АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Дискинезия (dyskinesia) желчных путей- расстройство координированной функции желчного пузыря, протоков и сфинктеров билиарной системы, проявляющиеся нарушением отведения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Распространенность. Дискинезии желчных путей составляют около 70% заболеваний желчевыделительной системы. Заболевание встречается значительно чаще у женщин, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. Различают первичную или функциональную и вторичную дискинезии.

Первичные дискинезии желчных путей. Дискинезии могут являться следствием и одним из местных клинических проявлений общего невроза (чаще в форме неврастений) при котором нарушается регулирующее влияние центральной нервной на высшие вегетативные центры, что ведет к формированию вегетативной дистонии (дисфункции), т.е. к нарушению взаимодействия между парасимпатическим и симпатико-адреналовым звеньями вегетативной нервной системы.

Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата могут быть одним из компонентов диэнцефального синдрома, протекающего в форме вегетативных кризов (раньше называли брюшной формой диэнцефального синдрома). У таких больных во время криза интенсивные боли в правом подреберье или эпигастральной области сопровождаются сильными головными болями, ощущением остановки сердца или сердцебиения, чувством страха, задержкой мочи с последующей обильной полиурией.

Непосредственное влияние на нервно-мышечный аппарат желчных путей и желчного пузыря могут оказывать инфекции (в т.ч. и вирусные) и интоксикации. В одних случаях это приводит к ослаблению тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, поэтому вагусные импульсы не оказывают должного влияния на тонус и сократительную функцию гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков. В других случаях под влиянием инфекции происходит раздражение интрамуральных парасимпатических нервных узлов, способствуя развитию гипертонуса желчного пузыря. В третьих, инфекция может оказывать раздражающее действие на симпатические ганглии, повышая тонус сфинктеров Одди и Люткенса.

Висцеро-висцеральные рефлекторные влияния на нервно-мышечный аппарат билиарного тракта часто наблюдаются при язвенной болезни, хронических гастритах, заболеваниях кишечника, патологических состояниях женской половой сферы, мочевыводящих путей и других заболеваниях органов пищеварения. При этих заболеваниях у большинства больных повышается тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, способствуя развитию гипертонуса мускулатуры желчного пузыря.

Важное значение в развитии дискинезий имеет нарушение эндокринно-гормональных регулирующих систем. Так, дефицит тиреоидина, кортикостероидов, половых гормонов способствует снижению тонуса и сократительной функции желчного пузыря. Гипогликемические состояния (гиперинсулинизм, Аддисонова болезнь и др.) повышают тонус парасимпатической иннервации, способствуя развитию гиперкинеза и гипертонуса желчного пузыря. Дефицит окситоцина (недостаточность паращитовидных желез), сопровождающейся гипокальциемией, повышением тонуса парасимпатической иннервации, способствует развитию гипертонуса и гиперкинеза мускулатуры желчного пузыря. Повышенная выработка эстрагенов у молодых женщин проявляется синдромом предменструального напряжения. За 3-5 дней до начала менструации появляются боли в правом подреберье, которые часто носят коликообразный характер (гипертонус сфинктера Люткенса, реже сфинктера Одди).

На состояние тонуса и моторики желчных путей оказывает влияние АПУД- система. Снижение выработки апудоцитами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (дуодениты, дуоденальная язва, еюниты) холецистокинина-панкреозимина приводит к расслаблению тонуса и сократительной функции желчного пузыря. Этому возможно способствует повышенная продукция антихолецистокинина. Подобные явления наблюдаются и при дефиците секретина. Из других более изученных интестинальных гормонов следует выделить соматостатин и вазоингибирующий пептид (ВИП), которые расслабляют мускулатуру желчного пузыря, а мотилин стимулирует его сократительную функцию.

Причиной нарушения желчевыделения могут быть поражения вегетативных ганглиев брюшной полости (ганглионевриты, соляриты и др.) различными инфекционными и токсическими воздействиями.

Немаловажное значение в развитии дискинезий билиарного тракта имеют алиментарные факторы: дефицит белков, витаминов, недостаточное потребление продуктов, содержащих клетчатку- овощей и фруктов, еда всухомятку, нерегулярный прием пищи. Имеет также значение малоподвижный образ жизни. Пищевые и лекарственные аллергические реакции нарушают иннервацию билиарной системы, способствуют развитию дуоденальной дискинезии, что по-видимому обуславливает повышение тонуса и моторики желчного пузыря.

Дискинезии желчного пузыря возможны при аномалиях его развития (сифонообразное расширение пузырного протока, мембранообразные перегородки в полости пузыря, дивертикулы, изгибы дна пузыря и др.) и конституциональной мышечной слабости (первичная холецистатония). В основе последнего явления лежит недостаточное развитие мышечных элементов желчного пузыря врожденного или приобретенного характера (гипотиреоз, гипоандрогенизм, гипокортицизм, гипертонус симпатической, гипотонус парасимпатической иннервации).

Вопросы, касающиеся влияния медикаментов на развитие дискинезии билиарной системы, специально в литературе почти не освещаются. Между тем клинические наши наблюдения свидетельствуют, что длительное применение периферических М-холинолитиков, ганглиоблокаторов, b-адреноблокаторов и других может привести к дисфункции вегетативной нервной системы и дискинетическим расстройствам со стороны билиарного тракта. Продолжительное применение миоспазмолитиков также способствует снижению тонуса желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Вторичные дискинезии желчных путей. Вторичные дискинезии возникают и сопутствуют органическим (чаще воспалительным) поражениям билиарного тракта (холециститы, папиллиты, холангиты и др.).

Клиника и диагностика. Диагностика дискинезий билиарного тракта основывается на данных общеклинического обследования, результатах дуоденального зондирования, рентгенологических и лабораторных исследований.

Клинические проявления во многом зависят от формы дискинезий. Предложенные классификации дискинезий не всегда приемлемы для врачей общего профиля. Поэтому в повседневной практике обычно различают гиперкинез и гипотонию или гипокинез и гипотонию желчного пузыря, гипертонус сфинктеров Люткенса и Одди, гипотонус сфинктера Одди. При гиперкинезе желчного пузыря или гипертонусе одного или обоих сфинктеров боли в правом подреберье или реже в эпигастральной области интенсивные, часто коликообразные, в ряде случаев сопровождаются тошнотой и рвотой, после которой облегчения не наступает. Болевой синдром нередко провоцируется обильным приемом пищи, особенно жирной, наваристых супов, бульонов, пищевых приправ, алкоголя, а также под воздействием эмоциональных стрессов и физических нагрузок.

При пальпаторном исследовании у многих больных можно выявить ригидность мышц в правом подреберье; после пальпации боли могут усиливаться. Большинство таких больных плохо переносят дуоденальное зондирование, после него интенсивность болевых ощущений может нарастать. У больных гипокинезом или гипотонией желчного пузыря боли, как правило, не интенсивные, носят тупой или ноющий характер, но продолжительные, могут быть постоянными на протяжении нескольких дней и недель. После пальпации или дуоденального зондирования наступает облегчение. Эта форма дискинезии наблюдается среди лиц астенического телосложения с астено-вегетативными проявлениями.

Большим подспорьем в диагностике дискинезий билиарной системы является дуоденальное, в частности многофракционное зондирование. При гипертонусе сфинктера Одди вторая фаза удлиняется (в норме фаза закрытия сфинктера 3-6 мин.).

Время опорожнения желчного пузыря в случаях гиперкинеза и гипертонуса сокращено (у здоровых 20-30 мин.), объем пузырной фракции (IV фаза) менее 40 мл (у здоровых 40-60 мл). У больных гипокинезом и гипотонией желчного пузыря время его опорожнения растянуто, объем пузырной желчи увеличен. В ответ на введение второго холекинетика количество пузырной фракции нередко превышает 100 мл. Ценные сведения о состоянии тонуса и сократительной способности желчного пузыря можно получить с помощью контрастной холецистографии. На практике часто проводят повторные снимки через 30, 60, 120 минут. Изучают форму, величину тени пузыря и его опорожнение. Можно сочетать рентгеноконтрастное исследование с хроматическим дуоденальным зондированием.

При ультразвуковом методе исследования при дискинезии желчевыводящих путей обращается внимание на объем желчного пузыря, а также на его сокращение до пробного завтрака и через 45-60 минут после приема яичного желтка. В норме желчный пузырь сокращается до 1/3-1/2 в отношении исходного уровня. При гиперкинезе желчного пузыря сокращение его происходит более 1/2 в отношении исходного уровня, при гипокинезе- менее 1/3.

Лечение гиперкинетических форм желчного пузыря и гипертонуса сфинктерного аппарата. Режим щадящий, желательно лечение в стационарных условиях. Из диеты необходимо исключить пряности, соленья, копчености, продукты, содержащие экстрактивные вещества (мясные бульоны, рыбная уха), тугоплавкие животные жиры, яичные желтки, блюда из жареных продуктов, кисели, компоты, варенье из кислых сортов ягод и фруктов, газированные напитки, квас, продукты, содержащие танин (черемуха, черника, крепкий чай, кофе). Рекомендуется: протертые блюда из нежирных сортов мяса, отварное мясо и рыба, свежеприготовленный творог, молоко, каши, картофельное пюре, омлет из яичных белков, продукты, содержащие соли магния- гречневая крупа, пшеничные отруби, овощи и фрукты. Соли магния способствуют уменьшению тонуса гладкой мускулатуры и нервной возбудимости.

Для снятия болевого синдрома назначают препараты, обладающие холеспазмолитической активностью. К ним относятся периферические М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин, хлорозил и др.), селективный М-холинолитик гастроцепин, миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, феникаберан и др.), препараты из группы метилксантинов (эуфиллин). В ряде случаев болевой синдром купируется приемом нитроглицерина сублингвально. При продолжающихся упорных болях можно назначить ненаркотические анальгетики (анальгин с папаверином или но-шпой и димедролом, супрастином, баралгином). В фазе затухающего обострения или ремиссии рекомендуются согревающие компрессы на правую подреберную область, УВЧ, индуктотермия, диадинамические токи в модуляции очень длинными периодами, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез с сульфатом магния.

Лечение гипокинетических форм дискинезий желчного пузыря. Режим активный, многие больные не всегда нуждаются в стационарном лечении. Питание 4-5 разовое. Диета без тех строгих ограничений, рекомендуемых при гиперкинетических формах дискинезий. Допускается потребление блюд из грубых сортов мяса, продуктов с большим содержанием клетчатки (сырые овощи и фрукты), в разумных пределах можно потреблять продукты, содержащие органические кислоты, сахаристые вещества, яичные желтки. Хороший эффект наблюдается при приеме оливкового, подсолнечного масла по 1-2 столовых ложки 2-3 раза в день за 30 минут до еды.

Медикаментозное лечение включает применение препаратов, обладающих холекинетическим действием: сульфат магния, полиспирты ксилит, сорбит. С положительным эффектом применяются дуоденальные зондирования, тюбажи без зонда (слепое зондирование), диадинамические токи в модуляции короткими периодами или в ритме "синкопэ".

Лечение вторичных дискинезий. При вторичных дискинезиях, сопутствующих хроническому бескаменому холециститу, в комплексе лечебных мероприятий наряду с вышеуказанными средствами (по соответствующим показаниям) включают антибактериальные препараты, антибиотики широкого спектра действия- ампициллин, рифампицин, тетрациклины и др.; нитрофурановые- фурадонин, фуразолидон, производные оксихинолина- нитроксолин или 5-НОК; препараты налидиксовой кислоты- невиграмон, неграм.

Немаловажное значение имеет применение лекарственных средств, обладающих холеретическими свойствами (препараты с содержанием желчи- аллохол, холензим, лиобил; синтетические препараты- оксафенамид, циквалол, никодин и др.; препараты растительного происхождения бессмертник, кукурузные рыльца, плоды шиповника, корень одуванчика, листья белой березы, календула, хвощ полевой, сушеница, укроп, цветы ромашки и др.).

Все перечисленные желчегонные средства назначаются с осторожностью или вообще исключают при сопутствующей патологии печени с клиническими признаками функциональных нарушений.

Препараты, содержащие желчь и желчные кислоты не рекомендуются больным с дуодено-гастральным рефлюксом. Отвар бессмертника или препараты из него при продолжительном приеме способствуют застою крови в печени и назначаются с осторожностью или вообще их исключают при сопутствующей патологии печени с клиническими признаками функциональных нарушений.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1136 | Нарушение авторских прав