НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА АОРТЫ
Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность, insufficientia valvulae aortae) — неспособность клапана аорты эффективно препятствовать обратному движению крови из аорты в левый желудочек во время неполного смыкания или перфорацией полулунных заслонок.
Этиология. Наиболее часто аортальная недостаточность развивается в результате ревматического эндокардита. Аортальная недостаточность может развиться при сифилисе, подостром или остром септическом эндокардите, атеросклерозе, травмах грудной клетки. Иногда встречается относительная недостаточность аортального клапана при значительном расширении устья аорты у больных гипертонической болезнью и выраженным атеросклерозом аорты.
Патогенез. При недостаточности полулунного клапана в диастолическую фазу часть крови из аорты обратно возвращается в левый желудочек. Кроме того, в левый желудочек поступает нормальная порция крови из левого предсердия. Увеличивается диастолическое наполнение левого желудочка, приводящее к тоногенной его дилатации. Во время систолы левому желудочку приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный ударный объем крови. Наступает гипертрофия левого желудочка. В связи с увеличением систолического выброса происходит расширение просвета аорты, усугубляя степень недостаточности клапана.
Патологоанатомическая картина. Морфологическая картина зависит от этиологии. При ревматическом эндокардите воспалительно-склеротический процесс в основании створок клапана приводит к их сморщиванию и укорочению. При первичном поражении аорты (сифилис, атеросклероз) происходит растяжение ее устья и оттягивание створок. При септическом поражении створок могут отмечаться язвенный распад и образование дефектов. Значительно гипертрофированы стенки левого желудочка.
Клиническая картина. При незначительной недостаточности аортального клапана больные в течение многих лет не предъявляют никаких жалоб, так как этот порок компенсируется усиленной работой левого желудочка.
При выраженной аортальной недостаточностибольные предъявляют жалобы на головокружение при быстрой перемене положения тела вследствие нарушения питания мозга, что связано с низким диастолическим давлением. Появляются боли в области сердца по типу стенокардии, обусловленные относительной коронарной недостаточностью за счет резкой гипертрофии миокарда. При ослаблении сократительной функции левого желудочка у больных появляется одышка, сердцебиение, приступы удушья.
При общем осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, вызванная малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы. Из-за значительного колебания давления в артериальной системе в систолу и диастолу появляются ряд характерных симптомов: пульсация сонных артерий («пляска каротид»), пульсация подключичных, плечевых и височных артерий; ритмичное, синхронное с пульсом, покачивание головы (симптом Мюссе), ритмичное изменение окраски ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя, так называемый пульс (симптом Квинке).
При осмотре области сердца обнаруживается разлитой, приподнимающий верхушечный толчок, который, как правило, смещается влево и вниз в шестое и седьмое межреберья. При пальпации верхушечный толчок определяется в шестом, а иногда и в седьмом межреберье, кнаружи от левой срединноключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный.
Перкуторно граница относительной тупости сердца слева может смещаться до передней подмышечной линии за счет дилатации и гипертрофии левого желудочка. Сердце приобретает аортальную конфигурацию.
При аускультации в области верхушки сердца I тон ослаблен из-за отсутствия нормальной фазы изометрического напряжения левого желудочка и отсутствия замкнутых клапанов. Ослаблен II тон на аорте, а при значительном разрушении клапана может совсем не прослушиваться. Однако при сифилитическом и атеросклеротическом поражении аорты II тон может оставаться неизменным. При значительном снижении тонуса миокарда может выслушиваться протодиастолический или пресистолический ритм галопа. Характерен диастолический шум, выслушиваемый на аорте и в точке Боткииа-Эрба: мягкий, дующий, убывающий протодиастолический шум. Этот шум лучше выслушивается в фазу выдоха в положении больного стоя или сидя с наклоном туловища вперед. Иногда он выявляется при непосредственном выслушивании области сердца. Иногда в I точке могут выслушиваться шумы, имеющие функциональное происхождение: при большом расширении левого желудочка возникает относительная недостаточность митрального клапана и появляется систолический шум. В I точке изредка выслушивается диастолический шум — шум Флинта. Он связан с тем, что при большом обратном кровотоке струя крови отодвигает створку митрального клапана, тем самым создавая функциональный митральный стеноз.
При аускультации артерий часто можно выявить двойной шум Дюрозье-Виноградова и двойной тон Траубе. Лучше всего эти феномены определяются над крупными артериями, в частности, над сонными и бедренными артериями.
Пульс при аортальной недостаточности становится скорым, высоким, большим, что обусловлено большим пульсовым давлением и увеличенным ударным объемом крови, поступающим в аорту во время систолы. Всегда изменяется артериальное давление:
систолическое повышается, диастолическое снижается, то есть отмечается увеличение пульсового давления до 80-100 мм рт. ст. и выше (в норме оно 40-50 мм рт. ст.).
На ЭКГ появляются признаки гипертрофии левогожелудочка: отклонение электрической оси сердца влево, смещение интервала S-Т и двухфазный или отрицательный зубец Т. На фонокардиограмме амплитуда I тона над верхушкой и II тона над аортой снижена; во втором межреберье справа и над точкой Боткина-Эрба регистрируется высокочастотный, малоамплитудный убывающий шум тотчас после II тона.
Рентгенологически выявляется увеличение левого желудочка, расширена аорта и усилена ее пульсация. Иногда можно отметить резко выраженные «движения коромысла» между контуром левого желудочка и контуром аорты («танцующее сердце»).
На эхокардиограмме отмечают дилатацию и увеличение экскурсии стенок левого желудочка, преждевременное закрытие митральных створок, расширение просвета и увеличение пульсации стенок аорты, отсутствие смыкания аортального клапана в диастоле.
Течение. Особенностью аортальной недостаточности является то, что она многие годы компенсируется и больные не предъявляют существенных жалоб. При ослаблении сократительной способности гипертрофированного левого желудочка развиваются застойные явления в малом круге кровообращения. При аортальной недостаточности иногда возникает острая слабость левого желудочка, клинически проявляющаяся приступом сердечной астмы. Истощение компенсаторных возможностей миокарда приводит к тотальной сердечной недостаточности, при этом сравнительно быстро уже наступает смерть.
Лечение. Проводится этиологическое консервативное лечение заболевания, вызвавшего аортальную недостаточность. Используются лечебные мероприятия по предупреждению развития сердечной недостаточности. Оперативное лечение состоит из протезирования искусственного аортального клапана.
2.2.2.4. СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ
Стеноз устья аорты (аортальный стеноз, stenosis ostii aortae) — возникновение препятствия для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка.
Этиология. Причиной сужения устья аорты чаще всего бывает ревматизм. Иногда стеноз развивается в результате бактериального эндокардита, атеросклероза; редко бывает врожденным.
Патогенез. Внутрисердечная гемодинамика характеризуется затруднением систолического выброса через суженное отверстие устья аорты. По мере прогрессирования стеноза наступает неполное опорожнение левого желудочка во время систолического его сокращения. В период диастолы в желудочек поступает обычное количество крови из левого предсердия. Это приводит к увеличению диастолического наполнения левого желудочка с развитием вначале тоногенной, затем и миогенной дилатации гипертрофированного миокарда.
Патологоанатомическая картина. На вскрытии обнаруживается сращение створок клапана и рубцовое сужение аортального отверстия. Нередко обнаруживают обызвествленно измененные створки клапана. Левый желудочек увеличен в размерах, резко гипертрофированы его стенки.
Клиническая картина. Аортальный стеноз в течение многих лет остается компенсированным пороком. При прогрессирующем сужении устья аорты больные отмечают головокружения, боли в области сердца, одышку, обусловленные недостаточным выбросом крови в артериальную систему. Периодически возникают обморочные состояния. Все эти жалобы чаще возникают при физической работе и эмоциональном напряжении.
При общем осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, связанная с малым кровенаполнением артериальной системы. При развитии порока в раннем детском возрасте может развиться сердечный горб (gibbus cordiacus). При осмотре верхушечный толчок определяется в 5 или 6 межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пальпаторно верхушечный толчок разлитой, высокий, резистентный; во втором межреберье справа у грудины над аортой определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Границы относительной тупости сердца смещены влево. Аортальная конфигурация сердца вследствие значительной гипертрофии левого желудочка.
При аускультации сердца в I точке ослаблен I тон из-за удлинения фазы изометрического напряжения и увеличения массы левого желудочка. Над аортой (в 3-ей точке) II тон ослаблен или совсем не выслушивается из-за уменьшения систолического давления и уменьшения подвижности сросшихся створок аортального клапана. Над аортой выслушивается грубый систолический шум, который проводится по направлению кровотока на сонные артерии, иногда выслушивается и в межлопаточном пространстве. Нередко этот шум выслушивается во всех точках аускультации.
Пульс при аортальном стенозе малый, медленный и редкий, поскольку кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве. Систолическое артериальное давление обычно понижается, а диастолическое остается нормальным или повышается. Пульсовое давление уменьшено.
На ЭКГ наблюдается отклонение электрической оси сердца влево, признаки перегрузки левого желудочка, зубец Т двухфазный или отрицательный, часто определяется блокада левой ножки пучка Гиса. На фонокардиограмме уменьшение амплитуды первого тона у верхушки сердца и амплитуды II тона над аортой. Над аортой регистрируется систолический шум ромбовидной формы.
При рентгенологическом исследовании отмечают увеличение левого желудочка и аортальную конфигурацию сердца, расширение аорты в восходящем отделе (постстенотическое расширение). На эхокардиограмме регистрируется утолщение створок, резкое снижение степени раскрытия аортальных створок во время систолы. Отмечается выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, при декомпенсации наблюдается расширение полостей левого желудочка и левого предсердия.
Течение. Аортальный стеноз в течение длительного времени остается компенсированным пороком и прогноз при умеренном стенозе относительно благоприятный. При резком сужении аорты до 1,0-0,5 см2 (в норме 3 см2) из-за ослабления сократительной способности левого желудочка развивается недостаточность с выраженным застоем в малом круге кровообращения. Прогноз ухудшается при поражении коронарных сосудов, проявляющийся ишемической болезнью сердца.
Лечение. Проводится лечение основного заболевания. Важное место занимает лечение и профилактика сердечной недостаточности. При оперативном лечении используется аортальная комиссуротомия или имплантация искусственного клапана.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 937 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 |
|