АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Согласно классификации П

Согласно классификации П. Д. Стражеско и В. X. Василенко хроническая недостаточность кровообращения делится на три стадии.

I с т а д и я — начальная (скрытая, латентная).Она характе­ризуется тем, что в состоянии покоя гемодинамика и функции отдельных органов колеблется в пределах нормы. Однако имеют­ся уже признаки пониженной приспособляемости сердечно-сосу­дистого аппарата к нагрузке.

Больные отмечают при выполнении обычной физической наг­рузки (ходьба, подъем по лестнице) одышку, сердцебиение, быструю утомляемость. При осмотре больных можно отметить акроцианоз. Со стороны сердца выявляются изменения, связанные с поражением клапанного аппарата или миокарда.

В диагностике скрытой недостаточности кровообращения ис­пользуются дозированная нагрузка на велоэргометре, тредмиле или проба Мастера.

II с т а д и я — это выраженная недостаточность кровообра­щения, при которой нарушение функции органов и гемодинамики проявляется и в состоянии покоя. Эта стадия делится на два периода — А и Б, отличающихся друг от друга степенью выра­женности нарушений.

II А с т а д и я — характеризуется застойными явлениями в одном из кругов кровообращения.

При поражении левого отдела сердца наблюдается недоста­точность кровообращения по малому кругу. Застойные явления в легких ведут к нарушению легочного газообмена — гипоксемии, кислородному голоданию. Кислородное голодание приводит к появлению таких клинических симптомов как цианозу и одышке. Бывает кашель, мокрота может быть с примесью крови. При аускультации дыхание жесткое, часто прослушиваются влажные мелкопузырчатые неконсонирующие хрипы. Данные исследования сердца отражают характер поражения сердца. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

При поражении правых отделов сердца наблюдается застойная недостаточность кровообращения по большому кругу. Больные предъявляют жалобы на тяжесть в правом подреберье, уменьше­ние выделения мочи, жажду, одышку при физической нагрузке. При осмотре наблюдается акроцианоз, на ногах отеки. При аускультации легких дыхание везикулярное. При исследовании серд­ца имеются данные поражения правой его половины. Увеличено венозное давление. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, умеренно болезненная. Иногда определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В эту стадию застойные явления можно ликвидировать и пре­дупредить систематической поддерживающей терапией.

II Б с т а д и я — застойные явления локализуются как в малом, так и в большом кругах кровообращения. У большинства больных отмечаются одышка при любом физическом напряжении, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, сниженный диурез, плохой сон, слабость. При осмотре наблюдается положение ортопноэ, акроцианоз или диффузный цианоз. Вначале появляются отеки на ногах, затем развивается анасарка и полостные отеки.

При исследовании дыхательной системы нередко бывают приз­наки застойного бронхита и отека легких. Выслушиваются сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы относительной ту­пости сердца расширены во все стороны (cor bovinum— «бычье сердце»). Данные полученные при аускультации соответствуют характеру поражения сердца. Пульс частый, нередко аритмичный. Венозное давление повышается. У большинства больных увеличи­вается печень, она плотная, с ровной поверхностью, незначительно болезненная. У большинства больных определяется свободная жидкость и брюшной полости и плевральной полости.

В эту стадию, несмотря на систематическое лечение, признаки застоя сохраняются.

III с т а д и я (конечная, дистрофическая) — характеризуется глубокими функциональными и структурными изменениями не только в сердце и сосудах, но и в различных других органах и тканях.

Эта стадия сопровождается выраженным застоем в малом и большом кругах кровообращения. Больные предъявляют жалобы на одышку при незначительном физическом напряжении, общую слабость, похудание, жажду, отеки. При осмотре больные пони­женного питания, адинамичны, кожа у них сухая, на ногах име­ются отеки и трофические язвы. Акроцианоз.

В результате длительных застойных явлений в легких разви­вается бурая индурация, в мокроте клетки сердечных пороков. Очень часто длительные застойные явления в легких осложняют­ся гипостатической бронхопневмонией. У большинства больных выявляется пневмосклероз, гидроторакс. При исследовании сердца выявляется дилатация обоих желудочков. У большинства больных диагностируется мерцательная аритмия, чаще тахисистолическая форма с дефицитом пульса. В печени развивается застойно-пор­тальный цирроз с признаками асцита. Застойная почка сопровож­дается олигурией, никтурией, повышением относительной плот­ности мочи, умеренной протеинурией.

В результате обменных нарушений страдает питание больных, они теряют массу тела, а с прогрессированием недостаточности кровообращения развивается тяжелое истощение больных (сер­дечная кахексия). При этом нарушаются функции центральной нервной системы. У больных появляются быстрая утомляемость, понижение физической и умственной работоспособности, повышен­ная раздражительность, расстройсвто сна, иногда наблюдается депрессивное состояние.

В эту стадию при настойчивой терапии современными средст­вами удается добиться улучшения состояния больных.

Лечение. Недостаточность кровообращения — это синдром, то есть следствие поражения сердечно-сосудистой системы. В этой связи лечение нарушений кровообращения в первую очередь долж­но быть направлено на устранение причины, вызвавшей сердечную недостаточность. Тем не менее существуют ряд общих принципов лечения сердечной недостаточности.

Режим — больным необходим физический и психический покой. В I стадии больному необходимо предоставить полный отдых с соблюдением постельного режима в течение нескольких дней. Больные с выраженной недостаточностью кровообращения (II, III стадии) нуждаются в обязательном постельном режиме. По мере улучшения их состояния разрешаются дозированные движения, назначают лечебную физкультуру.

Диета должна быть богата витаминами и углеводами. Ограничивают прием жидкости (до 500-600 мл/сут.) и хлорида натрия (до 1-2 г). Калорийность пищи должна составлять около 2000 ккал в сутки. При показаниях рекомендуются разгрузочные дни (диеты Карелля): в течение 2-3 дней назначаются молочные дни (молока по 800 мл в день), фруктовые дни (1,5-2 кг яблок в день), арбузные дни (1,5-2 кг арбузов) или простоквашу 1,5 литра. Можно использовать солевые слабительные или клизмы для очищения кишечника.

Среди средств, улучшающих сократимость миокарда, самыми ценными остаются сердечные гликозиды. Их называют «самыми патогенетическими из всех патогенетических» (О. Г. Довгялло, 1974). Они особенно показаны при перегрузке и недостаточности сердца, связанной с ревматическими пороками, ишемической бо­лезни сердца. Гликозиды менее эффективны при кардиомиопатиях, токсических и инфекционных поражениях мышцы сердца, ане­мии, тиреотоксикозе, легочном сердце, констриктивном перикарди­те. Показания к назначению гликозидов, максимальная доза, продолжительность их введения определяется в первую очередь клинически.

При состояниях, требующих неотложной помощи, применяют строфантин внутривенно. Начальная доза строфантина 0,5 мл 0,05% раствора, в сутки можно вводить до 1 мл. Безопаснее внутривенное капельное введение препарата. Действие его начи­нается через 10-20 минут и достигает наибольшего эффекта через 1 час. Продолжительность его действия 2-3 дня.

Коргликон также применяют внутривенно; он оказывает бы­строе, но более короткое действие (4-6 часов). Коргликон назна­чается по 0,5 мл 0,06°/о раствора в 5-10 мл 40% раствора глюкозы 1-2 раза в день.

Дигоксин назначается внутрь в дозе 1-2 мг в сутки в течение 2 суток (период насыщения). Критерием наступления дигитализации у больных с тахисистолической формой мерцательной арит­мии является перевод ее в нормосистолическую и брадисистолическую форму. При установлении дозы препарата больные долж­ны осматриваться в условиях поликлиники через каждые 2-3 дня. При этом критериями дигитализации являются число сердечных сокращений, улучшение гемодинамических показателей, уменьше­ние симптомов недостаточности кровообращения и увеличение диуреза. Поддерживающая доза дигоксина составляет 0,25-0,5 мг в сутки.

Большое значение в лечении недостаточности кровообращения имеют мочегонные средства. Наибольшее распространение в на­стоящее время получили салуретики (фуросемид-лазикс, гипотиазид, урегит), уменьшающие реабсорбцию натрия и воды в проксимальных отделах канальцев. Применяют также блокаторы альдостерона (альдактон, верошпирон), подавляющие реабсорб­цию в дистальных отделах канальцев. Мочегонные препараты периодически могут быть применены у больных I-II А стадией недостаточности кровообращения. При II Б-III стадии диуретики практически назначаются уже постоянно. У тяжелобольных, резистентных к лечению, с явлениями выраженной олигурии при­меняются лазикс (150-200 мг) внутривенно или 500-1000 мг внутрь в сочетании с верошпироном.

При большом венозном застое эффективны кровопускания (200-400 мл). Иногда ставят пиявки на область печени. При скоп­лении жидкости в плевральной и брюшной полостях показано ее удаление путем пункции. При очень больших отеках ног и в слу­чаях недостаточного действия мочегонных средств жидкость вы­пускают через иглы, введенные под кожу в асептических условиях. Таким путем в течение суток может быть удалено значительное количество жидкости. Важное значение имеет регулярное очище­ние кишечника с помощью солевых слабительных или клизм.

Для уменьшения периферического сосудистого тонуса и веноз­ного притока к сердцу назначают периферические вазодилататоры. Наиболее эффективными являются внутривенное введение 0,5-1,5 мкг/мин. нитропруссида натрия или 5-10 мкг/мин. нитрогли­церина под контролем артериального давления и субъективного состояния больного. Затем назначают внутрь празозин (0,5-1 мг 3-4 раза в сутки) или корватон (2-4 мг 3-4 раза в сутки) или нитросорбид (2,5-5 мг 3-4 раза в сутки).

При отсутствии противопоказаний больным назначают бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол).

Для лечения хронической сердечной недостаточности рекомендуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналоприл, каптоприл, лосартан). Выраженный терапевтический эффект отмечен при использовании малых доз альдактона (12,5-50 мг/сут.) в сочетании ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

С целью улучшения обмена веществ, в том числе метаболизма в миокарде, в составе комплексной терапии применяются антидистрофические препараты. К ним относятся витамины группы В, аскорбиновая кислота, препараты калия (поляризующая смесь, оротат калия, панангин), стеранаболы (ретаболил), адениловые мононуклеотиды (рибоксин, фосфаден), АТФ, кокарбоксилаза н др. Больным с недостаточностью кровообращения показана кис­лородная терапия.

Неотъемлемой частью комплексной терапии недостаточности кровообращения является лечебная физкультура. Дозированная физическая нагрузка повышает сократительную функцию сердца, уменьшает признаки дыхательной недостаточности, активизирует окислительно-восстановительные процессы в организме.

В реабилитации больных с недостаточностью кровообращения широко используются местные кардиологические санатории.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав