотности (фиброз), псевдокисты.

Компьютерная томография позволяет выявить очаги обызвествления в поджелудочной железе, уменьшение размеров и изменение контуров ее, наличие кист, очагов некроза.

Течение, осложнения. Течение хронического панкреатита зависит от степени тяжести заболевания и клинических форм его проявления. Хроническому рецидивирующему панкреатиту свойственны частые обострения, в других случаях заболевание протекает более легко и скрытно.

При хроническом панкреатите могут возникать следующие осложнения: обызвествление и развитие фиброза в поджелудочной железе, возникновение в ней абсцессов и кист, тяжелого сахарного диабета, тромбоз селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального соска. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

Лечение. При выраженном обострении заболевания больным показана госпитализация. При нерезких клинических признаках обострения и в фазе затухающего обострения лечение проводится амбулаторно.

В период обострения болезни ведущее значение имеет рационально построенная щадящая диета, лишенная стимулирующего влияния на панкреатическую секрецию, но полноценная, с достаточным количеством белка и витаминов. В случаях резких проявлений обострения хронического панкреатита первые 2-3 дня назначается голод. В последующие дни по мере улучшения состояния назначается стол №5п (щадящий вариант), а затем стол №5п (расширенный вариант).

Медикаментозное лечение: а) средства, подавляющие панкреатическую секрецию (антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов, холинолитики); б) ингибиторы панкреатических протеаз (контрикал по 10-20 тыс. ЕД в/в 1-2 раза в сутки, гордокс по 100 тыс. ЕД в/в 1-2 раза в сутки; аминокапроновая кислота по 100 мл 5% в физиологическом растворе в/в 1-2 раза или внутрь по 1 г 3 раза в день); в) препараты, снижающие давление в протоковой системе железы (холинолитики, миолитики, нитраты); г)препараты, улучшающие моторику в гастродуоденальной зоне (эглонил по 2 мл в/м 2 раза или по 50 мг 2-3 раза в день, церукал по 2 мл в/м 2раза или по 10- 20 мг внутрь 3-4 раза в день).

Антибактериальные средства (антибиотики) показаны при тяжелом течении, предположении об участии бактериальной флоры в развитии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы, а также при билиарном панкреатите. При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анальгетики (раствор анальгина, баралгин, спазмалгон парентерально). Морфин при этом противопоказан, так как он вызывает спазм Фатерова соска. При установленном отеке железы назначают мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид).

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с заместительной целью назначают ферментные препараты: панкреатин, панзинорм, мезим-форте, панцитрат и др. Для стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы используют секретин или панкреозимин (1ед/кг), эуфиллин по 10-20 мл 2,4 % раствора, глюконат кальция по 10 мл 10% раствора в/в.

При эндокринной недостаточности поджелудочной железы (развитие сахарного диабета) назначаются диета и стол № 9 и сахаропонижающие средства в зависимости от формы и степени тяжести диабета.

В отдельных случаях при хроническом панкреатите может быть использовано хирургическое лечение. Показаниями для оперативного лечения являются кисты поджелудочной железы, рубцово-воспалительное стенозирование общего желчного или панкреатического протока и абсцедирование железы.

При тяжелом течении хронического панкреатита больные нуждаются в переводе на инвалидность.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1013 | Нарушение авторских прав