Случай 1. 57-летний пациент выкуривает 40-50 сигарет ежедневно в течение 30 лет, периодически кашляет, выделяя до чайной ложки мокроты по утрам
57-летний пациент выкуривает 40-50 сигарет ежедневно в течение 30 лет, периодически кашляет, выделяя до чайной ложки мокроты по утрам. За неделю до госпитализации появились ощущения расстройства пищеварения. В день госпитализации испытывал загрудинные давящие боли с иррадиацией в левую руку. Боли продолжались 30 мин и сопровождались одышкой.
В приемном отделении больной находился в состоянии респираторного дистресса средней тяжести и жаловался на стесненность в груди. Артериальное давление — 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 110 уд/мин, частота дыхания — 30 в 1 мин. Выявлены рассеянные двусторонние, сухие и влажные хрипы в основаниях легких. Верхушечный сердечный толчок прослушивался в 6-м меж-реберье по среднеключичной линии. Первый и второй сердечный тоны нормальны; слышны третий и четвертый тоны. Цианоз, симптом "барабанных палочек" и отек отсутствовали.
Злоупотребляющий курением пациент может страдать хроническим бронхитом. Жалобы при поступлении позволяют предположить острый инфаркт миокарда. Диагноз может быть подтвержден оценкой электрокардиографических изменений и уровней ферментных маркеров некроза миокарда в сыворотке крови (креати-1i пнфосфокиназа и лактатдегидрогеназа).
Больной испытывает одышку по нескольким причинам, в том числе из-за накопления жидкости в легочном интерстиции и альвеолах (отек легких) (гл. 14). Кардиомегалия (верхушечный толчок в шестом межреберье) и третий сердечный тон - признаки нарушения функции левого желудочка. Влажные хрипы - аускуль-тативное проявление наличия жидкости в легких. Нерибронхиальный отек и повышенная реактивность ВП приводят к их сужению и шумному свистящему дыханию ("сердечная астма"). Эти отклонения механики легких стимулируют афферентные "•оликна блуждающего нерва, что вместе с гигюкссмической стимуляцией каротид-: к ч ч) тела может способствовать ощущению диспноэ.
Лейкоциты — 15 600/мм3. Гемоглобин 143 г/л. Г азы артериальной крови (при
ЧЛ ЖГГ^»*и«1^»г» ir«-.,~г»---------------V----ГТ Т г~1 т^
Рис. 15-1. С'.мучай 1: рентгенограмма больного с застойной сердечной недостаточностью
Рентгенограмма грудной клетки и электрокардиограмма пациента представлены на рис. 15-1 и 15-2 соответственно.
Причин развития у больного гипоксемии несколько. Увеличенный альвеоляр-но-артериальный градиент кислорода мог сформироваться в результате длительного курения до острого инфаркта миокарда. Дисфункция левого желудочка могла привести к повышению давления в легочных венозных капиллярах, способствуя юн ерстициальному отеку и заполнению альвеол жидкостью (гл. 14). Следовательно, несоответствие вентиляции и перфузии усиливалось бы, а площадь физиологического шунтирования увеличивалась (гл. 13).
После помещения в отделение интенсивной терапии у пациента с помощью легочноартериального флотационного катетера (гл. 12) измерено давление в правых отделах сердца:
Правое предсердие (ПП) ^ = 7 мм рт. ст.
Правый желудочек (ПЖ) = 40/7 мм рт. ст.
Легочная артерия (ЛА) = 40/22 мм рт. ст. Окклюзионное давление в легочной артерии (ОДЛА)
или давление заклинивания = 24 мм рт. ст.
Пациенту провели оксигенотерапию (FlO2 = 0.3 через маску), внутривенно - нитроглицерин и диуретики. При повторном измерении газов артериальной крови: рН — 7.44, РаО2 70 мм рт. ст., РаСО2 — 36 мм рт. ст. В следующие 24 ч состояние больного медленно улучшалось.
Измерение гемодинамических показателей выявило значительное повышение ОДЛА, которое у этого пациента соответствует конечнодиастолическому давлению в левых предсердии и желудочке. Подъем гидростатического давления вызвал усиление фильтрации жидкости в интерстиций и альвеолы. Давление в правом предсердии значительно не поднималось, что согласовывалось с отсутствием признаков недостаточности правого сердца. Заполнение альвеол жидкостью обычно не происходит до тех пор, пока ОДЛА не превысит 25-30 мм рт. ст. Измеренная величина, 24 мм рт. ст., вероятно, свидетельствовала об эффективности лечения в промежутке между поступлением пациента в приемное отделение и катетеризацией легочной артерии.
11ервоначальный альвеолярно-артериальный градиент кислорода составил 51 мм |гг. п. (|7(Ю 17] 0.21 1.2 |Л2| - 60 --= 51). Если этот градиент и Расчх, оставались
Рис. 15-2. Случай 1::)жмстрокар-диограмма больного с острым инфарктом миокарда
нию Рас)2 до 120 мм рт. ст. [760 - 47] 0.3 - 1.2 [36] - 51 = 120 мм рт. ст. Фактический градиент составил 101 мм рт. ст. ([760 - 47] 0.3 - 1.2 [36] - 70 = 101 мм рт. ст.). Следовательно, вентиляционно-перфузионные отношения ухудшились к моменту повторного определения газов артериальной крови.
Функциональное исследование легких могло обнаружить рестриктивный паттерн дыхания вследствие накопления в легких жидкости. Учитывая многолетнее курение и наличие свистящего дыхания, можно было бы также ожидать снижение объемных скоростей воздушного потока на выдохе. Отклонения в состоянии диффузионной способности при кардиогенном отеке легких весьма непостоянны. Жидкость в ВП и интерстиций может создать диффузионный барьер, снижая dlco. Однако повышение давления в растяжимом легочном сосудистом ложе может увеличивать объем крови в легких, тем самым повышая DLCO (гл. 9).
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 527 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 |
|